Поэтапное управление сахарным диабетом 2 типа (Глава 26 из книги А.С. Аметова "Сахарный диабет 2-го типа")

В настоящее время во всем мире накоплены доказательства того, что эффективный контроль диабета может до минимума свести или предотвратить многие из связанных с ним осложнений.

Важнейшими компонентами оказания помощи больным сахарным диабетом (СД) являются разработка и внедрение системы обучения больных самоконтролю и управлению этим заболеванием. Причем при любом типе диабета пациент вовлекается в программу лечения на регулярной, ежедневной основе, а долгосрочное управление диабетом включает в себя внимательное отношение к питанию, расходу энергии и медикаментозному лечению. Говоря об эффективном управлении СД, в настоящее время можно привести убедительные прямые доказательства, свидетельствующие о том, что улучшение гликемического контроля при СД может значительно уменьшить риск развития осложнений.

Результаты 10-летнего исследования DCCT (Контроль за диабетом и его осложнениями) показали значительно более быстрое снижение уровня HbAlc у больных СД 1 типа, когда они получали интенсивную инсулинотерапию, по сравнению с традиционной инсулинотерапией. Снижение уровня HbAlc поддерживалось в течение всего периода исследования и четко коррелировало со снижением, в среднем на 50%, риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии. Результаты, полученные в рамках исследования DCCT, стали хорошим стимулом применения аналогичного подхода по отношению к больным CД 2 типа.

В исследовании UKPDS, проведенном на пациентах с впервые выявленным СД 2 типа, помимо значительного снижения микрососудистых осложнений у больных, получавших интенсивную терапию, было показано, что со временем отмечается ухудшение метаболического и гликемического контроля, тем самым подтверждается природа прогрессирования СД 2 типа. Необходимо обратить внимание, что в исследовании UKPDS интенсивная инсулинотерапия применялась в основном для снижения уровня глюкозы до 6 ммоль/л, после ночного голодания (натощак).

В противоположность этому в исследовании Kumamoto были поставлены более широкие цели, которые включали и снижение уровня глюкозы натощак (<7,8 ммоль/л), и снижение двухчасового постпрандиального уровня глюкозы (<11,0 ммоль/л), а также оценивались значения амплитуды гликемической экскурсии и индекса колебаний глюкозы. В связи с чем было сделано заключение, что гликированный гемоглобин отражает не только уровень глюкозы натощак, но и является интегральным суммарным показателем степени изменений суточного профиля уровней глюкозы в циркуляции крови.

Известно, что подъемы и спады уровня глюкозы в крови происходят у каждого больного с того момента, как у него начинается развитие диабета. Однако в течение длительного времени интерес врачей был в основном сосредоточен на показателях гликемии натощак и определении гликозилированного гемоглобина. Только сейчас мы начинаем понимать, что HbAlc эффективно показывает лишь средние значения колебаний глюкозы и поэтому не обеспечивает полной картины, происходящей в течение суток в организме больного СД. Возможно, уже наступило время, когда следует пересмотреть некоторые эффекты, связанные с наиболее острыми колебаниями глюкозы в крови, а также определить роль острой и хронической гипергликемии в развитии осложнений СД.

В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость разработки принципиально новых подходов к оказанию помощи больным СД. Не вызывает сомнения факт, что изучение международного опыта с целью разработки собственных национальных программ оказания помощи больным сахарным диабетом является как никогда актуальной задачей.

Данная глава является разделом руководства, разработанного коллективом ученых с мировым именем - профессор Роджер Маззе, профессор Элли Строк, профессор Грегг Симонсон и профессор Ричард Бергеншталь, работающих в Международном центре диабета в г. Миннеаполисе (штат Миннесота, США), и внедренного в практику здравоохранения США, Индии, Китая, Бразилии, Мексики, Японии, Германии, Франции, Кореи, Пакистана, Польши и других стран.

Следует подчеркнуть, что руководство "Поэтапное управление сахарным диабетом" существенно переработано группой отечественных ученых и специалистов с учетом национальных стандартов и рекомендаций, изданных в нашей стране (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2007, 2009).

В то же время был полностью сохранен главный принцип этого проекта - интенсификация диагностическихи терапевтических подходов с учетом современных знаний о патофизиологии данного заболевания и современных возможностей управления сахарным диабетом.

Важно отметить, что кроме сотрудников нашей кафедры в работе над отечественным вариантом алгоритмов управления приняли участие ведущие специалистыэндокринологи нашей страны, имеющие огромный опыт практической работы с пациентами, страдающими СД.

Мы далеки от мысли, что это окончательный вариант, но считали, что он может послужить основой для серьезной дискуссии на эту тему с привлечением специалистов в области диабета из многих регионов нашей страны, для того чтобы стандарты и алгоритмы имели характер национального руководства к действию.

Считаю важным поблагодарить компанию - спонсора данного проекта сотрудничества российских и американских ученых - Лайфскэн ("Джонсон и Джонсон").

26.1. Общая информация

Большинство пациентов с СД 2 типа первый контакт имеют с врачом первичного звена (эндокринологом или терапевтом). В большинстве случаев у врачей отсутствует систематический единый подход к скринингу, диагностике и лечению СД 2 типа и осложнений.

Разнообразие мнений и подходов приводит к отсутствию доказательных данных, демонстрирующих, что контроль метаболических параметров и интенсивная стратегия терапии помогают предотвратить или замедлить кратко- и долгосрочные осложнения СД 2 типа.

Одновременно с расширением взгляда на диабет через призму метаболических нарушений проблема непостоянства в терапевтических подходах стала еще более актуальной. Поэтому врачи первичного звена нуждаются в четких клинических рекомендациях и алгоритмах, которые можно будет легко внедрить в клиническую практику, проверить и оценить клиническую, а также экономическую эффективность их применения.

Существуют различные рекомендации и алгоритмы, но зачастую они работают недостаточно эффективно, так как не хватает инструментов для их внедрения, особенно среди врачей первичного звена, которые наблюдают за пациентами и могли бы использовать и оценивать действенность существующих клинических рекомендаций. Идея разработки программы поэтапного управления диабетом родилась именно из потребности в обеспечении врачей систематическим подходом к терапии СД, включающей использование методологии, легко внедряемой среди врачей первичного звена. Инструментом внедрения алгоритма явилась система обратной связи врача с пациентом и мониторинга решений врача, а именно сбор информации от пациента по результатам самоконтроля и анализа дневников питания (в зависимости от конкретного пациента и терапевтических режимов - возраста, обученности, дисциплинированности и мотивированности - назначались визиты, телефонные звонки или переписка через Интернет), а также сбор информации о мониторинге осложнений и контроле суррогатных показателей углеводного обмена, липидного обмена и артериального давления, проводимых врачом.

Результаты HbA1c, липидного спектра, АД оценивались на предмет эффективности относительно достижения целевых уровней. Ключевые рекомендации по управлению СД 2 типа представлены в виде отдельных алгоритмов, схематично представленных и включающих стандартное содержание:

  • опции терапии;
  • критерии инициации терапии;
  • критерии изменения терапии;
  • ключевые точки отчета для принятия клинического решения;
  • метаболические цели, включая обоснованные временные рамки их достижения;
  • рекомендуемое наблюдение.

В изложенном ниже алгоритме (рис. 26.1) при выборе той или иной терапии исходно врач ориентируется и на показатели гликемии (натощак или выборочно), и на гликированный гемоглобин и определяет стратегию лечения, учитывая сахароснижающие возможности тех или иных средств и исходный контроль гликемии. Так, например, этап монотерапии пероральным сахароснижающим средством предлагается пациенту при уровне HbA1c 7-8,9%, так как сахароснижающий потенциал приблизительно схож у всех пероральных сахароснижающих средств и равен в среднем 1-2%.



В то же время, назначая комбинацию ПСП, можно достигнуть снижения HbA1c на 2-4%, поэтому этап комбинированной терапии ПСП оправдан для пациентов с исходными значениями HbА1c 9-11%. Назначение инсулина в том или ином режиме рекомендовано пациенту, если исходный HbА1c превышает 11%, так как только корректная инсулинотерапия имеет неограниченный сахароснижающий потенциал и позволит достичь целевых значений контроля гликемии при столь высоких исходных показателях.

Необходимо отметить, что данный алгоритм является двусторонним и переход от стадии к стадии может происходить в любую сторону. Отправной точкой интенсификации терапии согласно алгоритму служит недостижение целевых показателей гликированного гемоглобина ниже 7%, препрандиальной гликемии 3,9-6,7 ммоль/л и постпрандиальной гликемии менее 8,9 ммоль/л в течение 3 мес.

А снижение показателей гликемии на 0,8-1,7 ммоль/л и/или HbA1c на 0,5-1% в течение месяца следует считать значимым улучшением.

В отличие от алгоритмов, где на первом этапе наряду с мероприятиями по модификации образа жизни всем показано назначение метформина (например, в Консенсусе ADA/EASD), в алгоритме поэтапного управления инициирующими мероприятиями являются диетотерапия и физическая активность, т.е. мероприятия, направленные на изменение образа жизни.

Следует отметить, что данные рекомендации описаны для пациентов с диагностированным СД 2 типа и HbA1c <7%, и в качестве обоснования можно представить данные множества исследований, показывающих, что максимальное снижение глюкозы в крови при помощи диетотерапии составляет 5,6 ммоль/л, в среднем - 2,8 ммоль/л, или 1-1,5% HbA1c. Иными словами, данные рекомендации могут быть приемлемы для пациентов с недавно развившимся СД 2 типа, у которых основным патогенетическим дефектом, вероятнее, является умеренная инсулинорезистентность. Cхожие рекомендации имеются в Канадских алгоритмах по управлению СД 2008 г. [9], где в течение 2-3 мес до инициации медикаментозной терапии возможно назначение только диеты в сочетании с физической активностью, при этом следует отметить, что возможным предельным уровнем HbA1c для такого назначения является HbA1c <9%, при более высоких цифрах согласно Канадскому алгоритму показана комбинация двух ПСП.

В Российских рекомендациях 2009 г. на первом этапе терапии СД 2 типа рекомендованы мероприятия по изменению образа жизни наряду с одновременным назначением метформина. Данная рекомендация также обоснована данными многочисленных исследований, демонстрирующих неэффективность диетотерапии в отсутствие медикаментозного лечения для большинства пациентов. Первичной целью диетотерапии согласно SDM является достижение гликемических целей, и хотя потеря 2,5-5 кг при умеренном повышении гликемии может быть достаточной для восстановления показателей, близких к нормогликемии, - снижение массы тела является вторичной целью. Среди пациентов, у которых преобладает инсулинодефицит уменьшение веса может не привести к улучшению показателей гликемии. На втором этапе терапии или если показатели гликемического контроля составляют: 7% HbA1c <8,9%, гликемия натощак 8,3-11,1 ммоль/л, постпрандиальная гликемия 11,1-16,7 ммоль/л, - необходимо инициировать медикаментозную терапию, и как и в обновлении рекомендаций ADA/EASD от 2012 г по коррекции гипергликемии при СД 2 типа, SDM, в качестве первой линии рассматривает метформин. Данная рекомендация к использованию метформина в качестве инициирующего препарата определяется сахароснижающим потенциалом, относительно низкой стоимостью, относительно мягким профилем побочных эффектов, и продемонстрированными преимуществами среди пациентов с избытком массы тела [8].

На третьем этапе терапии или если показатели гликемического контроля составляют: 9% HbA1c <11%, гликемия натощак 11,2-16,7 ммоль/л, постпрандиальная гликемия 16,8-19,4 ммоль/л, - алгоритм предлагает дифференцированный подход добавления второго препарата к метформину. Выбор препарата на этапе комбинации двух сахароснижающих средств определяется преобладанием инсулинорезистентности, относительного инсулинодефицита либо наличием инкретинового дефекта. Другими словами, больным с избыточной массой тела или ожирением, избыточной продукцией глюкозы печенью рекомендованы сенситайзеры (метформин или тиазолидиндион), пациентам с нормальной массой тела могут быть назначены ингибиторы ДПП-4, препараты сульфонилмочевины, глиниды или ингибиторы альфа-глюкозидаз, а пациентам с избыточной массой тела можно рекомендовать агонисты ГПП-1. Предпочтение тому или иному препарату отдается исходя из показаний (механизма действия), плейотропных эффектов, побочных реакций, стоимости с учетом противопоказаний, в первую очередь перед назначением того или иного средства необходимо проверить функцию печени и почек.

При недостижении целей гликемического контроля на фоне терапии двумя сахароснижающими средствами в клинически эффективных дозах через 3 мес SDM рекомендует добавить третий препарат из перечисленных групп (производные сульфонилмочевины, ингибиторы ДПП-4, аналоги ГПП-1, тиазолидиндион) либо базальный инсулин. Все препараты рекомендовано титровать до клинически эффективных доз.

На четвертом этапе терапии либо если показатели гликемического контроля пациента на визите составляют: HbA1c >11%, гликемия натощак >16,7 ммоль/л, постпрандиальная гликемия >19,4 ммоль/л, - целесообразно инициировать интенсифицированную инсулинотерапию. При инициации интенсифицированной инсулинотерапии предыдущую терапию некоторыми пероральными средствами целесообразно оставить (исключение - сочетание прандиального инсулина и секретагогов), при назначении смешанного инсулина возможна комбинация с сенситайзерами.

При выборе того или иного сахароснижающего агента рекомендуется также учитывать следующие факторы.

1. Оценить противопоказания, предосторожности при приеме того или иного сахароснижающего средства, а также учесть ограничения регуляторных органов, собственные в каждой стране, где внедряется данная программа поэтапного управления. Например, - Метформин является единственным препаратом, который одобрен FDA (Федеральное агентство по контролю за лекарственными препаратами и пищевыми продуктами, США) к применению у лиц моложе 18 лет для терапии СД 2 типа.

  • Поскольку все пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) метаболизируются и/или выводятся через печень, их применение не рекомендовано при тяжелых нарушениях печеночной функции. При назначении тиазолидиндионов и вилдаглиптина целесообразно перед инициацией и во время терапии мониторировать показатели трансаминаз.
  • Поскольку некоторые ПССП выводятся через почки, еще одним мониторируемым показателем является содержание креатинина в сыворотке крови, и при наличии заболевания почек в анамнезе и уровне сывороточного креатинина >2,0 мг/дл, или 180 ммоль/л, могут быть назначены препараты из групп тиазолидиндионов и глинидов. При уровне креатинина между 120-180 ммоль/л все имеющиеся в распоряжении врача ПССП, за исключением метформина, могут быть назначены. При уровне креатинина менее 120 ммоль/л возможно назначение метформина.
  • Необходимо помнить о том, что некоторые пациенты имеют аллергию к сульфонамидам (в том числе к производным сульфонилмочевины).
  • Пациентов, которым предполагается назначение метформина или акарбозы, необходимо предупредить о возможных побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта

2. Необходимо определить, достаточно ли монотерапии ПСП или необходимо назначение комбинации.

Как было изложено выше, выбор моно- либо комбинированной терапии определяется исходным уровнем HbA1c, а также показателями ГПН и ППГ и сахароснижающей мощностью препаратов.

3. Обсудить, преобладает ли дефект инсулинорезистентности либо инсулинодефицита. Если на момент постановки диагноза имеется избыток массы тела или ожирение, следует отдать предпочтение препаратам, воздействующим на инсулинорезистентность, - метформину и тиазолидиндионам (ТЗД).

Обе группы препаратов являются инсулиновыми сенситайзерами, при этом метформин предпочтительно подавляет выброс глюкозы печенью, воздействуя в первую очередь на показатели гликемии натощак, в то время как ТЗД воздействуют на инсулинорезистентность преимущественно на уровне периферических тканей (мышечная, жировая, а также печень), добиваясь менее быстрого, но более стойкого, чем препараты сульфонилмочевины и метформин, контроля гликемии. Учитывая, что оба класса препаратов (ТЗД и бигуаниды) не стимулируют секрецию инсулина, риск гипогликемии остается низким. Препараты, стимулирующие секрецию инсулина, следует рекомендовать пациентам, не имеющим избытка массы или ожирения, вероятнее, имеющим относительный инсулинодефицит (речь не идет о глюкозозависимой стимуляции секреции инсулина и терапии инкретинами).

Мониторинг, наблюдение и обратная связь с пациентом, согласно данному алгоритму, индивидуализированы. Всем пациентам с впервые назначенной терапией рекомендуется мониторировать глюкозу 4 раза в день в течение первой недели, желательно в различные временные точки, для получения более полной картины гликемического профиля. К концу первой недели врач должен получить информацию из дневника питания и показатели самоконтроля и проанализировать наличие гипогликемических эпизодов для принятия вопроса о титрации и режиме терапии. Если средний показатель глюкозы в крови снизился более чем на 10% от исходной средней гликемии, следует продолжить терапию в той же дозе и назначить следующий визит через 2 нед.

Необходимо отметить, что в данной программе фокус управления диабетом распространился, помимо контроля гликемии, на достижение и удержание целевых показателей липидов и артериального давления.

Следует также подчеркнуть, что алгоритм поэтапного управления диабетом не поддерживает тактику наблюдения и ожидания клинической манифестации рисков, которые несут дислипидемия и артериальная гипертензия, так как явные симптомы этих метаболических нарушений ассоциированы с возрастом и слишком медленно и отсроченно распознаются. Кроме того, маловероятно, что при наличии одного изменения отсутствуют другие, поэтому существуют рекомендации скринировать пациента при обнаружении одного метаболического нарушения (гипергликемия, АГ, дислипидемия) на предмет наличия других. Так, риск гипертензии или дислипидемии при сопутствующем СД 2 типа достигает 80%. Касательно конкретных рекомендаций по выбору фармакотерапии при артериальной гипертензии и дислипидемии. Далее в данной главе представлены алгоритмы принятия решений в отношении сахароснижающей терапии и достижения гликемического контроля у пациентов с СД 2 типа.

26.2. Практические рекомендации по ведению пациентов с диабетом 2 типа

26.2.1. Мониторинг. Использование глюкометра и дневника

Самоконтроль уровня глюкозы в крови 2-4 раза в день (например, перед приемами пищи, через 2 ч после начала приема пищи, перед сном). Частота определения может быть изменена в зависимости от финансовых возможностей и технических навыков пациента, состояния гликемического контроля, наличия глюкометров; пациенты, пользующиеся инсулином, должны по мере необходимости определять содержание глюкозы в крови в 3 ч ночи.

Система постоянного мониторирования глюкозы (CGMS). Возможно дополнительное назначение непрерывного мониторинга гликемии для лучшего выявления ее изменений.

26.2.2. Наблюдение

Ежемесячно. Посещение врача в период коррекции терапии (иногда требуется еженедельный контакт по телефону).

Один раз в 3 мес. Гипогликемия; лекарственная терапия; масса тела/ИМТ; диетотерапия и физическая активность; АД; данные самоконтроля гликемии (загрузка данных из глюкометра); HbA1c; осмотр глаз и стоп; обучение управлению диабетом и правильному питанию; помощь в отказе от курения; назначение аспирина; планирование беременности - для женщин репродуктивного возраста; диагностика депрессии.

В момент установления диагноза, а затем ежегодно. Помимо мероприятий, выполняемых один раз в 3 мес, необходимо добавить следующее: сбор анамнеза и полный осмотр пациента; определение липидного профиля натощак; тест на альбуминурию; осмотр глаз с расширенными зрачками; осмотр полости рта; неврологическое обследование; полное обследование стоп (пульсация, состояние нервов, осмотр); направление на обучение управлению диабетом и правильному питанию.

Наблюдение за осложнениями. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, сетчатки, нервной системы, стоп, полости рта и кожи.

Корреляция уровней HbA1c и данных самоконтроля уровня глюкозы в крови.

Если уровень HbA1c (при верхней границе нормального диапазона для HbA1c - 6%), то средняя гликемия:

7% ~ 8,3 ммоль/л;

8% ~ 10,0 ммоль/л;

9% ~ 11,7 ммоль/л;

10% ~ 13,6 ммоль/л;

11% ~ 15,6 ммоль/л;

12% ~ 17,2 ммоль/л;

13% ~ 19,2 ммоль/л;

14% ~ 21,1 ммоль/л.

26.3. Алгоритм ведения пациентов с сахарным диабетом 2 типа



Комментарии

1. Данный алгоритм двусторонний; переход от стадии к стадии может происходить в любую сторону.

2. Возможно сочетанное назначение сенситайзеров инсулина (метформин и/или тиазолидиндион) и его препаратов.

3. Снижение показателей гликемии на 0,8-1,7 ммоль/л и/или HbA1c на 0,5-1% в течение месяца считается значимым улучшением.

4. Пациентов следует направлять на обучение управлению диабетом и правильному питанию в момент установления диагноза, а затем каждый год.

Инсулины:

УКИ - ультракороткий инсулин (глулизин, лизпро, аспарт).

ИДД - инсулин длительного действия (гларгин, детемир).

N - инсулин NPH или NPH-подобный инсулин.

0 - ничего.

Схема приема / введения:

утром - днем - вечером - перед сном.

Далее см. приложения 1 - 3 к статье "Поэтапное управление сахарным диабетом 2 типа (Глава 26 из книги А.С. Аметова "Сахарный диабет 2-го типа")"

Литература

1. Wingard D.L., Barrett-Connor E.L. Heart disease and diabetes. In Diabetes in America. NIH publication № 95-1468. - 1995. - P. 429-448.

2. NCEP expert panel // Third Report of the National Cholesterol Education program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Institutes of Health Pub. N 01-3670. 2001.

3. Gaede P., Vadal P., Larsen N. et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. //N. Eng. J. Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 383-393.

4. Mazze R.S. et al. Ambulatory glucose profile: representation of verified selfmonitored blood glucose data. // Diabetes Care. - 1987.- Vol. 10. - P. 111-117.

5. Mazze R.S., Simonson G.S. Staged Diabetes Management: a systematic evidencebased approach to the prevention and treatment of diabetes and its comorbidities. Proceedings of Staged Diabetes Management: Worldwide outcomes 2000. Pract. Diabetes. Int. Suppl. 2001; 7: S1-S16.

6. Mazze R.S. et al. Staged Diabetes Management: toward an integrated model of diabetes care. // Diabetes care. - 1994. - Vol. 17. - P. 56-66.

7. Rith-Najarian S. et al. Reducing lower extremity amputation due to diabetes: application of the Staged Diabetes Management in a primary care setting. // J. Fam. Pract. - 1998. - Vol. 47. - P. 127-132.

8. Mazze R.S. et al. Prevention, Detection, and Treatment of Diabetes in Adults. 5th edition, 2009, Matrex.

9. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines, 2008. http://www.diabetes.ca/for-professionals/resources/2008-cpg.

10. Simonson G, Cuddihy, R, Reader D, Bergenstal R. nternational Diabetes Center treatment of type 2 diabetes glucose algorithm. // Diabetes Management - Vol. 1 - P. 175-189.