Тезисы Конференции молодых ученых ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России "Актуальные вопросы эндокринологии" (6 апреля 2016 г.)

Особенности психологического статуса у пациентов с ожирением

А.П. Волынкина, О.А. Прилуцкая

ГБОУ ВПО "Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко" Минздрава России

Цель исследования - изучить особенности психологического статуса пациентов с ожирением.

Материал и методы

В ходе исследования проведено комплексное изучение основных показателей психологического статуса 179 пациентов с различными стадиями ожирения (средний ИМТ = 33,7±4,1 кг/м²), среди них 118 (65,9%) - лица женского и 67 (37,4%) -мужского пола. Средний возраст пациентов составил 49±9,2 года. Использовали опрос и анкетирование. Оценка психостатуса у пациентов с ожирением проводилась с помощью психодиагностических методик. Для этого использовались шкала депрессии Зунга, опросники ситуативной и личностной тревожности Спилберга, Торонтская алекситимическая шкала, опросник отноше­ния к болезни - внутренняя картина болезни, и опросник удовлетворенности браком.

Статистическая обработка результатов выполнена с помощью пакета программ Microsoft Excel с применением многомер­ного корреляционного анализа.

Результаты и обсуждение

Полученные данные свидетельствуют о наличии признаков депрессии, ситуативной и личностной тревожности различ­ной степени выраженности у пациентов с ожирением и нарушением пищевого поведения [соответственно у 139 (77,6%), 174 (97,2%) и 132 (73,7%)]. Установлено, что признаки депрессии отсутствовали лишь у 40 пациентов с ожирением, что со­ставляло 22,3% общего количества обследованных. Следует обратить внимание на высокий уровень выявления среди пациен­тов умеренной или так называемой скрытой, маскированной депрессии (27,9% случаев), а также легкой депрессии (36,9%). У 23 (12,8%) больных зарегистрированы признаки, характерные для выраженной депрессии.

На момент обследования средний и высокий уровень тревожности по шкале Спилбергера-Ханина имели соответственно 125 (69,8%) и 49 (27,4%) пациентов. Анализ данных ситуативной реакции индивида или личностного состояния психологиче­ского статуса показал, что среди больных ожирением удельный вес пациентов со средним уровнем тревожности составил 62%, а с высоким - 11,7%. Низкий уровень показателей по указанным шкалам тревожности имели соответственно лишь 5 (2,8%) и 47 (26,3%) больных ожирением.

Учитывая, что алекситимичные субъекты особенно склонны к психосоматическим заболеваниям, все обследуемые прошли тестирование с использованием Торонтской шкалы алекситимии. Полученные данные свидетельствуют о том, что среди обсле­дованных больных ожирением состояние алекситимии наблюдалось у 9 (8,2%) пациентов. 11 (10,1%) больных характеризова­лись тенденцией к данному состоянию, корреллирующей с длительностью существующего заболевания и степенью ожирения (р<0,05). Так, среди 9 пациентов с алекситимией у 4 наблюдалось ожирение II и у 2 - ожирение III степени. Среди пациентов со склонностью к алекситимии из 11 человек у 7 пациентов было ожирение II степени.

Обращает на себя внимание низкий уровень гармоничного объективного восприятия болезни - 36 (33,0%) из 109 опро­шенных среди обследованных пациентов, корреллировавший также со степенью ожирения (р<0,05), следует отметить, что ни у одного больного не выявлен анозогностический, эргопатический или паранойяльный тип ожирения.

Кроме перечисленных выше, для оценки благополучия в супружеских отношениях больным предлагался тест-опросник удовлетворенности браком. Практически половина обследованных (46,8%) отмечала признаки неудовлетворенности браком различной степени выраженности. Причем 10 (9,2%) опрошенных исходя из результатов опроса признаны абсолютно не бла­гополучными. Для 31 (28,4%) и 10 (9,2%) больных были характерны соответственно неблагополучные и скорее неблагополуч­ные семейные отношения. В группы пациентов, имеющих абсолютно благополучные, благополучные и скорее благополучные отношения, отнесли соответственно 11 (10,1%), 18 (16,5%) и 18 (16,5%) лиц.

Вывод

Таким образом, комплексная оценка показателей психологического статуса пациентов с ожирением выявила значительное превышение уровней тревожности и депрессивные нарушения, часто возникающие на фоне неблагополучия в семейных от­ношениях. У ряда пациентов отмечается неспособность адекватной оценки собственного психологического состояния, что влечет за собой расстройства пищевого поведения и способствует снижению эффективности медикаментозной коррекции ожирения.

Ведение таких больных требует первичной оценки и дальнейшего динамического наблюдения показателей психологиче­ского статуса с последующей коррекцией выявленных нарушений, что обусловливает необходимость дальнейшего изучения проблемы.

Общая магнитотерапия в комплексном лечении сахарного диабета типа 2

Д.Д. Воронина

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, Москва

Лечение сахарного диабета (СД) и его осложнений остается актуальной проблемой современной медицины. Наиболее частым осложнением СД является диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, вероятность развития которой воз­растает пропорционально длительности заболевания.

Методы физической терапии с успехом применяются при лечении больных СД, в том числе при наличии его сосудистых осложнений. Оптимальное сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения позволяет сократить сроки достижения клинико-метаболической компенсации СД, предупредить прогрессирование развития сосудистых осложнений, а в ряде случаев предупредить их появление.

Цель работы - повышение эффективности лечения пациентов с СД типа 2 путем включения в лечебный комплекс процедур общей магнитотерапии (ОМТ).

Материал и методы

Проведено обследование и лечение 32 пациентов с СД типа 2 в состоянии компенсации и субкомпенсации с диагности­рованными нарушениями периферического кровообращения. Возраст пациентов - от 38 до 73 лет (24 женщины, 8 мужчин). В качестве контроля проведено обследование 22 пациентов (16 женщин и 6 мужчин), сопоставимых по возрасту и степени тяжести заболевания, но не получавших процедуры общей магнитотерапии. Пациенты обеих групп получали специфическое медикаментозное лечение, назначенное эндокринологом. Для выполнения процедур ОМТ нами использовался разрешенный к применению отечественный аппарат УМТИ-3Ф "Колибри-Эксперт". Обследование включало клинико-лабораторное исследо­вание, определение вибрационной чувствительности, оценку микроциркуляции на основании лазерной допплеровской флоуметрии, определение выраженности боли по визуально-аналоговой шкале в баллах (ВАШ), тестирование по методике "САН" (Самочувствие, Активность, Настроение).

Результаты

Использование в лечебном комплексе процедур общей магнитотерапии способствовало исчезновению или уменьшению болей в области нижних конечностей у 27 из 32 больных (84,4%) и уменьшению явлений парестезии - у 23 больных (71,8%) в области нижних конечностей. В группе контроля результаты менее значимые: улучшение указанных показателей происходи­ло соответственно в 59,0 и 50,0% случаев.

Изучение микроциркуляции в области тыльной поверхности стопы выявило возрастание величины показателя микроцир­куляции на 14,9±1,0%, тогда как в контрольной группе - лишь на 2,5±0,3%. У пациентов, получавших лечение с использованием общей магнитотерапии, наблюдалось достоверное возрастание показателя индекса эффективности микроциркуляции с 0,77±0,06 до 1,21±0,08 отн. ед., что свидетельствует о значительном усилении процессов микроциркуляции. Степень изменения данного по­казателя в группе контроля оказалась меньшей (с 0,81±0,06 до 0,98±0,08 отн. ед.) и не носит достоверного характера.

Большинство пациентов основной группы (87,5%) отмечали улучшение общего самочувствия, повышение физической ак­тивности, восстановление сна, что подтверждалось нормализацией результатов анкетирования по методике САН. В контроль­ной группе лишь у 4,9% больных происходило существенное улучшение самочувствия.

Вывод

Включение процедур общей магнитотерапии в лечебный комплекс у больных СД типа 2 способствует предотвращению прогрессирования сосудистых осложнений заболевания, а также улучшает качество жизни пациентов.

Эндокринные факторы риска рака яичка у детей и подростков с тестикулярным микролитиазом

К.Л. Каболова

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, Москва

Тестикулярный микролитиаз рассматривается в качестве фактора риска развития рака яичка, но значение микролитиаза и протокол ведения в детском возрасте не уточнены.

Выделяют строгие факторы риска (крипторхизм, нарушение формирования пола, рак контралатерального яичка, гидроцеле, гипоспадия), дополнительные факторы (наследственность, негерминативно-клеточные опухоли яичка, атрофия яичка, избыток массы тела, высокорослость, задержка пубертата, гипогонадизм, ВИЧ-инфекция, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирусная инфекция) и условные факторы (пубертатная гинекомастия) риска тестикулярного рака.

Цель исследования - оценить эндокринные факторы риска тестикулярного рака у пациентов с микролитиазом яичек в детском и подростковом возрасте.

Материал и методы

В исследование включены 74 пациента с тестикулярным микролитиазом (средний возраст 11,41±4,02 года). У всех па­циентов оценивались наследственность, анамнез заболевания, антропометрические показатели, проводилось УЗИ мошонки высокочастотным датчиком по традиционной методике.

Результаты

Из 74 пациентов с тестикулярным микролитиазом строгие факторы риска тестикулярного рака имели 20 (27%) де­тей (крипторхизм и нарушение формирования пола 50% (10/20), изолированный микролитиаз - 54 (73%, р=0,002) ребенка.

Среди 10 пациентов с крипторхизмом односторонний крипторхизм имели 60% (6/10) человек, а у 40% (4/10) пациентов крипторхизм носил двусторонний характер. У 2 (20%) пациентов с крипторхизмом выявлено ожирение, причем у одного из них в рамках синдрома Прадера-Вилли. Атрофию гонады имели 50% (5/10) детей с крипторхизмом.

Среди пациентов с нарушением формирования пола и наличием Y-хромосомы в кариотипе диагноз верифицирован у 60% (6/10) детей: парциальная дисгенезия яичек - у 20% (2/6), смешанная дисгенезия яичек у 20% (2/6), парциальная нечувстви­тельность к андрогенам - у 20% (2/6). Неуточненная форма заболевания наблюдалась у 40% (4/6) пациентов.

В группе пациентов с изолированным тестикулярным микролитиазом дополнительные факторы риска тестикулярного рака имели 22% (12/54) детей, условные факторы риска - 16,6% (9/54) пациентов. Дополнительные факторы риска: отягощен­ная наследственность (у отца семинома) - 1,8% (1/54), герминативно-клеточная опухоль другой локализации - 1,8% (1/54), лейдигома - 1,8% (1/54), ожирение - 7,4% (4/54), атрофия яичек - 3,7% (2/54), синдром неправильного пубертата - 3,7% (2/54), врожденная гиперплазия коры надпочечников (дефицит 21-гидроксилазы), сольтеряющая форма с TART-синдромом -1,8% (1/54). Условные факторы риска, такие как пубертатная гинекомастия, имели 11% детей (6/54) и варикоцеле -5,5% (3/54).

Таким образом, в группе пациентов с изолированным тестикулярным микролитиазом 3 дополнительных фактора риска тестикулярного рака имел 1 (1,8%) подросток, 2 дополнительных фактора риска обнаружены у 4 (7,4%) детей, 1 дополнительный фактор риска имели 7 (13%) детей.

Вывод

Строгие факторы риска тестикулярного рака (крипторхизм и нарушение формирование пола) имел каждый 3-й ребенок с тестикулярным микролитиазом. Более того, среди пациентов с крипторхизмом каждый 2-й пациент имел еще 1 дополнитель­ный фактор риска тестикулярного рака, такой как атрофия яичка. Среди пациентов с изолированным тестикулярным микролитиазом дополнительные факторы риска тестикулярного рака имел практически каждый 4-й ребенок, из них наиболее часто встречались ожирение, атрофия, синдром неправильного пубертата.

Таким образом, полученные данные позволяют уточнить риски тестикулярного рака и определить необходимость динами­ческого наблюдения этой группы пациентов с проведением ультразвукового исследования мошонки.

Ожирение и женская репродуктивная система

Т.В. Кузнецова

ГБОУ ВПО "Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко"

Ожирение - хроническое рецидивирующее заболевание, признанное неинфекционной эпидемией нашего времени, со­кращающее продолжительность жизни человека и ухудшающее ее качество. Ожирение играет большую роль в нарушении ре­продуктивного здоровья. Снижение массы тела у женщин, страдающих ожирением, приводит к нормализации менструального цикла, восстановлению овуляции и репродуктивной функции, а также улучшает результаты вспомогательных репродуктивных технологий. Врачу-эндокринологу необходимо понимать патогенез развития и клинические проявления нарушений репродук­тивной системы, чтобы всесторонне подходить к лечению женщин с избыточной массой тела.

Патогенез

Жировая ткань в организме в норме составляет 15-20% общей массы тела у мужчин, у женщин 25-30% и является важным депо энергии и воды, принимает участие в регуляции фосфорно-кальциевого обмена и в обмене половых стероидов, служит местом обмена жирных кислот, углеводов. В белой жировой ткани синтезируется большое количество веществ, получивших общее название "адипоцитокины", и соответствующих им рецепторов. При увеличении жировой ткани возрастает количество и влияние адипоцитокинов. Результаты их действия - инсулинорезистентность, нарушение процессов овуляции, стероидогенеза, пролиферации и дифференциации клеток, регрессии желтого тела. Для девочек с ожирением характерны более раннее наступление первой менструации и риск преждевременного полового созревания. Уменьшение секс-стероидсвязывающего глобулина приводит к повышению биодоступности тестостерона и эстрадиола. Поэтому увеличение жировой ткани приводит к значимому изменению соотношения половых гормонов в организме.

Клинические проявления

Для подростков и женщин раннего репродуктивного возраста с ожирением характерно нарушение менструального цикла в виде олигоменореи, аменореи, ановуляции и синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), с возрастом на фоне олигоменореи увеличивается частота метроррагий. При ожирении в 3 раза чаще отмечается ановуляторное бесплодие, которое на фоне из­быточной массы тела сложнее поддается лечению. Повышенный уровень эстрогена и дефицит прогестерона способствуют уд­линению времени пролиферации, что повышает риск развития не только гиперпластических процессов, но и рака эндометрия, яичников и молочных желез. Особого внимания заслуживает беременность на фоне ожирения. У женщин с избыточной массой тела повышается риск развития преэклампсии, эклампсии, гестационного сахарного диабета, макросомии плода, кесарева се­чения, внутриутробной гибели плода и младенческой смертности.

Во время беременности увеличение массы тела, количества жировой ткани и резистентность к инсулину являются физио­логической адаптацией. Величина прибавки массы тела во время беременности должна быть обратно пропорциональной мас­се тела, т.е. чем больше масса тела у женщины до беременности, тем меньше этот показатель должен увеличиться во время беременности. Увеличение массы тела после менопаузы - это закономерный процесс, что требует от женщины изменения ее образа жизни: ограничения рациона питания или увеличения физической активности. На фоне снижения секреции гормо­нов яичников (прогестерона и эстрогенов) растет общее количество жира и происходит его перераспределение в область передней брюшной стенки, а масса мышечной и костной ткани уменьшается. Ряд зарубежных авторов наглядно продемон­стрировали, что у женщин с ожирением более выражено проявление симптомов менопаузы: у пациенток чаще (в 1,66 раза) отмечаются жалобы на недержание мочи и учащенное мочеиспускание, потеря сексуального влечения (чаще в 1,7 раза), боль в спине.

Лечение ожирения и репродуктивных нарушений

К принципам лечения больных с ожирением и нарушениями функции репродуктивной системы относятся сбалансиро­ванное гипокалорийное питание, физические нагрузки, медикаментозная терапия, коррекция нарушений менструального цикла и инсулинорезистентности, стимуляция овуляции, в сложных случаях - бариатрическая хирургия в целях лечения ожирения и каутеризация яичников лапароскопическим доступом. Изменение образа жизни - первый и обязательный этап лечения ожирения. Уменьшение калорийности питания должно происходить постепенно, последовательно, под контролем врача. Физическая активность позволяет быстрее снизить массу тела и укрепить здоровье. По механизму действия пре­параты для лечения ожирения можно разделить на 2 группы: центрального действия (сибутрамин, комбинация фентермина и топирамата, лоркасерин); и периферического - ограничивающие всасывание питательных веществ (орлистат). В Российской Федерации зарегистрированы препараты, содержащие сибутрамин и орлистат. При строгом соблюдении инструкции по применению препараты дают хороший результат и удовлетворительно переносятся. У пациенток с СПКЯ, кро­ме перечисленных выше препаратов, для устранения инсулинорезистентности используется метформин. Использование метформина во время беременности оценивалось в недавних исследованиях, которые продемонстрировали, что на про­тяжении всего периода гестации препарат улучшал исход беременности, а риск преэклампсии, серьезных неонатальных проблем и масса тела новорожденных были сравнимы с таковыми у здоровых женщин контрольной группы. Несмотря на результаты исследований, в настоящее время в Российской Федерации в инструкции по применению метформина беремен­ность указана в противопоказаниях. Бариатрическая хирургия - это оперативные вмешательства, изменяющие анатомию и/или вместимость желудочно-кишечного тракта. Выделяют два основных вида оперативных вмешательств: рестриктивные (например, наложение желудочного бандажа и рукавной гастрэктомии) и рестриктивно-мальабсорбтивные (такие, как шунтирование желудка по Ру). Перед оперативным лечением обязательно проводится комплексное обследование, для ис­ключения вторичного ожирения и оценки соотношения пользы и риска для конкретного пациента. У пациенток с СПКЯ в целях лечения бесплодия в ряде случаев прибегают к каутеризации яичников, после которой уменьшается количество па­тологической ткани и разрушается плотная капсула яичника. Достижения современной медицины позволяют помочь даже в тяжелых случаях. Современная концепция лечения ожирения у женщин - это не только снижение массы тела и решение косметической проблемы, но и комплексное улучшение здоровья, сохранение репродуктивной функции и повышение ка­чества жизни.

Применение конфокальной лазерной микроскопии в режиме реального времени для диагностики заболеваний щитовидной железы (первый опыт)

К.В. Мельник

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, Москва

В настоящее время морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы состоит из нескольких этапов: дооперационного - тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), интраоперационного - срочное цитологическое и гистологиче­ское исследование и послеоперационного - плановое гистологическое исследование. Наибольшую значимость для определе­ния тактики лечения и объема оперативного вмешательства имеют данные ТАБ и срочных исследований. В связи с появлением новой методики конфокальной лазерной микроскопии (КЛМ) для прижизненного осмотра тканей в режиме реального време­ни, возможности которой активно исследуются для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной системы и заболеваний кожи, представляется интересным определение ее роли в до- и интраоперационной диагностике за­болеваний щитовидной железы. В данной работе представлены результаты первого применения КЛМ при интраоперационном исследовании различных объемных образований щитовидной железы.

Цель исследования - определить роль КЛМ с прижизненным осмотром тканей в режиме реального времени для интраоперационной диагностики заболеваний щитовидной железы.

Материал и методы

В исследуемую группу были включены 26 пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы, находившихся в ГКБ им С.П. Боткина в 2014-2015 гг. Среди них были: 16 (61,5%) больных с многоузловым коллоидным нетоксическим зобом, 6 (23,1%) - с аденомой щитовидной железы и 4 (15,4%) пациента с тиреоидной карциномой. Средний возраст наблюдаемых пациентов составил 48 лет. Соотношение мужчин и женщин 1:6. Гемитиреоидэктомия была выполнена у 7 (26,9%) больных, а тиреоидэктомия - у 19 (73,1%) пациентов. Во время операции непосредственно после удаления тиреоидной доли с опухо­левидным образованием весь операционный материал был исследован с помощью КЛМ. Для этого из препаратов получали срезы, которые содержали как участки узловых образований, так и неизмененную ткань щитовидной железы. Затем конфо­кальный мини-зонд подводили к срезу и удерживали на интересующем участке.

Первоначально исследовалась макроскопически неизмененная ткань, а затем - опухолевидные образования. В течение всего необходимого для исследования времени (2±1 мин) каждая область сканировалась несколько раз (минимум 3) для по­лучения устойчивого четкого конфокального изображения. Видеозаписи и изображения с признаками артефактов не учиты­вались и из исследования исключались. Затем из операционного материала готовились микропрепараты, которые изучали патоморфологи с помощью стандартного светового микроскопа. В дальнейшем проводился отсроченный анализ конфокальных видеозаписей и микропрепаратов.

Результаты

При использовании монохроматического света с длиной волны 488 нм возникает свечение коллагена и эластина, которые входят в состав как стромы щитовидной железы, так и опухолей, в результате чего при КЛМ регистрируется свечение соеди­нительной ткани, строение которой различно в зависимости от патологического процесса. Анализ результатов проведенного исследования показал, что при исследовании неизмененной ткани щитовидной железы регистрируется изображение, напо­минающее сетку с ячейками одинакового размера, округлой или полигональной формы, диаметром 20-200 мкм с толщиной перегородки 0,2 мкм. Последние соответствуют размерам нормального фолликула и толщине базальной мембраны. При узло­вом коллоидном зобе также определяется сетчатое изображение, однако диаметр ячеек при этом значительно увеличивался (более 200 мкм) (рис. 1).

При аденоме щитовидной железы на некоторых участках сохранено строение, напоминающее сеть с ячейками диаметром 20­-200 мкм, чаще 30-60 мкм. При этом соединительнотканные перегородки с ровными контурами имеют толщину 10-30 мкм. Также встречаются участки различной толщины и протяженности с четкими границами, вероятнее всего фиброзного характера (рис. 2) При раке сетчатый рисунок не наблюдается, поле зре­ния чаще всего замещено грубой бесструктурной массой с изъеденными краями, где периодически встречаются просветления неправильной формы разного размера, ме­стами сливающиеся, расположенные в хаотичном порядке (рис. 3).

Заключение

Интраоперационное исследование щитовидной железы с помощью КЛМ позволяет в реальном режиме времени ис­следовать щитовидную железу с дифференциацией объ­емных образований. Однако в настоящее время еще рано говорить о возможности клинического применения данной технологии, что обусловлено недостаточной специфично­стью выявляемых изменений и трудностью интерпретации полученных данных. Отсутствие стандартов качественной и коли­чественной оценки визуальных изображений щитовидной железы в процессе КЛМ требует проведения серьезной исследова­тельской работы на основе анализа большого количества материала у пациентов различных категорий.

Таким образом, КЛМ является современным способом исследования тканей в режиме реального времени и при дальнейшем ее совершенствовании может иметь значительную перспективу в до- и интраоперационном определении тактики лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы.

Клиническая база: ГКБ им. С. П. Боткина, отделение эндокринной хирургии.

Демонстрация клинического случая по теме научной диссертации "Влияние ингибиторов SGLT-2 (эмпаглифлозин) на жировой обмен у пациентов с сахарным диабетом типа 2"

А.А. Михайлиди

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, Москва

Класс препаратов SGLT-2 отличается уникальным инсулиннезависимым механизмом действия. Одним из самых современ­ных представителей ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа является эмпаглифлозин. Он представляет со­бой селективный ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, который был одобрен для лечения больных сахар­ным диабета типа 2 (СД2). Его применение приводит к снижению частоты гипергликемии у больных СД2 за счет уменьшения реабсорбции глюкозы в почках, а следовательно, увеличения экскреции глюкозы с мочой.

Эффективное снижение массы тела у пациентов с СД2 и ожирением значительно улучшает компенсацию углеводного обме­на, а также снижает риск осложнений.

По данным исследования EMPA-REG, применение эмпаглифлозина сопровождалось снижением массы тела и артериального давления (АД) без увеличения частоты сердечных сокращений. Было выявлено, что прием эмпаглифлозина оказывает также благоприятное влияние на маркеры жесткости артерий и сосудистое сопротивление, висцеральное ожирение, альбуминурию и концентрацию мочевой кислоты в крови. Прием эмпаглифлозина сопровождался увеличением концентрации как холестери­на (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), так и ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).

СД2 - прогрессирующее заболевание со сложным патогенезом. Именно поэтому очень важно внедрять в клиническую практику такой инновационный класс сахароснижающих препаратов, как ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа.

Цель исследования - оценить влияние комбинированной терапии препаратом эмпаглифлозин на показатели жирового обмена у пациентов с СД2.

Материал и методы

В исследование вошли пациенты, не достигшие целевых уровней HbА_1с, с избыточной массой тела, дислипидемией. Па­циенты исходно получали стандартную комбинированную терапию (инсулин + пероральный сахароснижающий препарат) и находились на диетотерапии. После включения в исследование к исходной терапии был добавлен препарат эмпаглифлозин в дозировке 10 мг с последующим увеличением до 25 мг. Исходно и через 3 мес оценивали уровень гликемии на­тощак (ГН), постпрандиальной гликемии (ППГ), гликированного гемоглобина (HbA_1c), массу тела, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), соотношение окружности талии/окружность бедер (ОТ/ОБ), липидный профиль, креатинин, уровни инсулина, проинсулина, лептина, адипонектина, индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR), индекс функциональной ак­тивности β-клеток поджелудочной железы (HOMA-β). Проводилось биоимпедансное исследование на анализаторе состава тела человека "In Body 720" для оценки количества висцерального жира и возможного перераспределения жировой ткани в динамике.

Ожидаемые результаты

Полученные результаты позволят более глубоко и детально изучить влияние препарата на жировой обмен у пациентов с СД2, а также эмпаглифлозина на важнейшие показатели метаболического здоровья и сердечно-сосудистых рисков. Помимо этого данные показатели играют весомую роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности - основного звена патогенеза СД2. Проводимое исследование позволяет определить эффективность и безопасность сахароснижающей терапии в комбинации с эмпаглифлозином у больных с висцеральным ожирением и неадекватным гликемическим контролем, улучшить гликемический контроль, и, соответственно, снизить риски последующих осложнений при СД2, включая сердечно-сосудистые события, а также улучшить качество жизни пациента.

Клинический случай. Пациент Е., 61 год, СД2 впервые выявлен в 2002 г. на фоне избыточной массы тела, когда при прохождении медицинского осмотра было выявлено повышение гликемии до 8,0 ммоль/л. В дебюте заболевания принимал пероральную сахароснижающую терапию препаратами манинил, глюкофаж в максимальных суточных дозах. В 2012 г. в связи с декомпенсацией углеводного обмена переведен на базис-болюсную инсулинотерапию: лантус - 45 Ед в 22:00 и новорапид - 8 Ед перед завтраком, 14 Ед перед ужином, на этом фоне гликемия в течение суток до 16 ммоль/л. В связи со страхом гипогликемии пациент перед обедом инъекции новорапида не делал. Самоконтроль гликемии проводил не регулярно, подсчету хлебных единиц и коррекции доз новорапида не был обучен, диетические рекомендации не соблюдал.

Около 8 лет отмечает эпизодические подъемы АД максимально до 170/110 мм рт.ст., адаптирован к 130/80 мм рт.ст. Гипотензивная терапия: лозап плюс 50/12,5 мг утром, амлодипин 10 мг вечером.

Поступил в отделение эндокринологии с жалобами: на повышение глюкозы в крови до 16 ммоль/л, сухость во рту, жажду, снижение зрения на оба глаза за последний год, пе­риодическое онемение пальцев стоп, боли в коленных суста­вах, нестабильность АД с повышением до 170/110 мм рт.ст., осиплость голоса.

Диагноз основной. СД2 (целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7%). Экзогенно-конституциональное ожирение 1-й степени (ИМТ = 33 кг/м²).

Осложнения: дистальная диабетическая сенсомоторная полиневропатия нижних конечностей. Диабетическая нефропатия. ХБП С2А2.

Сопутствующие: гипертоническая болезнь 2-й степени, 2-й стадии, риск 3. 0U-ангиопатия сетчатки по гипертониче­скому типу, миопия слабой степени. 0D-миопический астиг­матизм, артифакия. Неалкогольная жировая болезнь пече­ни. Дислипидемия. Вестибулоатаксические расстройства. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела и грудного от­делов позвоночника.

Проводившееся лечение по основному заболеванию

Лантус - 45 Ед в 22:00.

Новорапид - 10 Ед (перед основными приемами пищи), с последующей отменой.

Джардинс (эмпаглифлозин) - 10 мг 1 раз в сутки с по­следующим увеличением дозировки до 25 мг 1 раз в сутки (утром) + диетотерапия.

Результаты проводимой терапии

Динамика углеводного обмена исходно и через 3 мес по­сле добавления к терапии эмпаглифлозина (рис. 1, таблица): Динамика данных биоимпедансного анализа состава тела человека исходно и через 3 мес после добавления к те­рапии эмпаглифлозин показана на рис. 2.

Заключение

На фоне добавления к исходной терапии препарата эмпаглифлозин через 3 мес выявлена достоверная положительная динамика ГН, ППГ и HbA_1c, получены более выраженные важ­ные негликемические эффекты в виде уменьшения депо вис­церального жира, подкожной жировой клетчатки (по данным биоимпедансного анализа), улучшения показателей липидного профиля. Помимо этого отмечаются нормализация количества межклеточной жидкости и увеличение сухой мышечной массы.

За весь период приема препарата эпизоды гипогликемии не отмечались. Была скорректирована терапия, отменен короткий инсулин. Пациент отмечает значительное улучшение общего состояния. Он изменил образ жизни, придерживается рациональ­ного режима питания, увлекся плаваньем.

При самостоятельном измерении цифры АД не превышают 135/80 мм рт.ст. Гликемия при самоконтроле в пределах от 5,8 до 10,2 ммоль/л. Динамика массы тела при самоконтроле (-4 кг).

Конституциональная задержка пубертата у мальчиков: клинико-гормональная характеристика

Л.Б. Осипова

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, Москва

Цель - изучить антропометрические показатели, гормональный статус и их взаимосвязь у мальчиков с конституциональной задержкой пубертата.

Материал и методы

В исследование были включены 47 мальчиков от 13,2 до 16,5 года (средний возраст - 14,5±0,6 года) с конституци­ональной задержкой полового развития. Критерии включения: отсутствие вторичных половых признаков или несоот­ветствие стадии полового развития хронологическому возрасту, низкая базальная концентрация ЛГ, ФСГ, тестостерона, максимальный подъем ЛГ >9 ЕД/л на пробе с аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона. Оценивали антропометрические по­казатели (SDS роста, ИМТ, SDS ИМТ), костный возраст по методу Грейлиха-Пайля (SDS костного возраста) и гормональные показатели (антимюллеров гормон, ингибин В, ЛГ, ФСГ, тестостерон общий, пролактин, кортизол, ДГЭА-с, ИФР-1, эстрадиол, инсулин).

Результаты

В зависимости от показателей роста пациенты были разделены на 3 группы.

1-ю группу составили 25,5% (12/47) мальчиков с конституциональной задержкой полового развития, имевшие патоло­гическую задержку роста (Ме SDS роста = -2,3SD). У 83,4% (10/12) из них индекс массы тела (ИМТ) был в пределах воз­растной нормы (Ме SDS ИМТ = -0,6SD), у 8,3% (1/12) дефицит массы тела (SDS ИМТ= -2,82SD) и у 8,3% (1/12) - ожирение (SDS ИМТ = +2,82SD). Патологическая задержка костного созревания выявлена у 75% (9/12) мальчиков (Ме SDS костного воз­раста = -3,1SD).

2-ю группу составили 32% (15/47) мальчиков с конституциональной задержкой полового развития, имевшие низконор­мальные показатели роста (Ме SDS роста= -1,6SD). По показателям индекса массы тела пациенты 2-й группы распределились следующим образом: 47% (7/15) пациентов имели нормальные показатели индекса массы тела (Ме SDS ИМТ = -1,2SD), у 40% (6/15) был избыток массы тела или ожирение (Ме SDS ИМТ = +2SD), у 13,3% (2/15) пациентов - дефицит массы тела (Ме SDS ИМТ= -2,7SD). Патологическая задержка костного созревания выявлена у 46% (7/13) пациентов (Ме SDS костного возраста = -1,8SD).

3-ю группу составили 42,6% (20/47) пациентов с конституциональной задержкой полового развития, имевшие нормальные показатели роста (Ме SDS роста = -0,1SD). По показателям ИМТ пациенты 3-й группы распределились следующим образом: 70% (14/20) пациентов имели избыток массы тела и ожирение (Ме SDS ИМТ = +1,9SD), 30% (6/20) пациентов имели нормаль­ные показатели ИМТ (Ме SDS ИМТ= -0,9SD), мальчиков с дефицитом массы тела не было. Патологическая задержка костного созревания установлена у 18,8% (3/16) пациентов (Ме SDS костного возраста = -0,75SD).

Сравнение антропометрических показателей мальчиков с конституциональной задержкой полового развития показа­ло, что избыточная масса тела и ожирение встречались достоверно чаще в группе мальчиков без нарушения роста (р=0,04) и при этом ИМТ (Ме SDS ИМТ = +1,5SD) был достоверно больше, чем в группе мальчиков с низкими показателями роста (Ме SDS ИМТ = -0,6SD, р=0,007).

Задержка костного созревания в группе пациентов с нормальным ростом встречалась несколько реже, чем в группе паци­ентов с патологической задержкой роста (р=0,07), при этом костный возраст (Ме SDS костного возраста = -0,75SD) был досто­верно больше, чем в группе пациентов с низкими показателями роста (Ме SDS костного возраста = -3,1SD, р=0,001).

По результатам исследования гормонального профиля не выявлено различий между мальчиками 1-й группы с патологиче­ской задержкой роста и 3-й группы с нормальными показателями роста по содержанию следующих показателей: ингибин В (Ме 169,9 vs 134,5 пг/мл, р=0,14), АМГ (Ме 17,4 vs 22,1 пг/мл, р=0,19) , ЛГ (Ме 1,7 vs 1,1 мЕд/мл), р=0,87) , ФСГ (Ме 1,8 vs 2,7 МЕ/л, р=0,6), эстрадиол (Ме 33 vs 36,7 пмоль/л, р=0,94), кортизол (Ме 444 vs 323 нмоль/л, р>0,06), пролактин (Ме 130,2 vs 123,5 мМЕ/л, р=0,97), ИФР-1 (234±97,4 vs 244±85,6 нг/мл, р=0,83], инсулин (Ме 5,2 vs 7,8 мкЕд/мл, р>0,06). Однако у мальчи­ков с нормальными показателями роста содержание тестостерона было ниже (Ме 1,2 vs 5,7 нмоль/л, р=0,01), а ДГЭА-с выше (6,1±2,5 vs 2,3+0,8 мкмоль/л, р=0,012), чем у мальчиков с задержкой роста.

Заключение

Конституциональная задержка полового развития у мальчиков гетерогенна по морфотипам пациентов и только в полови­не случаев сопровождается задержкой роста. У мальчиков с задержкой роста конституциональная задержка полового раз­вития ассоциирована с дефицитом массы тела, задержкой костного возраста, в то время как у мальчиков с нормальными показателями роста - с избытком массы тела/ожирением, нормальными показателями костного возраста, более высоким со­держанием ДГЭА-с и более низким содержанием тестостерона в сыворотке крови по сравнению с мальчиками с задержкой роста.

Место новых хемилюминесцентных методов оценки оксидативного стресса в комплексном обследовании пациентов с сахарным диабетом типа 2

M.A. Прудникова

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, Москва

Цель исследования - оценить диагностические возможности определения антиоксидантной и прооксидантной активности плазмы крови пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД2) с помощью нового метода, основанного на регистрации кинетиче­ской хемилюминесценции.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 50 пациентов с СД2 на терапии ПССП (22 женщины, 28 мужчин, средний возраст -60,08±7 года, средняя продолжительность диабета составила 5,4+3,6 года) и 20 здоровых добровольцев (средний возраст -55,5±4 года). Было проведено комплексное обследование с определением маркеров оксидативного стресса (ТБКАП, антиоксидантная и прооксидантная активность плазмы крови), оценкой состояния периферических отделов нервной системы (шкалы TSS и NIS LL, электронейромиография нижних конечностей), липидного спектра плазмы крови, гликемии натощак, HbA_1c и мо­чевой кислоты.

Результаты

Прооксидантная активность белков плазмы у пациентов с СД2 была статистически значимо выше, чем у здоровых доноров (2,53 (2,1-3,71), против 1,36 (1,07-2,01) в условных единицах активности (р<0,001)). Показатели прооксидантной активности плазмы крови коррелировали с оценкой по шкале TSS r=0, 31 (р=0,03) и СРВ по n. suralis r=-0395 (р=0005). Антиоксидантная активность плазмы у пациентов с СД2 практически не отличалась от таковой у здоровых добровольцев.

Заключение

Прооксидантная активность плазмы крови у пациентов с СД2 статистически достоверно отличалась от данного показателя у здоровых доноров и коррелировала с симптомами диабетической невропатии. Предложенный метод предоставляет незави­симую от клинических и лабораторных данных информацию об окислительном стрессе у пациентов с СД2.

Узловой зоб у детей: морфологическая структура

О.С. Рогова

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, Москва

Как известно, узловой зоб - это собирательное понятие, объединяющее очаговые поражения щитовидной железы c различными патоморфологическими изменениями. Это могут быть псевдоопухоли, доброкачественные опухоли (аденомы) или злокачественные опухоли (карциномы). Данные о морфологической структуре позволяют оптимизировать диагностиче­ские и терапевтические подходы у пациентов с узловым зобом.

Цель исследования - изучить морфологическую структуру узлов щитовидной железы у детей.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 73 пациентов (54 девочки, средний возраст 14,93±1,75 года, и 19 маль­чиков, средний возраст 14,06±3,16 года), оперированных с 2003 по май 2015 г. по поводу узлового зоба. Все пациенты были обследованы по стандартной методике, включающей оценку анамнестических данных, пальпацию щитовидной железы, ультра­звуковое исследование щитовидной железы, тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию, консультацию онколога, оценку функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы и сцинтиграфию. В послеоперационном периоде, про­водилась окончательная верификация диагноза по результатам гистологического заключения. Гистологический тип узловой патологии определялся по классификации ВОЗ 2004 г.

Результаты

Из 73 обследованных детей одноузловой зоб имели 50 пациентов (36 девочек в возрасте 14,91±1,59 года и 14 мальчиков в возрасте 14,08±2,64 года), многоузловой зоб - 23 пациента (18 девочек в возрасте 14,97±2,07 года и 5 мальчиков в возрасте 14±4,73 года).

Среди пациентов с одноузловым зобом имели узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб 50% (25/50) пациентов. Среди них 72% (18/25) девочек (средний возраст 15,12±1,59 года) и 28% (7/25, р=0,086) мальчиков (средний возраст 13,42±3,26 года). Аденома диагностирована у 42% (21/50) пациентов, что в нашей выборке сопоставимо с частотой узлового коллоидного зоба (р=0,757). Среди них 81% (17/21) девочек (средний возраст 14,81±1,58 года) и 19% (4/21) маль­чиков (средний возраст 14,08±1,98 года), т.е. достоверно чаще аденома щитовидной железы встречалась у девочек (р=0,036). Папиллярный рак щитовидной железы диагностирован у 8% (4/50) пациентов с одноузловым зобом (25% (1/4) - девочка в возрасте 12,76 года и 75% (3/4) мальчиков, средний возраст 15,62±1,58 года).

Среди пациентов с многоузловым зобом имели коллоидные узлы в разной степени пролиферации 52% (12/23) пациен­тов, из них 83% (10/12) девочек (средний возраст 14,33±2,2 года) и 17% (2/12, р=0,148) мальчиков (средний возраст 13,18± 6,62 лет). Сочетание коллоидных узлов с фолликулярной аденомой диагностировано у 39% (9/23) пациентов с многоузловым зобом. Среди них 78% (7/9) девочек (средний возраст 15,58±1,76 года) и 22% (2/9, р=0,236) мальчиков (средний возраст 12,95±5,31 года). Сочетание активно пролиферирующих узлов с папиллярным раком щитовидной железы диагностировано у 4,5% (1/23) - девочка в возрасте 17 лет. Сочетание активно пролиферирующих коллоидных узлов с аденомой и папиллярным раком диагностировано у 4,5% (1/23) - мальчик в возрасте 17,7 года.

Заключение

Морфологическая структура как одноузлового, так и многоузлового зоба у детей гетерогенна. Структура представлена в том числе папиллярным раком щитовидной железы у пациентов не только с одноузловым, но и многоузловым зобом.

Нарушение формирования пола 45,Х/46,ХY: клинико-лабораторная характеристика пациентов

Е.С. Санникова

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, Москва

Цель - изучить клинико-лабораторную характеристику пациентов с нарушением формирования пола (НФП) 45,Х/46,ХY.

Материал и методы

В исследование включены 248 пациентов с неправильным строением наружных половых органов, с рождения до 18 лет. Все пациенты были разделены на группы, согласно современной классификации нарушения формирования пола, в основу которой положен цитогенетический принцип. Сформирована группа из 21 пациента с мозаицизмом 45,Х/46,ХY, выявленным методом GTG у 85,8% (18/21), дополнительное обследование методом флюоресцентной in situ-гибридизации (FISH) с ДНК-зондами на хромосомы Х и Y потребовалось 14,2% (3/21) пациентов. Всем детям проведена оценка строения наружных половых органов по шкале EMS (шкала оценки степени маскулинизации наружных половых органов, диапазон 0-12), ультразвуковое иссле­дование мошонки и органов малого таза, определение антимюллерова гормона (АМГ, n=15), базального и стимулированного хорионическим гонадотропином (ХГ) тестостерона (Т, n=12). Гормональное обследование проведено в нейтральный период (n=21), в мини-пубертат (n=8) и хронологический пубертатный период (n=4). Удалено 16 гонад у 11 пациентов с последующим гистологическим исследованием 7 гонад.

Результаты

Анализ структуры пациентов с НФП показал, что 48,4% (120/248) пациентов имеют кариотип 46,XY, 37,5% (93/248) - кариотип 46,ХХ и у 14,1% (35/248) пациентов выявлена патология половых хромосом (синдром Шерешевского-Тернера, син­дром Клайнфельтера, химеризм, смешанная дисгенезия гонад, овотестикулярное НФП). Обследован 21 ребенок с мозаицизмом 45,X/46,XY, среди которых в мужском паспортном поле адаптировано 81% (17/21) пациентов, в женском поле - 19% (4/21).

Анализ возраста постановки диагноза показал, что у 61,8% (13/21) детей диагноз был установлен в возрасте до 1 мес; у 9,6% (2/21) - до года; у 23,8% (5/21) - до 2,5 года и одной девочке (4,8%, 1/21) в 13,5 года.

Анализ строения наружных половых органов показал, что 90,4% (19/21) пациентов имеют смешанное строение наружных половых органов, у одного пациента (4,8%, 1/21) строение по женскому типу, у одного (4,8%, 1/21) по мужскому типу (с одно­сторонним крипторхизмом с непальпируемой гонадой).

Из 17 пациентов, адаптированных в мужском паспортном поле, медиана EMS составила 3 (1-11). У всех пациентов, адапти­рованных в женском поле, EMS составил 1.

Дериваты мюллерова протока были выявлены у 85,8% (18/21) пациентов. Удалено 16 гонад, в ходе операции визуально streak был описан у 37,5% (6/16), гонады различной степени дисгенезии - у 62,5% (10/16). Гистологическое исследование 7 гонад выявило строму яичникового типа с примордиальными фолликулами у одного пациента (14,2%, 1/7), streak -у 28,5% (2/7), гонады различной степени дисгенезии у 57,1% (4/7) исследуемых микропрепаратов. Таким образом, классиче­ские проявления смешанной дисгенезии гонад (сочетание streak и гонады) отмечены в 28,5% (2/7) случаев.

Анализ внегонадных проявлений мозаицизма показал, что патологическая задержка роста отмечена у 52,2% (11/21) детей, пороки развития почек - у 35% (7/20), врожденные пороки сердца - у 82% (9/11). Паховые грыжи при рождении с одной или с обеих сторон выявлены у 81% (17/21) пациентов.

При оценке гормональных показателей выявлена положительная корреляция между показателями базального Т в пери­оде мини-пубертата и строения наружных половых органов при оценке по EMS (n=8, р=0,01). Медиана АМГ составила 37,3 (0,17±168,6 нг/мл), высоконормальное значение АМГ отмечено у 13,3% (2/15), низкие/низконормальные значения у 86,7% (13/15) пациентов. Недостаточный ответ Т на пробе с ХГ имели 25% (3/12) пациентов (ΔТ 1,37, 1,44, 1,87 нмоль/л), в то время как 75% (10/12) имели удовлетворительный ответ Т на пробе с ХГ (ΔТ 13,14±8,77 нмоль/л). Отмечена тенденция к большей частоте низкого АМГ по сравнению с частотой неудовлетворительного ответа Т на пробе с ХГ (р=0,17).

Заключение

Группа пациентов с НФП 45,Х/46XY гетерогенна по степени дисгенезии гонад, внутренних половых органов, строению на­ружных половых органов. В большинстве случаев пациенты имеют низкие показатели АМГ, который является более значимым маркером дисгенезии тестикулярной ткани по сравнению с ΔТ. Установлена положительная корреляция между уровнем базального Т в периоде мини-пубертата и степенью маскулинизации наружных половых органов.

Проявление эндокринной патологии в полости рта у детей

А.А. Ханиев

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, Москва

Болезни эндокринной системы у детей привлекают внимание врачей разных специальностей, так как данная патология отличается длительностью течения и последующими нередко развивающимися осложнениями, ухудшающими качество жизни и прогноз состояния здоровья детей и подростков. Это объясняется прогрессирующим увеличением количества больных, угро­зой ранней инвалидизации и снижением общей продолжительности жизни в связи с развитием тяжелых осложнений, отсут­ствием патогенетических методов лечения и профилактики. По данным ВОЗ, в мире зарегистрировано 215 млн человек, стра­дающих заболеваниями эндокринной системы. Большинство патологических изменений при эндокринных нарушениях имеют проявления в полости рта, которые в ряде случаев возникают раньше, чем клинические признаки основного заболевания, что заставляет больных вначале обращаться за помощью к врачу-стоматологу. Знание особенностей их проявления способствует обнаружению различных эндокринных заболеваний на ранних стадиях.

Цель исследования - изучить стоматологический статус детей с различными эндокринными заболеваниями.

Материал и методы

В Республиканском эндокринологическом центре г. Нальчика проведено стоматологическое обследование 70 детей (40 девочек и 30 мальчиков) в возрасте от 4 до 17 лет с различными эндокринными заболеваниями.

Оценивали следующие показатели: состояние слизистой оболочки (цвет, увлажненность, различные патологические про­цессы); гигиена полости рта; состояние прикуса. Всем больным проведен расчет КПУ; наличие ретинированных и дистопированных зубов; наличие некариозных поражений.

Результаты

Проведенное исследование выявило 100% распространенность кариеса зубов у всех обследованных детей с эндокринной патологией. КПУ у детей с сахарным диабетом составило 6,4; с эндемическим зобом - 4,3; гипоталамическим синдромом - 7,6; гипотиреозом - 4,8; синдромом гиперандрогенемии - 4,6; синдромом поликистозных яичников - 5,7; врожденным гипотире­озом - 3,8; с врожденной дисфункцией коры надпочечников - 3,6; аутоиммунным тиреоидитом - 5,6; детей с опережением костного возраста - 4,6; с несахарным диабетом - 4,3; с нанизмом неясного генеза - 6,1; с ожирением - 5,9; с вторичным гипогонадизмом - 4,2.

Нарушение прикуса при сахарном диабете наблюдалось у 13 детей; при гипоталамическом синдроме у 7 детей; при энде­мическом зобе у 3 детей; при синдроме поликистозных яичников у 4 детей.

Различные патологические процессы (афты) на слизистой оболочке обнаружились в 28% случаев. Ретенция отдельных зу­бов встречалась в 24% случаев. Дистопия зубов наблюдалась в 18% случаев. Гипоплазия зубов обнаружилась в 14% случаев. Низкий уровень гигиены выявлен у 54% детей.

Заключение

Таким образом, полученные результаты показали высокую заболеваемость полости рта при эндокринных нарушениях, о чем свидетельствовала высокая распространенность кариеса (100%) и высокий индекс КПУ (от 3,6-7,6). Эндокринная па­тология часто сопровождается выраженными изменениями в полости рта: патологией прикуса, различными воспалительными процессами, задержкой прорезывания и дистопиями отдельных зубов, неудовлетворительным уровнем гигиены, что свиде­тельствует о высокой значимости врача-стоматолога в обнаружении различных эндокринных патологий у больных на ранних этапах.

Необходимо повысить мотивацию детей и их родителей в своевременном обращении к врачу-стоматологу в целях обнару­жения заболеваний и предотвращения их осложнений.

Оптимизация диагностической тактики у пациентов с очаговой патологией щитовидной железы на основании систем TIRADS и TBSRTC

Е.А. Яновская

ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздрава России

Цель - оценить влияние внедрения системы TIRADS на работу врачей первичного звена.

Материал и методы

Изучены результаты обследования 145 пациентов с очаговыми образованиями щитовидной железы различного морфо­логического строения. Всем пациентам было выполнено ультразвуковое (оценивались признаки узлов: форма, эхогенность, однородность структуры, наличие кальцинатов и жидкостных включений, границы, контуры, васкуляризация, ход сосудов, со­стояние зон регионарного лимфооттока) и цитологическое (изучался клеточный состав, наличие клеточных структур и патоло­гических включений) исследование. Проведен анализ оценки ультразвуковых и цитологических признаков различными спе­циалистами и трактовки их эндокринологами амбулаторного звена. Затем специалистам лучевой диагностики и морфологам было предложено оценить имеющиеся результаты исследований с учетом критериев TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) и TBSRTC (The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology).

Результаты

Исследование показало, что использование режима "серая шкала" (В-режим) для мотивации и формирования показа­ний для выполнения пункционной биопсии при узлах щитовидной железы имеет определенную сложность. Синхронность описания признаков специалистами лучевой диагностики составила 77%. Наибольшее число совпадений отмечено при доброкачественных образованиях (TIRADS 2-3). В основном расхождения отмечались у пациентов с небольшими разме­рами узлов и подозрением на наличие опухолей (TIRADS 4-5). Попытки эндокринологов проанализировать ультразвуко­вое изображение приводили к существенным временным затратам. Поэтому эндокринологи поликлиник при направлении на ТАПБ чаще использовали другие критерии - количественные: исходные размеры узла более 10 мм и растущие узлы, что с позиции морфологии абсолютно лишено смысла. Более сложным для анализа эндокринологами стали цитологические заключения. Синхронность описания признаков врачами-цитологами составила 89%. Дополнительные сложности вноси­ло представление цитологами как чисто описательного заключения (без окончательной формулировки), так и, наоборот, сжатого (без описания ключевых признаков). Эндокринологи поликлиник отметили, что помимо существенных временных затрат на анализ, с одной стороны, описательное заключение зачастую не было конкретным, с другой - получение катего­ричного заключения лишало эндокринолога маневра, заставляя направлять на операцию пациентов, не будучи уверенными в ее необходимости. Таких образом, на всех этапах присутствовал существенный компонент субъективизма оценки разны­ми специалистами, причем начальным, ключевым и окончательным пунктом диагностической цепочки были эндокриноло­ги поликлиник, не имеющие значительного временного ресурса, для того чтобы вникнуть в проблему каждого конкретного больного.

Переход специалистов на оценку с помощью систем TIRADS и TBSRTC создал для эндокринологов оптимальные условия для работы. Широкая вариативность ультразвукового изображения и цитологической картины, понятная специалистам лучевой диагностики и морфологам, требовала от эндокринологов широчайшей эрудиции. Использование систем TIRADS и TBSRTC су­щественно сэкономило время эндокринологов. При этом зачастую имелась возможность самостоятельной трактовки и выбора метода лечения, исходя из опыта эндокринологов.

Вывод

Использование систем TIRADS и TBSRTC положительно влияет на работу эндокринологов поликлиник, исключая, с одной стороны, вольность трактовок методов лучевой и морфологической диагностики, а с другой - четко регламентирует варианты лечебной тактики, основанные на международном опыте.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)