Клинический случай: остеопороз на фоне тяжелого тиреотоксикоза в условиях менопаузы

РезюмеТяжелая форма остеопороза, представленная в данном клиническом случае, связана с тяжелым тиреотоксикозом и неприверженностью пациентки к терапии с тиреостатиками, а также с возникшими симптомами менопаузы. Учитывая резкое развитие тиреотоксикоза и его последствий, это еще раз доказывает, насколько важно мотивировать пациентов следовать схеме лечения и своевременно предупреждать осложнения.

Ключевые слова:тиреотоксикоз, остеопороз, постоперационный гипертиреоз, постоперационный гипопаратиреоз, вторичный остеопороз, менопауза

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2016. № 2. С. 94-98.

Тиреотоксикоз - синдром, характеризуемый гипертиреозом и вызывающий изменения во всех органах и системах орга­низма. В том числе он приводит к катоболическому синдрому, ведущему к разрушению костной ткани, и поэтому является одной из причин развития вторичного остеопороза. Гипертиреоз - причина гиперметаболизма в костной ткани за счет увеличения количества остеокластов, что сопровождает­ся общим усилением костной резорбции и разрушением костного коллагена, гиперкальциемией, снижением паратиреоидного гормона, активной формы витамина D (1,25(ОН)^3) и снижением всасывания кальция в кишечнике.

Помимо этого, на фоне гипертиреоза усиливается функция остеобластов. Однако активизация процессов костеобразования не способна компенсировать резко повысившейся резорбции. На фоне этого масса костной ткани, а также ее плотность уменьшаются. Причем чаще страдают кости кортикального строения, нежели трабекулярного.

В исследовании, проводившемся на 5 группах самцов крыс, одной из которых длительно (30 дней) вводился левотироксин, а также была проведена орхиэктомия, были показаны более выраженные остеопоретические изменения в структуре костной ткани тел позвонков всех отделов позвоночника по сравнению с группами животных только с орхиэктомией или введением левотироксина. Также во всех группах с введением левотироксина отмечались нарушение организации трабекулярной сети, истончение костных трабекул, микропереломы и микротрещины в губчатой костной ткани тел позвонков. В группе самцов-крыс без орхиэктомии при длительном введении левотироксина было отмечено снижение уровня тестостерона, что указывает на негативное влияние гормонов щитовидной железы на стероидогенез.

В свою очередь гипогонадизм (возрастной андрогенный дефицит и постменопауза) у человека также является фактором риска развития остеопороза, что в сочетании с тиреотоксикозом ухудшает прогноз остеопороза.

Клинический случай

Пациентка Г., 1957 г.р., поступила в эндокринологическое отделение Московского клинического научного центра, предъ­являя жалобы на затруднение глотания, одышку при небольших физических нагрузках, затруднение вдоха, тугоподвижность и скованность в грудном отделе, деформацию грудной клетки, невозможность разогнуться, выпадение волос, сухую кожу, су­дороги, резкую слабость, ощущение тяжести в конечностях и теле.

Считает себя больной с 1998 г. (см. таблицу). Сначала появились жалобы на сердцебиение, дискомфорт в области серд­ца. Стала отмечать увеличение и деформацию шеи. При обследовании было диагностировано увеличение щитовидной желе­зы, согласно данным гормонального анализа крови - гипертиреоз. Назначена терапия мерказолилом. Принимала препарат в течение 3 мес, состояние не изменилось. В дальнейшем стала отмечать отеки лица и конечностей, в результате чего само­стоятельно прекратила тиреостатическую терапию. В течение 10 лет обследовалась нерегулярно, периодически возобновляя терапию тиреостатиками.

С 2010 г. отмечает выраженные боли в спине, невозможность разогнуться. Проводила курсы лечения миакальциком, в непрерывном режиме принимает Кальций Сандоз. Однако, несмотря на лечение, сохраняются боли в костях, деформируется грудная клетка. По данным анализа крови (в 2010 г.): кальций 2,34 ммоль/л (2,1-2,55), фосфор 1,36 ммоль/л (0,74-1,52); ПТГ 71,5 пг/мл (12-65), остеокальцин 15,8 нг/мл (2,0-22), кальцитонин 2,25 пг/мл (5,0-11,5). В биохимическом анализе крови (2011): кальций ионизированный 0,97 ммоль/л (1,03-1,29), кальций общий 2,16 ммоль/л. По данным денситометрии (в 2011 г.): выраженный остеопороз (в лучевой кости - 7,7SD, в проксимальном отделе бедренной кости - 4,5SD, в поясничном отделе по­звоночника L2-L4 - 5,7SD). В настоящий момент принимает: Альфа-Д3-Тева 1 мкг вечером, кальций карбонат 500 мг/сут.

В середине 2011 г. консультирована в ЭНЦ, назначена терапия тирозолом 5 мг по 2 таблетки 3 раза в день, атенолол 25 мг по 1 таблетке 2 раза в день. Затем доза тирозола была увеличена до 40 мг/сут, на фоне которой уровень гормонов составил: св. Т3 - 1,5 пмоль/л, св. Т4 - 5,1 пмоль/л. В том же году в ЭНЦ пациентке провели экстафасциальную тиреоидэктомию. Состо­яние после операции: слабость, заторможенность, судороги в ногах, сухая кожа, волосы выпадали клоками, выпадали зубы, снизилась толерантность к холоду, отмечались ухудшение памяти, снижение концентрации внимания, появились афония, дисфагия.

Вследствие вышеперечисленного был назначен эутирокс 75 мкг. Достигнута медикаментозная компенсация.

На осмотре, проведенном в 2013 г. (рис. 1), обращает на себя внимание выраженный остеопороз (денситометрия: ле­вая бедренная кость Т-критерий -3,4; позвоночный столб L4 Т-критерий -4,2; менопауза в 45 лет; тяжелый тиреотоксикоз длительного течения), осложненный множественными компрессионными переломами. В настоящий момент рост составляет 146 см, масса тела 55 кг, ИМТ 24,77 кг/м2 (в 2010 г. рост пациентки составлял 160 см, масса тела была 59 кг). У пациентки име­ются выраженная деформация грудной клетки, кифосколиоз, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте ды­хания. Была проведена рентгенография грудного отдела позвоночника (рис. 2): на снимке обнаружен позвонок клиновидной формы, в связи с чем можно судить о значительном снижении минеральной плотности костной ткани. Мышцы при пальпации мягкие, тонус снижен. Также обращает на себя внимание сухость кожных покровов, сниженный тургор, волосы сухие, тонкие, ломкие.

В результате долгого течения тиреотоксикоза у пациентки выявляются признаки тиреотоксического сердца: на аускультации тоны сердца громкие, аритмичные, отмечаются экстрасистолии, расщепление I тона на верхушке. Границы относительной тупости в пределах нормы. ЧСС 78 в минуту, PS 64 в минуту, АД 130/75 мм рт.ст. (привычное АД 110/80 мм рт.ст.), судо­роги при натяжении манжеты не наблюдалось.

Были проведены функциональные исследования сердца. На ЭКГ выявлены фибрилляция предсердий, единичные и парные желудочковые экстрасистолы. На ЭхоКГ выявлены умеренная дилатация полости левого предсердия и правых отделов сердца, гипертрофия миокарда левого желудочка, митральная регургитация I ст., трикуспидальная регургитация II ст., диастолическая дисфункция левого желудочка. В связи с выявленными изменениями была назначена коагулограмма: АЧТВ - 33 с, МНО - 1,0, ТВ - 17 с, фибриноген плазмы - 3,8 г/л.

С учетом терапии, получаемой пациенткой до поступле­ния, был назначен ряд лабораторных исследований, которые показали: кальций - 2,23 ммоль/л (2,20-2,65), фосфор -1,44 ммоль/л (0,81-1,45), св. Т4 - 17,56, ТТГ - 1,84.

Диагноз при выписке: послеоперационный первичный гипотиреоз, послеоперационный первичный гипопаратиреоз (экстрафасциальная тиреоидэктомия в 2011 г.), парез левой половины гортани, парез пищевода, дисфония, дисфагия. Тиреотоксическое сердце: трикуспидальная недостаточность II ст., митральная недостаточность I ст. ИБС: постоянная форма фибрилляции предсердий, желудочковая экстрасистолия. НК IIb. Системный вторичный остеопороз смешанного генеза (постменопауза), тяжелая форма, осложненный множе­ственными компрессионными переломами тел позвонков.

Рекомендации по выписке: у данной пациентки отмечены нормальные уровни ТТГ и общего кальция, поэтому не были проведены изменения в терапии с левотироксином, кальция карбоната, препарата витамина D под контролем ТТГ и обще­го кальция. Для улучшения костного метаболизма был назначен препарат группы бисфосфонатов Ибандронат 3 мг/3 мл в/в капельно 1 раз в 3 мес длительно. В условиях МКНЦ не было возможности полноценно оценить костный метаболизм, поэтому для пациентки были рекомендованы анализы на определение ДПИД, фосфор и кальций в суточной моче, общего кальция, ио­низированного кальция, общего фосфора, остеокальцин, β-cross Laps, остеоденситометрия 1 раз в год.

Вывод: тяжелая форма остеопороза, представленная в данном клиническом случае, связана с тяжелым тиреотоксикозом и неприверженностью пациентки к терапии с тиреостатиками на начальном этапе развития своего заболевания, усугубившем­ся затем в условиях менопаузы. Учитывая резкое развитие тиреотоксикоза и его последствий, это еще раз доказывает, насколь­ко важно изначально мотивировать пациентов следовать схеме лечения для своевременного предупреждения осложнений.

Литература

  • - Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. М., 2010.
  • - Аметов А.С., Доскина Е.В. Заболевания эндокринной системы и остеопороз // Русский медицинский журнал. 2004. Т. 12, № 17. С. 1022-1027.
  • - Гопкалова И.В., Дедух Н.В., Ашукина Н.А., Бенгус Л.М. Морфология костной ткани тел позвонков у самцов крыс после орхиэктомии и введение L-тироксина // Проблемы эндокринной патологии. 2009. № 4. С. 94-102.
  • - Поворознюк В.В., Гопкалова И.В. Особенности минеральной плотности костной ткани при моделировании разных вариантов вторичного остео­пороза у самцов репродуктивного возраста // Проблемы эндокринной патологии. 2010. № 3. С. 75-81.
  • - Москалец А.И., Бондарук О.С., Щербина О.В. Маркеры костного метаболизма и их роль в клинической практике // Лабороторная диагностика. 2012. № 1 (59). С. 67-72.
  • - Baran D.T., Braverman L.E. Thyroid hormones and bone mass (editoriaL) // J. CLin. EndocrinoL. Metab. 1991. VoL. 72, N 6. P. 1182-1183.
  • - Painter S.E., KLeerekoper M., Camacho P.M. Secondary osteoporosis: a review of the recent evidence. Endocr. Pract 2006. VoL. 12, N 4. C. 436-445.
  • - Davidson M.R. Pharmacotherapeutics for osteoporosis prevention and treatment. J. Midwifery Womens HeaLth. 2003. VoL. 48, N 1. P. 39-52.
  • - Щварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. М., 2002.
  • - Heaney R.P., Weaver C.M. CaLcium and vitamin D // Endocrin. Metab. CLin. NA. 2003. VoL. 32, N 1. P. 181-194.
  • - WiLLiams G.R. Actions of thyroid hormones in bone. EndokrynoL. PoL. 2009. VoL. 60, N 5. P. 380-388.
  • - Bauer D.C., Ettinger В., Nevitt M.C., Stone K.L. Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone // Ann. Intern Med. 2001. Vol. 134, N 7. P. 561-568.
  • - Heemstra K.A., Hamdy N.A., Romijn J.A., Smit J.W. The effects of thyrotropin suppressive therapy on bone metabolism in patients with well-differentiated thyroid carcinoma // Thyroid. 2006. Vol. 16, N 6. P. 583-591.
  • - Bilezikian J.P., Silverberg S.J. Clinical spectrum of primary treatment hyperparathyroidism // Reviews in endocrine and metab disorders.2000. Vol. 1, N 4. P. 237-245.
  • - Rubin M.R., Bilezikian J.P., McMahon D.J., et al. The natural history of primary hyperparathyroidism with or without parathyroid surgery after 15 years // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. Vol. 93, N 9. 3462-3470.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»