Результаты клинико-морфологических и функциональных изменений у пациентов с препролиферативной диабетической ретинопатией и первичной открытоугольной глаукомой II стадии на фоне лечения ранибизумабом

Резюме

Цель. Оценка эффективности анти-VEGF-терапии при сочетанной глазной патологии: препролиферативной диабетической ретинопатии с макулярным отеком и первичной открытоугольной глаукомой II стадии.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 30 пациентов, страдающих сахарным диабетом типа 2. Всем пациентам были проведены стандартное офтальмологическое обследование, а также оптиче­ская когерентная томография сетчатки и зрительного нерва, флюоресцентная ангиография, компьютерная периметрия. Пациенты получали анти-VEGF-терапию с последующей лазерокоагуляцией сетчатки. Клинико-морфологические и функциональные изменения анализировались в динамике.

Результаты. У всех пациентов после анти-VEGF-терапии выявлено улучшение зрительных функций по данным визометрии, периметрии. По данным оптического когерентного сканирования отмечено уменьше­ние толщины сетчатки в центральной зоне и площади нейроретинального пояска диска зрительного нерва. Внутриглазное давление было стабилизировано на капельном режиме антиглаукомными препаратами.

Заключение. Эффективным подходом к лечению пациентов с тяжелой диабетической ретинопатией с диабетическим макулярным отеком в комбинации с первичной открытоугольной глаукомой является ран­няя диагностика сочетанной патологии и своевременная анти-VEGF-терапии с последующей лазерокоагуляцией сетчатки.

Конфликт интересов. Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Ключевые слова:сахарный диабет, диабетический макулярный отек, диабетическая ретинопатия, первичная открытоугольная глаукома, анти- VEGF-терапия, ранибизумаб

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2016. № 2. С. 68-73.

Внастоящее время заболеваемость сахарным диабетом (СД) растет и принимает характер пандемии - по данным ВОЗ, более 285 млн человек в мире страдают СД [1]. Частота обращаемости в лечебные учреждения пациен­тов с СД в России на 1 января 2015 г. составила 3,7 млн че­ловек [2].

Одним из последствий сахарного диабета является микроангиопатия, в частности диабетическая ретинопатия (ДР). Осложнения диабетической ретинопатии: диабети­ческий макулярный отек (ДМО) [3], кровоизлияния в сте­кловидное тело глаза, отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома, - приводят к потере зрения и ранней инвалидизации [4].

Другой распространенной причиной быстропрогрессирующей потери зрительных функций и, в конечном счете, необратимой слепоты наряду с диабетическим поражением глаза является глаукома [5]. Количество больных глауко­мой неуклонно увеличивается и по прогнозам в ближайшие 10 лет возрастет еще на 10 млн [6, 7].

Эти два тяжелых заболевания в сочетании представля­ют собой двойную угрозу зрению пациента, требуют ранней диагностики, профилактики прогрессирования патологиче­ского процесса и своевременного лечения [8, 9].

Золотым стандартом лечения ДР c диабетическим макулярным отеком приняты лазерокоагуляция сетчатки и анти-VEGF-терапия [10]. В то же время изменение клинико-морфологических показателей сетчатки и зрительного нерва, динамика функциональных параметров на фоне ле­чения анти-VEGF-препаратами остается недостаточно изу­ченной.

Цель - оценить эффективность и безопасность анти-VEGF-терапии у пациентов с препролиферативной диабети­ческой ретинопатией с диабетическим макулярным отеком и первичной открытоугольной глаукомой II стадии.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 30 пациентов в воз­расте от 55 до 76 лет (62±4 года), страдающие СД типа 2 с препролиферативной диабетической ретинопатией (ДР II) и первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) II стадии.

Длительность СД типа 2 более 15 лет была выявлена у 49,5% пациентов. Уровень гликемии натощак в среднем по группе составил 8,75±0,75 ммоль/л, а уровень гликированного гемоглобина - 7,45±0,55%. СД был компенсирован при­емом пероральных сахароснижающих препаратов.

Всем пациентам проведено традиционное офтальмоло­гическое обследование, включающее визометрию по стандартной методике, измерение внутриглазного давления (ВГД) тонометром Маклакова, определение критической ча­стоты слияний мельканий (КЧСМ), гониоскопию, биомикро­скопию и офтальмоскопию. Для более углубленной диагно­стики патологии сетчатки и зрительного нерва все пациенты были обследованы на оптическом когерентном томографе [Stratus 3000 ("Carl Zeiss", Германия) и RTVue-100 ("OptoVue", США)]. Пациентам были выполнены флюоресцентная ан­гиография сетчатки (ФАГ) на фундус-камере FF 450 Plus ("Carl Zeiss", Германия) и компьютерная периметрия на аппа­рате Humphrey ("Carl Zeiss", Германия).

Результаты и обсуждение

Всего были обследованы 30 пациентов (30 глаз) с диа­бетическим макулярным отеком препролиферативной диа­бетической ретинопатией (ДР II) в сочетании с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) II стадии.

Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) у пациентов составила 0,3+0,18. Уровень ВГД в среднем был 22,2±2,11 мм рт.ст., среднее значение показателей критиче­ской частоты слияния мелькания (КЧСМ) составило 36+2,0 Гц.

При биомикроскопии переднего отрезка глаза у всех па­циентов роговица была прозрачная (100%), передняя каме­ра - равномерная, глубокая на одном глазу (3,3%), средней глубины на 27 глазах (90%) и мельче средней глубины на двух глазах (6,7%); влага передней камеры была прозрач­ная (100%). При биомикроскопии радужная оболочка была субатрофична на 24 глазах (80%), структурная - на 6 глазах (20%). Частичная атрофия пигментной каймы обнаружена в 70% случаев (21 глаз). В кортикальных и ядерном слоях хрусталика отмечались начальные помутнения на 29 глазах (96,7%), на одном глазу заднекамерная интраокулярная лин­за (3,3%).

При гониоскопии угол передней камеры был широко от­крыт в 3,3% (на одном глазу), средней ширины в 90% (на 27 глазах) и узкий в 6,7% (на двух глазах) случаев; в задней ча­сти трабекулярной зоны иридокорнеального угла выявлена слабая эндогенная пиментация на 6 глазах (20%), интенсив­ная пигментация - 15 глазах (50%) и смешанная пигмента­ция всех опознавательных зон на 9 глазах (30%). Гониосинехии были выявлены на 7 глазах (23,3%).

При офтальмоскопии глазного дна диск зрительного нерва у большинства пациентов был бледный с височной стороны, отмечалось смещение сосудистого пучка в назаль­ную сторону на 26 глазах (86,6%). Экскавация диска зритель­ного нерва была расширена в вертикальном направлении, отношение экскавации к диску зрительного нерва составляло 0,5-0,6. Нейроретинальный поясок (НРП) был истончен в верхнем и нижнем секторах диска зрительного нерва. Так­же определялась зона перипапиллярной атрофии с очагами гиперпигментации.

В 13,4% глаз диск зрительного нерва был бледно-ро­зового цвета; экскавация диска зрительного нерва была горизонтально-овальной формы, отношение экскавации к диску зрительного нерва составляло 0,4-0,5. Форма НРП соответствовала физиологической, с учетом правила (ISNT) оценки его сохранности. Согласно ISNT, толщина пояска в норме больше в нижнем и верхнем секторах по сравнению с височным и назальным. При глаукоматозном поражении I и II стадии потеря ткани нейроретинального пояска вы­являлась преимущественно в нижневисочных и верхневи­сочных квадрантах, что коррелировало с периметрическими изменениями.

У 13 (43,3%) пациентов вены сетчатки были дилатированы, неравномерны, извиты; по ходу сосудов в парамакулярной и макулярной зоне были выявлены микроаневризмы в 100% случаев (30 глаз), интраретинальные геморрагии -83,3% (25 глаз), твердые и мягкие экссудаты - в 40% (12 глаз); интраретинальные микрососудистые аномалии ИРМА на 4 глазах (13,3%). По данным оптической когерент­ной томографии, у всех пациентов (100%) диагностирован отек сетчатки различной степени выраженности, твердые экссудаты в центре макулы и в пределах 500 микрон, отек сетчатки размером более одного диаметра диска зрительно­го нерва на расстоянии менее его диаметра.

С помощью компьютерной периметрии на аппарате Humphrey (пороговая программа SITA-Standart тест 30-2) исследовали центральное поле зрения по показателям: MD (среднее отклонение), отражающее среднее снижение светочувствительности; PSD (паттерн стандартного откло­нения), демонстрирующий степень локальных дефектов; глаукомный тест полуполей GHT (Glaucoma Hemifield Test); VFI (Visual field index, индекс поля зрения). При этом VFI использовался для оценки динамики и прогнозирования глаукомного процесса.

Основной задачей лечения пациентов было достижение целевого уровня внутриглазного давления, стабилизации поля зрения, показателей КЧСМ, а также отсутствие отрица­тельной динамики глаукомного и диабетического процесса (по данным оптической когерентной томографии). Тактика обследования пациентов с сочетанной патологией - диабе­тической ретинопатией с диабетическим макулярным отеком и первичной открытоугольной глаукомой заключалась в выявлении ранних макулярных отеков, которые хорошо под­даются своевременной анти-VEGF-терапии с последующей лазерокоагуляцией сетчатки. Лечение длительно существу­ющего хронического макулярного отека часто оказывается малоэффективным.

Стабилизация уровня внутриглазного давления дости­галась на капельном режиме препаратами первой группы выбора (простагландины, β-адреноблокаторы и ингибиторы карбоангидразы).

Всем пациентам были проведены 3 последовательные инъекции ранибизумаба с интервалом введения 1 мес. Интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза ранибизумаба выполнялось по рекомендованному стандарту, со­гласно инструкции.

Клинический пример

Пациентка Б., 55 лет. Диагноз: OD первичная открыто-угольная IIa глаукома, препролиферативная диабетическая ретинопатия (ДР II) с диабетическим макулярным отеком.

Длительность заболевания СД типа 2 - 18 лет; гликированный гемоглобин - 7,4%; уровень глюкозы натощак 7,7 ммоль/л.

До лечения (рис. 1): МКОЗ OD=0,3. КЧСМ OD=34 Гц. ВГД OD= 22 мм рт.ст. на капельном режиме препаратами дорзоламид 2% и латанопрост 0,005%.

Пациентке проведена анти-VEGF-терапия в виде 3 после­довательных инъекций ранибизумаба с последующей лазер­ной коагуляцией сетчатки.

После лечения (рис. 2): МКОЗ OD=0,5. КЧСМ OD=34-35 Гц. ВГД OD=21 мм рт.ст. на капельном режиме препаратами дорзоламид 2% и латанопрост 0,005%.

По результатам нашего исследования, у всех пациентов было отмечено улучшение зрительных функций (рис. 3), по данным оптического когерентного сканирования: сни­жение толщины сетчатки в макулярной зоне и уменьшение объема нейроретинального пояска диска зрительного нерва и средней толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) (см. таблицу). Уровень внутриглазного давления у паци­ентов, получающих интравитреальную инъекцию ранибизумаба, был стабилен и не превышал норму при дина­мическом наблюдении у 83,4% больных (25 глаз). У 16,6% (5 глаз) было отмечено небольшое повышение внутри­глазного давления, которое вернулось к нормальным зна­чениям в течение первых суток после интравитреального введения.

Заключение

Проведенное исследование показало:

1) значимость раннего лечения ДР II ДМО в сочетании с ПОУГ II стадии (до 6 мес), что подтверждено морфометрическими исследованиями как макулярной зоны, так и диска зрительного нерва, а также функциональными показателями (острота зрения, тонометрия, периметрия, КЧСМ);

2) предложен алгоритм ведения данной группы паци­ентов: первым этапом введение ранибизумаба интравитреально в виде 3 последовательных инъекций 1 раз в месяц в сочетании с панретинальной лазерокоагуляцией сетчатки; повторный осмотр через 3 мес с дополнением лазерокоагуляции по необходимости. При отсутствии стабилизации глаукомного процесса подбор гипотензивной терапии, при от­сутствии эффекта консервативной терапии - хирургическое лечение (антиглаукомная операция).

ЛИТЕРАТУРА

1. Аметов А.С., Карпова Е.В. Ранняя комбинированная терапия при сахарном диабете 2 типа // Сахарный диабет. 2011. № 3. С. 80-­83.

2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С., Анциферов М.Б. и др. Инициация и интенсификация сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа: обновление консенсуса совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (2015 г.) // Сахарный диабет. 2015. № 1. С. 5-23.

3. Chen E. et al. Burden of illness of diabetic macular edema: literature review // Curr. Med. Res. Opin. 2010. Vol. 26, N 7. P. 1587-1597.

4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диа­бетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 7-й вып. // Сахарный диабет. 2015. Т. 18, № 1. С. 1-112.

5. Борн Р.А. Глаукома - вторая по распространенности причина слепоты в мире // EuroTimes. (Рос. изд.). 2006. № 10. С. 19.

6. Национальное руководство по глаукоме. 3-е изд. / под ред. Е.А. Его­рова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 452 с.

7. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // Br. J. Ophthalmol. 2006. Vol. 90, N 3. P. 262-267.

8. Липатов Д.В. Диабетическая глаукома : практическое руковод­ство для врачей / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М. : Медицин­ское информационное агентство, 2013. 192 с.

9. Балашевич Л.И., Измайлов А.С. Диабетическая офтальмопатия. СПб. : Человек, 2012. 396 с.

10. Бойко Э.В., Сосновский С.В., Березин Р.Д. Антиангиогенная те­рапия в офтальмологии. СПб. : ВМедА им C.М. Кирова, 2013. 292 с.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»