Диабетическая полинейропатия и остеопороз - две стороны одной медали

Резюме

Сахарный диабет (СД) - одна из актуальных медико-социальных проблем современного здравоохранения. В последние годы обращает на себя внимание широкое распространение остеопороза (ОП) у больных СД. Большинство экспертов называют ОП недооцененным осложнением диабета. ОП и диабетическая полинейропатия являются взаимно отягощающими и провоцирующими факторами. В комплексном лечении пациентов с СД и ОП необходимо применять не только антирезорбтивные препараты, но и современные сахароснижающие средства, позволяющие добиться стойкой компенсации по основным показателям углеводного обмена, а также, ситематически, меглюминовую соль тиоктовой кислоты.

Ключевые слова:сахарный диабет, остеопороз, диабетическая полинейропатия, антирезорбтивная терапия, меглюминовая соль тиоктовой кислоты

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2015. № 2. С. 49-55.

Сахарный диабет (СД) - одна из актуальных медико-социальных проблем современного здравоохранения.

В настоящее время число больных СД в мире превысило 387 млн [1, 2]. В то же время наблюдается прогрессирующий рост числа заболевших: так, по прогнозам аналитиков Международной федерации по изучению СД (IDF) [2], в Европе 52 млн человек уже страдают СД, а к 2035 г. количество больных увеличится на 205 млн. В Российской Федерации (по данным Государственного регистра на 1 января 2013 г.) зарегистрировано 3 млн 779 тыс. больных СД, из них 325 тыс. пациентов с СД типа 1 и 3 млн 453 тыс. пациентов с СД типа 2. Среди осложнений СД наиболее часто встречается нейропатия, выявляемая в 65-80% случаев [3, 4]. Диабетическая нейропатия (ДН) - патогенетически связанное с СД сочетание синдромов поражения нервной системы, классифицируемых в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс спинномозговых нервов (дистальная или периферическая ДН) и/или вегетативной нервной системы (висцеральная или автономная ДН) при исключении других причин их поражения. Полинейропатия занимает одно из ведущих мест среди осложнений соматических заболеваний [4]. Нередко именно поражением периферической нервной системы обусловлены ограничение трудоспособности и инвалидизация этой категории больных и, как следствие, нарушение качества жизни. К наиболее частым соматическим заболеваниям, осложненным полинейропатией, относятся:

1. Эндокринопатии:

- диабетическая нейропатия;

- гипертиреозная нейропатия;

- гипотиреоидная нейропатия.

2. Системные заболевания:

- узелковый периартериит;

- системная красная волчанка;

- склеродермия;

- метаболические расстройства;

- уремическая полинейропатия;

- печеночная полинейропатия;

- амилоидная нейропатия.

3. Заболевания крови:

- полинейропатия при парапротеинемии.

4. Токсические и лекарственные болезни:

- алкогольная полинейропатия;

- свинцовая полинейропатия;

- лекарственные полинейропатии.

В последние годы обращает на себя внимание широкое распространение остеопороза (ОП) у больных СД. Большинство экспертов называют ОП недооцененным осложнением СД. Традиционно к хроническим осложнениям СД относятся микро- и макроангиопатии и нейропатии, однако высказанное еще более 60 лет назад E. Albright и E. Reinfenstein предположение в настоящее время стало общепризнанным фактом: остеопения и ОП являются хроническими диабетологическими осложнениями. Так, удельный вес ОП при СД среди всех видов вторичного ОП варьирует от 6 до 10%.

Достаточно часто у пациентов с СД поражается не только косная система, но и суставной аппарат, причем преимущественно на нижних конечностях. Наиболее характерным проявлением диабетической остеоартропатии является артропатия Шарко. По данным различных авторов [5-8], частота патологического процесса составляет 1-55%.

ОП - системное многофакторное заболевание костной ткани из группы метаболических остеопатий, характерными проявлениями которого являются снижение минеральной плотности костной ткани и нарушение ее микроархитектоники, которые обусловливают снижение прочности костной ткани и повышенный риск переломов кости [9]. Патология, как правило, развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже при развитии осложнений - переломов.

Из-за этого ОП называют безмолвной эпидемией и приравнивают его к ведущим заболеваниям человека: онкологическим патологиям и сосудистым катастрофам, к которым относят инфаркт миокарда, инсульт и внезапную смерть.

ОП и ДН являются взаимно отягощающими и провоцирующими факторами (табл. 1).

Действие инсулина на костную ткань можно отразить следующими направлениями:

прямая стимуляция остеобластов (ОБ) приводит к выработке коллагена и щелочной фосфатазы, необходимой для преобразования органического фосфата в неорганический в процессе минерализации костной ткани;

опосредованная стимуляция ОБ через инсулиноподобный фактор роста-1 и другие факторы роста;

снижение активности паратиреоидного гормона (ПТГ), являющегося мощным резорбтивным фактором. Механизмы описаны выше.

При гипергликемии образуется большое количество конечных продуктов неферментного гликозилирования, которые стимулируют функцию остеокластов. Экспериментальные исследования свидетельствуют о прямом резорбирующим влиянии на костную ткань конечных необратимых продуктов гликозилирования, образующихся при высокой концентрации глюкозы.

Недостаток витамина D может быть напрямую связан с недостатком инсулина, а может и опосредованно, при нарушении функции почек - гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность могут быть осложнениями СД.

Недостаток α1-гидроксилазы ведет к снижению образования активных метаболитов витамина D, что в свою очередь приводит к нарушению всасывания кальция в кишечнике и усилению активности ПТГ как компенсаторной реакции на гипокальциемию. Происходит усиленная резорбция компактной кости, в результате чего снижается костная массы и резко возрастает риск переломов. Характерно поражение длинных трубчатых костей.

В результате развития осложнений СД происходит усиление кровоснабжения в костях из-за развития микроангиопатии. Это приводит к вымыванию кальция и развитию локального ОП. Для СД характерны определенные гормональные сдвиги, которые тоже могут спровоцировать развитие ОП, в частности дефицит андрогенов и эстрогенов.

В ряде случае, но не так часто встречается дефицит соматотропного гормона.

Бесспорно, отягощающими факторами являются сочетанные изменения и выраженность стадии полинейропатии и ОП (табл. 2).

Таким образом, принимая во внимание все вышеперечисленное, нами было проанализировано 255 историй пациентов с верифицированными диагнозами ОП и СД. В табл. 3 представлена характеристика пациентов.

Таким образом, менее 20% пациентов не достигли целевого уровня гликемии по данным Американской коллегии эндокринологов (ACE) и Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE), а также Международной федерации по изучению СД (IDF) (табл. 4).

При анализе сахароснижающей терапии было выявлено, что более 50% пациентов получали комбинированную сахароснижающую терапию, инсулинотерапию - 11%, монотерапию - 36%. Наиболее часто назначали следующие сахароснижающие препараты: метформин, ингибиторы депиптидазы-4, препараты сульфонилмочевины, глибенкламид, антагонисты глюкогоноподобного пепида.

Анализ антирезорбтивной терапии показал, что 100% пациентов получали препараты первой линии выбора (рис. 1) [10].

Принимая во внимание роль конечных продуктов гликирования, которые очень быстро образуются в условиях гипергликемии и оксидативного стресса, нарушают митохондриальное дыхание и модифицируют митохондриальные белки, образуя стойкие соединения, которые вызывают практически необратимые изменения (метаболическая память), влияние метаболической памяти на нервные волокна (рис. 2) и патогенез ДН (рис. 3), было принято решение проанализировать влияние меглюминовой соли тиоктовой кислоты на эффективность антиостеопоретических препаратов.

При анализе историй болезней было выявлено, что 54,6% пациентов получали меглюминовую соль тиоктовой кислоты 2 раза в год, 35,1% - 1 раз в год, 7,6% периодически.

Несмотря на многочисленные исследования, доказывающие эффективность тиоктовой кислоты (табл. 5), 2,7% пациентов даже с длительным (более 10 лет) стажем СД ни разу не получали препараты тиоктовой кислоты.

При анализе результатов терапии было выявлено, что у пациентов, получавших меглюминовую соль тиоктовой кислоты 2 раза в год, прирост минеральной плотности костной ткани на фоне стандартной антирезорбтивной терапии более выражен (табл. 6).

У 93,3% из 75 пациентов, получавших ранелат стронция, в анамнезе был верифицирован диагноз ишемической болезни сердца - стенокардия различной степени тяжести; из них в 5,3% случаев в анамнезе наблюдался инфаркт миокарда. У 100% пациентов, получавших меглюминовую соль тиоктовой кислоты, не отмечено отрицательной динамики, в то время как у 1 пациентки, не получавшей данный вид терапии, выявлена отрицательная динамика - увеличение частоты ишемических приступов.

Пациенты, в качестве антирезорбтивной терапии получавшие золендроновую кислоту, отметили хорошую переносимость препарата на фоне применения 2 курсов в год меглюминовой соли тиоктовой кислоты (тиогамма, 600 мг, в/в 14-20 дней + 20 дней per os). Так, выявлена гипертермия максимально до 38,5 °С, в то время как пациенты, не получавшие данной терапии, отмечали повышение температуры тела до 39 °С.

У пациентов с декомпенсированным СД в возрасте старше 65 лет зарегистрировано 2 компрессионных перелома позвонков и 5 переломов луча в типичном месте на ранних сроках (первые 3 мес) антирезорбтивной терапии (из них 4 на фоне применения алендроновой кислоты, 1 на фоне приема золендроновой кислоты и 2 на фоне приема ранелата стронция).

Таким образом, в комплексном лечении пациентов с СД и ОП должны применяться не только антирезорбтивные препараты, но и современные сахароснижающие средства, позволяющие добиться стойкой компенсации по основным показателям углеводного обмена, а также, систематически, меглюминовая соль тиоктовой кислоты.

ЛИТЕРАТУРА

1. www.WHO.int

2. www.IDF.org/diabetes

3. Доскина Е.В. Диабетическая полинейропатия и современные методы лечения // Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2012. № 3. С. 18-27.

4. Левин О.С. Полиневропатия. Клиническая лекция для врачей. М. : РМАПО, 2011. С. 24-26.

5. Вартанян К.Ф. Остеопороз у мужчин // Российские медицинские вести. 2002. Т. VII, № 1. С. 36-40.

6. Ульянова И.Н. Нарушение костного метаболизма при синдроме диабетической стопы: дис. - канд. мед. наук. М. : ВЭНЦ, 2002, 112 с.

7. Levin M.E., Boisseau V.C., Avioli L.V. Effects of diabetes mellitus on bone in juvenile and adult-onset diabetes // N. Engl. J. Med. 1976. Vol. 294. P. 241-245.

8. Nube V.L., McGill M., Molyneaux L., Yue D.K. From acute to chronic: monitoring and progress of Charcot`s arthropathy. J. Am. Podiatr. Med. Assos. 2002. Vol. 92, N 7. Р. 384-389.

9. Consensus development conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis, 1993.

10. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. 2-е изд. М. : Гэотар-Медиа, 2012.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»