В настоящее время в мире насчитывается более 380 млн больных сахарным диабетом, причем 90% из них составляют пациенты с сахарным диабетом типа 2 (СД2). Рост заболеваемости СД обусловлен различными факторами, и наиболее значимыми из них считаются общее старение населения развитых стран, сдвиг в сторону малоподвижного образа жизни, увеличение распространенности ожирения, что наблюдается как в развитых, так и в развивающихся странах. Несмотря на все усилия, которые прилагают клиницисты и ученые в борьбе с СД сегодня, пока не удается добиться предотвращения и замедления развития поздних осложнений заболевания, которые приводят к ранней инвалидизации и смерти пациентов [1].
В основе современного управления СД2 лежит многофакторный подход. Пациенту с СД2 необходимо обеспечить адекватные уровни гликемии, липидов, а также артериального давления. Первоочередная задача эндокринологов - подобрать необходимую лечебную стратегию с целью достижения адекватного гликемического контроля у пациентов с СД2. Так, в последние годы наряду с показателями гликированного гемоглобина (HbA1С), гликемии натощак, постпрандиальной гликемии (ППГ) особое внимание уделяется выраженности колебаний уровня глюкозы крови как фактору, ведущему к ухудшению прогноза СД. Установлено, что уровень HbA1С, по которому принято судить о степени компенсации заболевания, находится в наибольшей зависимости от среднего показателя уровня глюкозы крови и не отражает значения всех наблюдаемых в течение 2-3 мес значений гликемии (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
На рис. 1 показано, что при одном и том же уровне НbА1с (7%) у трех пациентов регистрируются разные профили гликемии - гипо-, гипер- и нормогликемия.
Самоконтроль гликемии - наиболее доступный метод оценки гликемии в клинической практике. Ее массовое проведение стало возможно благодаря появлению доступных портативных глюкометров. При обследовании 5862 пациентов с СД2, получающих пероральную сахароснижающую терапию, было подтверждено, что частота самоконтроля гликемии ассоциируется с лучшей компенсацией заболевания [2, 5]. При проведении самоконтроля пациент должен уметь изменять терапию и уровень физической активности в зависимости от результатов самоконтроля [6]. В настоящее время обсуждается польза самоконтроля у пациентов с СД2, не получающих инсулин [6-8]. При стабильном течении СД2 пациентам, получающим пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), требуется меньшее количество измерений [7, 8] - большинству из них достаточно 1-2-кратное определение гликемии в течение суток. Необходимый параметр контроля - уровень гликемии натощак (ГН), отражающий процессы ночной продукции глюкозы печенью, степень декомпенсации заболевания и являющийся приоритетным в достижении поставленных целевых уровней гликемии.
Всем российским эндокринологам знакома концепция "Зафиксируй гликемию натощак в первую очередь". Уровень постпрандиальной гликемии (ППГ) - независимый фактор риска развития макрососудистых осложнений СД (уровень доказательности 1+) [3]. Эксперты Всемирной федерации диабета (IDF) заключают: "ППГ вредна, ее необходимо контролировать". ППГ связана с повышенным риском ретинопатии, увеличением толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, с увеличением риска развития рака, нарушением когнитивной функции у лиц пожилого возраста с СД2 (уровень доказательности 2+), приводит развитию оксидативного стресса, воспаления и эндотелиальной дисфункции. Эксперты IDF предложили очень удобный вариант самоконтроля для пациентов с СД2 с частотой измерения ППГ 2 раза в сутки по определенной схеме: 3 дня - контроль гликемии перед завтраком и через 2 ч после завтрака, 3 дня - перед обедом и через 2 ч после обеда, 3 дня - перед ужином и через 2 ч после ужина и т.д. (табл. 1). Такой самоконтроль не увеличивает частоту определений глюкозы в день, но при этом позволяет проанализировать закономерности между гликемией перед приемом пищи и через 2 ч после него, оценить разброс величины ППГ и исключить ее случайные колебания.
&hide_Cookie=yes)
Многократные инъекции инсулина предполагают измерение уровня гликемии несколько раз в день: натощак, перед и через 2 ч после основных приемов пищи, а также перед сном и при необходимости в 02:00-03:00.
Самоконтроль гликемии по-прежнему остается наиболее важным средством при корректировке инсулинотерапии, однако частое взятие капиллярной крови сопровождается болью, дискомфортом и постепенным снижением мотивации пациента к его проведению [16, 17]. Лишь 19% пациентов c СД1 были способны проводить самоконтроль более 6 раз в день в течение 3 дней.
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ГЛИКЕМИИ
Вариабельность гликемии, или разброс значений гликемической кривой, выраженный количественно, - параметр, более чувствительный в отношении развития диабетических осложнений, чем уровень HbAlc [10].
M. Brownlee считает, что вариабельность гликемии является независимым фактором риска развития диабетических осложнений, а E.S. Kilpatrick рассматривает данный показатель в качестве риска развития гипогликемии.
Таким образом, отрицательное воздействие на организм создают как острые подъемы (постпрандиальные), так и острые снижения уровня глюкозы крови относительно средних значений [9-13].
Системы непрерывного мониторирования глюкозы для оценки вариабельности гликемии
Система непрерывного мониторирования глюкозы (СНМГ) - Continuous Glucose Monitoring System, Medtronic Minimed (США), разработанная в 1990-х гг., является одним из важнейших достижений в области управления СД. При использовании данной системы появилась возможность измерять содержание глюкозы в интерстициальной жидкости подкожной жировой клетчатки каждые 5 мин в течение нескольких дней подряд с последующим компьютерным анализом данных. В настоящее время используются сенсоры с прямым электрохимическим действием, позволяющие непрерывно мониторировать гликемию до 7 дней подряд.
С внедрением СНМГ в клиническую практику появилась возможность оценивать экскурсии глюкозы как в течение суток, так и за час, что может быть пропущено при использовании глюкометра. СНМГ оценивает ночные колебания глюкозы, постпрандиальные экскурсии не одним измерением, а записывает уровни гликемии каждые 5 мин на протяжении заданного времени. В отличие от глюкометра данные суточного мониторирования гликемии позволяют адекватно скорректировать проводимую сахароснижающую терапию (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Следуя рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов 2010 г. суточное мониторирование глюкозы подразделяют на профессиональное и персональное. Профессиональное мониторирование - закрытый мониторинг гликемии с последующей передачей информации о результатах за 3-5 дней для ретроспективного анализа клиницистами. Персональное мониторирование - непрерывный мониторинг гликемии на дисплее в реальном времени с установленными сигналами тревоги способствует незамедлительной коррекции терапии самим пациентом. Следует отметить, что требуется более тщательно обучать пациентов при использовании персонального мониторирования [14]. Пациенты, у которых было зафиксировано значительное улучшение уровня HbAlc, обращали внимание на экран монитора от 10 до 40 раз в день (рис. 3) [15].
&hide_Cookie=yes)
В то же время отчеты непрерывного мониторинга глюкозы могут быть перегружены информацией (обычный 2-недельный отчет может содержать более 2000 значений глюкозы), поэтому они сложны для анализа, к тому же далеко не каждый пациент и даже специалист может правильно интерпретировать полученные результаты (рис. 4).
&hide_Cookie=yes)
АМБУЛАТОРНЫЙ ПРОФИЛЬ ГЛЮКОЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НОВОЙ СЕНСОРНОЙ ТЕХНОЛОГИИ
В Международном диабетологическом центре Миннеаполиса (IDC) была предложена методика AGP - определение амбулаторного профиля глюкозы (АПГ), которая основывалась на простом методе анализа данных. После 14 дней ношения СНМГ данные загружают в программу для анализа, и на основе полученных данных, используя частотные распределения, оценивают основные показатели гликемии (вариабельность, стабильность глюкозы в течение суток, гликемию, прогнозируют риск развития гипогликемии и гипергликемии). Анализ АПГ основан на 14 днях наблюдения с оценкой 5 основных кривых (рис. 5) [16].
&hide_Cookie=yes)
1. Медианная кривая (50-й процентиль) демонстрирует среднее значение уровня глюкозы в каждый момент времени.
2. 25-й и 75-й процентили. Кривые, расположенные непосредственно над кривой медианы и под ней, определяют интерквартильный диапазон. Интерквартильный диапазон демонстрирует дневные, ночные и постпрандиальные значения уровня глюкозы, попадающие в 50% интервал.
3. 10-й и 90-й процентили. Две кривые, проходящие сверху и снизу от медианы, отображают колебания уровня глюкозы. 10% всех значений уровня глюкозы находились ниже кривой 10-го процентиля, а 10% были выше кривой 90-го процентиля [17].
Вариабельность глюкозы ярко выражена, когда значения глюкозы широко распределены или когда между 10-м и 90-м процентилями есть широкий промежуток (рис. 6) [17].
&hide_Cookie=yes)
После внедрения метода АПГ американские и европейские эксперты приняли консенсус по его использованию в клинической практике.
Результаты консенсуса
- Совет экспертов оценил важность стандартного метода анализа глюкозы.
- 14 дней СНМГ позволяют давать достоверный прогноз гликемии на следующие 3 мес.
- АПГ - это шаг к оптимизации клинически принимаемых решений у пациентов с СД.
- АПГ помогает быстрее принимать правильные клинические решения, а следовательно, достигать результата лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На сегодняшний день профилактика осложнений СД и подбор максимально эффективной и, что не менее важно, безопасной терапии являются приоритетными направлениями в работе каждого эндокринолога, диабетолога и врача общей практики. Для точной и грамотной оценки имеющихся факторов риска, предсказания ближайшего и отдаленного прогноза, определения общей концепции современного лечения пациента с СД необходимо комплексное углубленное обследование пациента. НСМГ с оценкой ее вариабельности является сегодня одним из важнейших инструментов высокотехнологичной помощи. Данный метод надежен и безопасен, не влияет на качество жизни пациентов, несмотря на инвазивность методики, позволяет выявить скрытые проблемы, поддерживающие декомпенсацию углеводного обмена, выделить группы риска по развитию гипогликемических состояний и своевременно скорректировать сахароснижающую терапию. НСМГ с созданием индивидуального АПГ показано практически каждому пациенту, не достигшему целевых уровней гликемии на фоне лечения или имеющему несоответствия клинических проявлений заболевания и стандартных параметров, отражающих степень компенсации углеводного обмена.
ЛИТЕРАТУРА
1. World Health Organization. Global Health Estimates: Deaths by Cause, Age, Sex and Country, 2000-2012. Geneva: WHO, 2014.
2. Evans J.M., Newton R.W., Ruta D.A. et al. Frequency of blood glucose monitoring in relation to glycaemic control: observational study with diabetes database // BMJ. 1999. Vol. 319. P. 83-86.
3. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 3-е изд., перераб. и доп. М., 2015. Т. 1, гл. 7. С. 257-309.
4. Климонтов В.В., Мякина Н.Е. Вариабельность гликемии при сахарном диабете: инструмент для оценки качества гликемического контроля и риска осложнений // Сахарный диабет. 2014. № 2. C. 76-82.
5. Майоров А.Ю., Мельникова О.Г., Филлипов Ю.И. Самоконтроль гликемии - неотъемлемый компонент лечения сахарного диабета // Мед. совет. 2013. № 1. С. 90-97.
6. Clar C. et al. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: systematic review // Health Technol. Assess. 2010. Vol. 14, N 12. P. 1-140.
7. Self-monitoring of blood glucose in non-insulin treated type 2 diabetes. IDF guideline. 2009.
8. Maland U.L. et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Issue 1: CD005060.
9. Климонтов В.В., Мякина Н.Е. Вариабельность гликемии при сахарном диабете: инструмент для оценки качества гликемического контроля и риска осложнений // Сахарный диабет. 2014. № 2. С. 76-82.
10. Monnier L., Mas E., Ginet C., Michel F. et al. Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes // JAMA. 2006. Vol. 295, N 14. P. 1681-1687.
11. McDonnell C.M., Donath S.M., Vidmar S.I., Werther G.A. et al. A novel approach to continuous glucose analysis utilizing glycemic variation // Diabetes Technol. Ther. 2005. Vol. 7, N 2. P. 253-263.
12. Ryan E.A., Shandro T., Green K., Paty B.W. et al. Assessment of the severity of hypoglycemia and glycemic lability in type 1 diabetic subjects undergoing islet transplantation // Diabetes. 2004. Vol. 53, N 4. P. 955-962.
13. Kovatchev B.P., Otto E., Cox D., Gonder-Frederick L. et al. Evaluation of a new measure of blood glucose variability in diabetes // Diabetes Care. 2006. Vol. 29, N 11. P. 2433-2438.
14. The American Association of Clinical Endocrinologists or AACE recently released a consensus statement in the September/ October 2010 issue of Endocrine Practice.
15. Deiss D. et al. Improved glycemic control in poorly controlled patients with type 1 diabetes using real-time continuous glucose monitoring // Diabetes Care. 2006. Vol. 29. P. 2730-2732.
16. Mazze R.S. Making sense of glucose monitoring technologies from SMBG to CGM // Diabetes Technol. Ther. 2005. Vol. 7, N 5. P. 784-787.
17. Mazze R.S. et al. Chapter 3. Characterizations of glucose metabolism // Staged Diabetes Management. 3rd ed. / eds R.S. Mazze, E.S. Strock et al. Oxford : Wiley-Blackwell, 2001.