Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - наиболее частое и прогностически неблагоприятное осложнение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). По данным последних эпидемиологических исследований, в Российской Федерации распространенность ХСН в популяции достигает 12% случаев, вдвое превышая среднеевропейские показатели [1].
Известно, что ХСН, характеризующаяся как состояние, вовлекающее в патологический процесс многие органы и системы, играет большую роль при формировании интолерантности к физическим нагрузкам, снижении качества жизни, значимо влияет на ближайший и отдаленный прогнозы. Исследование потенциальных факторов, влияющих на прогноз при ХСН, является актуальной задачей современной медицины.
Для того чтобы оценить состояние проблемы в настоящее время в поисковых базах PubMed и elibrary был выполнен поиск ранее опубликованных исследований на тему прогностического влияния трофологического статуса и сопутствующих гормонально-метаболических нарушений на развитие и прогрессирование сердечной недостаточности (СН) с помощью поисковых терминов "сердечная недостаточность", "парадокс ожирения", "инсулинорезистентность", "адипокины", "сердечная кахексия".
Прогностические особенности течения хронической сердечной недостаточности у пациентов с ожирением
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в течение последних 20 лет заболеваемость ожирением среди взрослого населения в развитых странах выросла в 3 раза [2], а по итогам 2014 г. более 1,9 млрд взрослых людей в мире имеют избыточную массу тела, из них свыше 600 млн страдают ожирением [3].
Длительное время ожирение рассматривалось как один из важнейших факторов риска ССЗ [4-6] и как независимый фактор, способствующий развитию и прогрессированию СН, ассоциированной с развитием гипертрофии миоцитов, миокардиальным фиброзом и нарушением внутриклеточного метаболизма [7].
S. Kenchaiah и соавт. проанализировали взаимосвязь между индексом массы тела (ИМТ) и развитием СН среди пациентов, участвующих во Фрамингемском исследовании, за 14-летний период наблюдения. Ожирение являлось независимым фактором риска развития СН как у мужчин, так и у женщин и удваивало вероятность возникновения СН по сравнению с пациентами, имеющими нормальный ИМТ. Увеличение ИМТ на 1 кг/м2 повышало риск развития СН на 5% у мужчин и на 7% у женщин [8].
Другими авторами при 35-летнем наблюдении 9998 мужчин без СН на момент начала исследования в возрасте 47-55 лет было установлено, что риск возникновения СН, несмотря на другие факторы, зависит от ИМТ: sHR у пациентов с нормальным ИМТ составил 1,20 [95% доверительный интервал (ДИ) 1,27-1,77], у пациентов с избыточной массой тела (ИМТ 25-27,49 кг/м2) - 1,29 (95% ДИ 1,11-1,50), при ИМТ 27,5-29,99 кг/м2 - 1,50 (95% ДИ 1,27-1,77), при ожирении (ИМТ >30 кг/м2) - 1,62 (95% ДИ 1,33-1,97) [9].
Результаты исследования The Atherosclerosis Risk in Communities study, проводившегося с 1987 по 1989 г. и включавшего 15 792 человек в возрасте 45-64 лет, представителей 4 американских этнических принадлежностей, показали, что ожирение и избыточная масса тела являлись предикторами возникновения СН. Данная взаимосвязь не зависела от пола или национальности [10].
Исследование MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) с участием 6814 пациентов в возрасте от 45 до 84 лет также 4 этнических принадлежностей (кавказской, афроамериканской, латиноамериканской и китайских американцев) в ходе 4-летнего наблюдения продемонстрировало, что ожирение являлось независимым фактором риска развития СН [11].
По данным некоторых авторов, ожирение не только является предиктором развития СН, но и ухудшает жизненный прогноз у пациентов при диагностированной ранее СН.
При наблюдении 979 пациентов в течение 44 мес в проспективном исследовании MUSIC (MUerte Subita en Insuficiencia Cardiaca) Study высокий ИМТ был независимым предиктором общей смертности и прогрессирования СН (р=0,0003 и р=0,004 соответственно), но не внезапной сердечной смерти (р=0,28). Внезапная сердечная смерть была зафиксирована у 45% пациентов с ожирением, у 53% пациентов с избыточной массой тела и у 37% больных с дефицитом массы тела [12].
Исследование DOSE с участием 308 пациентов, госпитализированных по поводу острой декомпенсации СН, показало, что больные с ожирением имели больший риск ухудшения почечной функции в течение первых 3 сут в сравнении с пациентами с идеальной массой тела, что требовало интенсификации диуретической терапии. Но значимых различий между данными группами исследуемых в продолжительности лечения (р=0,93), 2-месячной выживаемости (р=0,15) и числе повторных госпитализаций (р=0,15) не установлено [13].
2-летнее наблюдение 109 пациентов, госпитализированных по поводу СН в стационар, показало, что пациенты с большим ИМТ имели значимо более высокую внутригоспитальную летальность и сердечно-сосудистую смертность по сравнению с больными с ИМТ <35 кг/м2 (р<0,05), но в случае СН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) [14].
Однако результаты других исследований подвергают сомнению негативную роль избыточной массы тела в отношении развития СН, а также раннего и отдаленного прогноза при ХСН.
Первое появление термина "парадокс ожирения" относят к 1999 г., когда были опубликованы результаты исследования, включавшего 1346 афроамериканских пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находившихся на гемодиализной терапии. Однолетняя выживаемость обследованных, страдавших ожирением, значимо превышала таковую у больных с нормальной массой тела, но была значимо ниже, чем у больных с избыточной массой тела. Увеличение ИМТ на 1 кг/м2 свыше нормальных значений (20,0-27,5 кг/м2) уменьшало риск смерти на 30% (р=0,04), но только среди негроидной популяции [15, 16]. Хотя следует отметить, что намного ранее при анализе факторов риска среди 1453 пациентов, наблюдаемых с 1972 по 1978 г. в 33 французских диализных центрах, было установлено, что избыточная масса тела, повышенные уровни холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты не являлись предикторами неблагоприятного прогноза, а дефицит массы тела служил значимым фактором риска как общей, так и сердечно-сосудистой смертности [17].
Низкие показатели общей смертности среди пациентов мужского пола с ожирением, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, в сравнении с лицами, имеющими нормальную массу тела, установлены и в длительном исследовании NHANES III (1988-1994) с участием 15 852 человек в возрасте от 21 года до 90 лет. Следует отметить, что данная парадоксальная тенденция была выявлена только в третьем исследовании, что, возможно, было связано с усовершенствованием диагностических и лечебных мероприятий, и не наличие ожирения как такового, а более интенсивное и своевременное лечение предопределяло благоприятный прогноз у этой группы пациентов [18].
В последующем результаты других крупных исследований подтвердили благоприятный прогноз в отношении выживаемости при ХСН у больных с избыточной массой тела и ожирением.
В проспективном исследовании T.B. Horwich и соавт. с участием 1734 пациентов с различным генезом СН (ишемическим - 48%, идиопатическим - 40%, клапанным - 4,5% и другими вариантами вследствие алкогольной или гипертрофической кардиопатии и т.д.), госпитализированных с целью трансплантации сердца было установлено, что избыточная масса тела и ожирение являлись независимыми предикторами лучшей выживаемости через 1 и 2 года (р=0,072 и р=0,016 соответственно), но отмечалось отсутствие значимой взаимосвязи между избыточной массой тела и ожирением с уровнем выживаемости через 5 лет наблюдения (р=0,259) [19].
M. Rivera и соавт. выявили, что уровень NT-proBNP плазмы крови как наиболее точного диагностического и прогностического биомаркера сердечной недостаточности у пациентов, страдающих ожирением, был на 65% ниже по сравнению с данным показателем у больных с нормальной или избыточной массой тела в случае как ишемической, так и дилатационной ХСН [20, 21].
Исследование с участием 6876 пациентов (мужчин, ветеранов-военных) в возрасте 58±11 лет показало, что ожирение ассоциировано с низким риском летального исхода. За период наблюдения (7,5±4,5 года) смертность составила 23% (1571 человек). Летальность наблюдаемых с ожирением была на 22% меньше в сравнении с пациентами с нормальным ИМТ (p<0,001). Среди умерших 31% имели нормальный ИМТ, 22% - избыточную массу тела, а наименьшее число составили пациенты с ожирением (18%) [22].
Вероятные протективные свойства ожирения подтверждают также данные исследования Valsartan Heart Failure Trial с участием 5010 пациентов. За 2-летний период частота кардиоваскулярной смертности у пациентов с дефицитом массы тела составила 27,2%, с нормальной массой - 21,7%, с избыточной массой - 17,9% и с ожирением - 16,5% (р<0,0001). Риск смерти в связи с прогрессированием СН был значимо выше в группе пациентов с дефицитом массы тела по сравнению с ожирением (р<0,0001) [23].
Первый метаанализ, посвященный прогностическим особенностям трофологического статуса при ХСН, включивший 9 клинических исследований с общим числом 28 209 пациентов и средним периодом наблюдения 2,7 года, показал связь избыточной массы тела [отношение рисков (ОР) 0,84 (95% ДИ 0,79-0,90)] и ожирения [ОР 0,67 (95% ДИ 0,62-0,73)] с низким риском как общей, так и сердечной-сосудистой смертности по сравнению с больными с идеальной массой тела [24].
A. Zapatero и соавт., проанализировав 370 983 случая госпитализации по поводу острой декомпенсации СН за 2006-2008 гг., установили, что внутригоспитальная летальность пациентов с ожирением на 49% ниже, чем у лиц без ожирения [отношение шансов (ОШ) 0,51, 95% ДИ 0,480,52], и на 19% ниже частота повторных госпитализаций (ОШ 0,81, 95% ДИ 0,78-0,83) [25].
В работе C. Cai и соавт. в течение 6 мес наблюдались пациенты с тяжелой СН после имплантации ресинхронизирующих устройств. Было установлено, что пациенты с избыточной массой тела и ожирением имели более выраженные клинические и эхокардиографические положительные изменения (p <0,05), а также низкую летальность (p=0,015) и количество повторных госпитализаций (р=0,001) в сравнении с больными, имеющими дефицит массы тела или нормальный ИМТ [26].
Данные наблюдения за 209 пациентами с прогрессирующей систолической ХСН в исследовании lavie и соавт. свидетельствуют о том, что высокие показатели ИМТ и массы жировой ткани были независимыми предикторами благоприятного прогноза выживаемости. Установлено, что каждое увеличение массы жировой ткани на 1% способствует снижению сердечно-сосудистых событий на 13% [27].
Помимо широко используемых в клинической и научной практике методов оценки избытка жировой ткани с помощью измерения массы тела и расчета ИМТ имеются исследования, в которых изучалась взаимосвязь между толщиной кожной складки над трицепсом и прогнозом выживаемости среди пациентов, страдающих ХСН неишемического генеза с систолической дисфункцией. Выявлено, что снижение данного показателя является значимым независимым прогностическим маркером риска неблагоприятного исхода при ХСН: у выживших пациентов толщина кожной складки над трицепсом была на 10% больше, чем у умерших, а толщина >20 мм наблюдалась только у 9% умерших пациентов в отличие от 22% выживших (p=0,027) [28].
Были получены интересные результаты, свидетельствующие, что феномен парадокса ожирения имеет место только при определенной степени ожирения как при ХСН, так и при других хронических заболеваниях. Данные метаанализа U.S. Centre for Disease Control, объединившего 97 исследований с участием более чем 2,88 млн пациентов, свидетельствуют о значимо низком уровне смертности независимо от имеющегося заболевания только при ожирении I степени [2].
Подобная тенденция прослеживается в исследовании CHARM: самые низкие показатели смертности были выявлены среди лиц с ожирением I степени, а наиболее высокие при ИМТ <30,0 и >34,9 кг/м2 [6].
Несмотря на полученные учеными положительные прогностические значения избыточной массы тела и ожирения при ХСН, морбидное ожирение (при ИМТ >40 кг/м2), напротив, связано с ухудшением течения СН и повышением риска смертности. В исследовании с участием 501 пациента с терминальной ХСН при наблюдении до 3,8 года выживаемость среди больных с морбидным ожирением оказалась наименьшей - 28,6%, в случаях нормальной массы тела - 48,4% и ожирения - 57,4% (р=0,02 в обоих случаях) [29].
Несмотря на достаточное количество и разнообразие данных, подтверждающих парадокс ожирения в аспекте ХСН, количество исследований о прогностическом значении распределения жировой ткани, в том числе абдоминального ожирения, ограничено.
В исследовании с участием 4089 пациентов, страдающих ХСН со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ (ФВ<40%), показана роль абдоминального распределения жировой ткани. Высокие значения как ИМТ, так и окружности талии у мужчин стали значимыми предикторами высокого уровня 2-летней выживаемости (p<0,001 и p=0,01 соответственно). У женщин отмечено положительное влияние избыточной массы тела и ожирения на жизненный прогноз (p=0,01), но отсутствовал протективный эффект абдоминального ожирения (p=0,06) [30].
Положительное значение абдоминальной аккумуляции жировой ткани отмечено в наблюдении за 143 пациентами, госпитализированными в связи с острой декомпенсацией СН. Было установлено, что низкие значения окружности талии являются независимым фактором внутригоспитальной летальности. Умершие пациенты имели меньшие показатели окружности талии (94,87±26,96 против 109,25+20,29 см) (р=0,05). Однако в то же время в данном исследовании не выявлено благоприятного влияния избыточной массы тела или ожирения в отношении выживаемости (р=0,38) [31].
Следует отметить, что этиология СН является важным фактором в жизненном прогнозе у пациентов с ожирением. В проспективном исследовании R. Arena и соавт. с участием 1160 пациентов с различным генезом СН определены следующие различия: в группе с ишемической этиологией СН выявлены наиболее низкие показатели смертности пациентов с ожирением по сравнению с избыточной и нормальной массой тела (p<0,001 в обоих группах), а в случае неишемического генеза СН показатели смертности у пациентов с ожирением и избыточной массой тела схожи, но значимо ниже, чем у пациентов с нормальным ИМТ (p<0,001) [32].
Другие авторы также показали значение генеза СН в жизненном прогнозе. При наблюдении в среднем в течение 6,1 года за 504 пациентами установлено, что парадокс ожирения характерен только для пациентов с неишемической СН. Высокий ИМТ в данной группе оказался независимым предиктором выживаемости. Уровень смертности в случае ожирения был наименьшим при СН неишемической этиологии (p=0,001). Различия между другими группами по уровню ИМТ оказались незначимыми [33].
Учитывая разнообразные и противоречивые результаты исследований, касающиеся парадокса ожирения, неясными остаются механизмы возникновения данного феномена среди пациентов с ХСН.
Адипонектин как фактор прогноза при сердечной недостаточности
В контексте взаимодействий ожирения и метаболических нарушений у пациентов, страдающих СН, интересно изучить роль биологически активных факторов, секретируемых жировой тканью, в отношении раннего и отдаленного прогноза.
Известно, что адипоциты - это функционально активные клетки, продуцирующие множество гормонов и цитокинов (адипокинов). Среди них наиболее значимыми являются лептин, адипонектин, фактор некроза опухоли α (ФНОα), ин-терлейкин-6, интерлейкин-8, резистин, протеины ренин-ангиотензиновой системы, ингибитор активатора плазминоге-на, инсулиноподобный фактор роста-1, важные регуляторы метаболизма липопротеинов, такие как липопротеинлипаза, аполипопротеин Е и белок - переносчик эфира холестерина [34, 35].
Согласно результатам экспериментальных и клинических исследований, адипонектин рассматривается как адипоцитокин с возможными антиатерогенными, противовоспалительными и инсулинсенситизирующими свойствами. На ранних стадиях развития атеросклеротического процесса адипонектин подавляет экспрессию молекул адгезии эндотелиоцитами, снижая привлечение моноцитов к сосудистой стенке, уменьшает накопление липидов в макрофагах и их трансформацию в пенистые клетки, подавляет продукцию провоспалительных цитокинов, прежде всего ФНОα макрофагами, ингибируя индуцированную ФНОα активацию ядерного фактора каппа B [36-38].
Хорошо известно, что при состояниях, характеризующихся наличием инсулинорезистентности, таких как ожирение, сахарный диабет типа 2, хронические формы ишемической болезни сердца, у пациентов чаще регистрируется гипоадипонектинемия, и при оценке прогноза сниженный уровень адипонектина определен как негативный предиктор сердечно-сосудистых осложнений при данных клинических состояниях [39, 40].
При изучении изменений концентрации адипонектина плазмы как фактора прогноза у больных СН в современных научных исследованиях получены противоречивые результаты, а в ряде работ - по сути противоположные широко известному мнению о противовоспалительной роли адипонектина. Разными авторами показано, что концентрация адипонектина плазмы крови увеличивается по мере тяжести течения СН и гиперадипонектинемия, а не гипоадипонектинемия является предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при сниженной функции миокарда.
В исследовании, включившем 2739 пациентов из Framingham Offspring Study, проанализирована роль адипокинов в возникновении СН за 6-летний период наблюдения. Резистин был положительно связан с маркерами воспаления, такими как ФНОα, интерлейкин-6 и С-реактивный белок, являясь предиктором СН [41]. Каждое увеличение уровня резистина на 7,45 нг/мл было ассоциировано с риском развития СН на 26%. Адипонектин в любой концентрации не был фактором риска развития СН (р=0,9), но его высокий уровень был связан с ухудшением прогноза у пациентов с ранее диагностированной СН. При этом была выявлена ожидаемая негативная корреляционная связь адипонектина с ИМТ и окружностью талии (r=-0,33, p<0,0001 и r=-0,35, p<0,0001 соответственно) и положительная - резистина с данными показателями (r=0,16, p <0,0001 и r=0,16, p<0,0001 соответственно) [42].
В исследовании с участием 981 пациента со стабильной ишемической болезнью сердца было установлено, что высокий уровень адипонектина ассоциирован со сниженной сократительной способностью миокарда, большей диастолической дисфункцией и повышенным уровнем NT-proBNP независимо от метаболических факторов (ИМТ, уровня холестерина и гликемии), являясь предиктором неблагоприятного прогноза в отношении развития СН и летального исхода. За весь период наблюдения (в среднем 7 лет) частота госпитализаций по поводу СН превалировала у пациентов с наибольшим уровнем адипонектина (23%), против обследованных с низкими значениями (13%) (p=0,03) [43].
В работах, посвященных изучению трофологического статуса пациентов с тяжелой ХСН, показана взаимосвязь сердечной кахексии и концентрации адипонектина. M.B. McEntegart и соавт., выявив отрицательные корреляционные связи величин ИМТ, процентного содержания жировой ткани, окружности талии и концентрации адипонектина плазмы у пациентов с ХСН ишемического генеза (r=-0,47, r=-0,47, r=-0,44 соответственно при p<0,01 для всех показателей), отметили, что пациенты с СН и кахексией имели наивысший уровень данного цитокина [23,8 (10,2-37,2 мкг/мл)] (p<0,05). Наряду с этим была установлена положительная связь между содержанием адипонектина и уровнями BNP (r=0,57, p=0,0017) и ФНОα в плазме (r=0,41, p=0,0313), при этом значимых различий концентрации СРБ среди пациентов с разным трофологическим статусом и сократительной способностью миокарда не выявлено [44-46].
Исследование, включившее 57 пациентов с ХСН высокого функционального класса (III-IV по NYHA), низкой ФВ (<35%), также установило значимую положительную связь между уровнями адипонектина и NT-proBNP (r=0,448, p<0,001), между уровнем адипонектина и величиной ФВ ЛЖ (r=0,466, р<0,001), но отсутствие зависимости уровня адипонектина от величины ИМТ и концентрации ФНОα плазмы у пациентов с недавно диагностированной СН [47].
Таким образом, результаты исследований, изучавших вопросы влияния адипонектина на исходы заболевания у пациентов с СН, вопросы взаимосвязей с воспалительными факторами и метаболическими параметрами, отражающими торофологический статус и показавших, что повышенный уровень адипонектина ассоциирован с развитием неблагоприятных исходов у больных ХСН, делают актуальной для последующего изучения проблему парадоксальной роли адипонектина, что отчасти перекликается с проблемой парадокса ожирения.
Заключение
Учитывая противоречивые результаты многочисленных исследований относительно протективного значения ожирения в прогнозе и течении СН, невозможно сделать окончательный вывод о факторах, являющихся предикторами сердечно-сосудистой смертности или, наоборот, благоприятного исхода. Определение трофологического статуса и уровня адипокинов у пациентов с ХСН позволит определить группы высокого риска неблагоприятного прогноза и своевременно предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Сердеч. недостаточность. 2013. Т. 14, № 7 (81). С. 379-472.
2. Grace F.M., Buchan D., Kilgore l. et al. The obesity paradox - some methodological considerations and potential physiological mechanisms // J. Sports Med. Doping Stud. 2013. Vol. 3, N 1. 1000e133. doi: 10.4172/2161- 0673.1000e133
3. ВОЗ. Ожирение и избыточный вес // Информ. бюл. 2015 январь. № 311. URl: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/
4. Hubert H.B., Feinleib M., McNamara P.M. et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study // Circulation. 1983. Vol. 67. P. 968-977.
5. O'Donnell C., Elosua R. Cardiovascular risk factors. Insights from Framingham heart study // Rev. Esp. Cardiol. 2008. Vol. 61, N 3. P. 299-310.
6. Kenchaiah S., Pocock S.J., Wang D. et al. Body mass index and prognosis in patients with chronic heart failure: Insight from the Candesartan in heart falure: assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM) Program // Circulation. 2007. Vol. 116. P. 627-636. doi: 10.1161/circulationaha.106.679779
7. Huang C.Y., lee S.D. Possible pathophysiology of heart failure in obesity: Cardiac apoptosis // BioMedicine. 2012. Vol. 2. P. 36-40.
8. Kenchaiah S., Evans J.C., levy D. et al. Obesity and the risk of heart failure // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347, N 5. P. 305-313.
9. Bjorck l., Novak M., Schaufelberger M. et al. Body weight in midlife and long-term risk of developing heart failure - a 35-year follow-up of the primary prevention study in Gothenburg, Sweden // BMC Cardiovasc. Dis. 2015. Vol. 15. P. 19. doi 10.1186/s12872-015-0008-2.
10. loehr l.R., Rosamond W.D., Poole C. et al. Association of multiple antropometrics of overweight and obesity with incident heart failure: The Atherosclerosis Risk in Communities Study // Circ. Heart Fail. 2009. Vol. 2. P. 18-24.
11. Bahrami H., Bluemke D.A., Kronmal R. et al. Novel Metabolic risk factors for incident heart failure and their relationship with obesity // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 51, N 18. P. 1775-1783. doi: 10.1016/ j.jacc.2007.12.048.
12. Gastelurrutia P., Pascual-Figal D., Vazquez R. et al. Obesity paradox and risk of sudden death in heart failure: Results from the MUerte Subita en Insuficiencia Cardiaca (MUSIC) Study // Am. Heart J. 2011. Vol. 161, N 1. P. 158-164.
13. Gupta A., Braunwald E., McNulty S. et al. Obesity and the response to intensified diuretic treatment in decompensated heart failure: A DOSE trial substudy // J. Card. Fail. 2012. Vol. 18, N 11. P. 837-844. doi:10.1016/j.cardfail.2012.09.005
14. Cenkerova K., Dubrava J., Pokorna V. et al. Prognostic importance of body mass index in heart failure with preserved ejection fraction at mid-term follow-up // Cardiol. Croat. 2014. Vol. 9, N 5-6. P. 229.
15. Fleishmann E., Teal N., Dudley J. et al. Influence of excess weight on mortality and hospital stay in 1346 hemodialysis patients // Kidney Int. 1999. Vol. 55. P. 1560-1567.
16. McAuley P.A., Blair S.N. Obesity paradoxes // J. Sports Sci. 2011. Vol. 29, N 8. P. 773-782.
17. Degoulet P., Legrain M., Reach I. et al. Mortality risk factors in patients treated by chronic hemodialysis: Report of the Diaphane Collaborative Study // Nephronology. 1982. Vol. 31. P. 103-110.
18. Greenberg J.A. The obesity paradox in the US population // Am. J. Clin. Nutr. 2013. Vol. 97. P. 1195-1200.
19. Horwich T.B., Fonarow G.C., Hamilton M.A. et al. The relationship between obesity and mortality in patients with heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. Vol. 38, N 3. P. 789-795.
20. Braunwald E. Biomarkers in heart failure // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. P. 2148-2159.
21. Rivera M., Cortes R., Salvador A. et al. Obese subjects with heart failure have lower N-terminal pro-brain natriuretic peptide plasma levels irrespective of aetiology // Eur. J. Heart Fail. 2005. Vol. 7. P. 1168-1170.
22. McAuley P, Myers J., Abella J. et al. Body mass, fitness and survival in veteran patients: another obesity paradox? // Am. J. Med. 2007. Vol. 120. P. 518-524.
23. Cicoira M., Maggioni A.P., Latini R. et al. Body mass index, prognosis and mode of death in chronic heart failure: Results from the Valsartan Heart Failure Trial // Eur. J. Heart Fail. 2007. Vol. 9. P. 397-402.
24. Oreopoulos A., Padwal R., Kalantar-Zadeh K. et al. Body mass index and mortality in heart failure: a meta-analysis // Am. Heart J. 2008. Vol. 156, N 1. P. 13-22. doi: 10.1016/j.ahj.2008.02.014.
25. Zapatero A., Barba R., Gonzalez N. et al. Influence of obesity and malnutrition on acute heart failure // Rev. Esp. Cardiol. 2012. Vol. 65, N 5. P. 421-426.
26. Cai C., Hua W., Ding L.G. et al. Association of body mass index with cardiac reverse remodeling and long-term outcomes in advanced heart failure patients with cardiac resynchronization therapy // Circ. J. 2014. Vol. 78. P. 2899-2907.
27. Lavie C.J., Milani R.V., Ventura H.O. et al. Body composition and heart failure prevalence and prognosis: getting to the fat of the matter in the "obesity paradox" // Mayo Clin. Proc. 2010. Vol. 85, N 7. Р. 605-608.
28. Zuchinali Р., Souza G.C., Alves F.D. et al. Triceps skinfold as a prognostic predictor in outpatient heart failure // Arq. Bras. Cardiol. 2013. Vol. 101, N 5. P. 434-441. doi:10.5935/abc.20130185
29. Nagarajan V., Cauthen C.A., Starling R.C. et al. Prognosis of morbid obesity patients with advanced heart failure // Congest. Heart Fail. 2013. Vol. 19. P. 160-164.
30. Clark A.L., Chyu J., Horwich T.B. The obesity paradox in men versus women with systolic heart failure // Am. J. Cardiol. 2012. Vol. 110, N 1. P. 77-82. doi:10.1016/j.amjcard.2012.02.050.
31. Blum A., Sirchan R., Abu-Shkara F. et al. Abdominal circumference and recurrent hospitalizations may affect the clinical putcome of patients with acute heart failure // Exp. Clin. Cardiol. 2011. Vol. 16, N 2. P. 40-43.
32. Arena R., Myers J., Abella J. et al. Influence of etiology of heart failure on the obesity paradox // Am. J. Cardiol. 2009. Vol. 104, N 8. P. 1116-1121.
33. Zamora E., lupon J., Urrutia A. et al. Does body mass index influence mortality in patients with heart failure? // Rev. Esp. Cardiol. 2007. Vol. 60, N 11. P. 1127-1134.
34. Березикова Е.Н., Пустоветова М.Г., Шилов С.Н. и др. Цитокиновый профиль при хронической сердечной недостаточности // Патология кровообращения и кардиохир. 2012. № 3. С. 57-60.
35. Fantuzzi G. Adipose tissue, adipokines, and inflammation //J. Allergy Clin. Immunol. 2006. Vol. 115, N 5. P. 911-919.
36. Berg A.H., Scherer P.A. Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease // Circ. Res. 2005. Vol. 96. Р. 939-949.
37. Hopkins T.A., Ouchi N., Shibata R. Adiponectin actions in the cardiovascular system // Cardiovasc. Res. 2007. Vol. 74. Р. 11-18.
38. Ouchi N., Walsh К. Adiponectin as an anti-inflammatory factor //Clin. Chim. Acta. 2007. Vol. 380. P. 24-30.
39. Cavusoglu E., Ruwende С., Chopra V. Adiponectin is an independent predictor of all-cause mortality, cardiac mortality, and myocardial infarction in patients presenting with chest pain // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 2300-2309.
40. Maahs D.M., Ogden l.G., Kinney G.l. low plasma adiponectin levels predict progression of coronary artery calcification // Circulation. 2005. Vol. 111. P. 747-753.
41. McManus D.D., lyass A., Ingelsson E. et al. Relations of Circulating Resistin and Adiponectin and Cardiac structure and Function: the Framingham Offspring study // Obesity (Silver Spring). 2012. Vol. 20, N 9. P. 1882-1886. doi:10.1038/oby.2011.32.
42. Frankel D.S., Vasan R.S., D'Agostino R.B. Resistin, adiponectin, and risk of heart failure: The Framingham Offspring Study // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 53, N 9. P. 754-762.
43. Beatty A.l., Zhang M.H., Ku I.A. et al. Adiponectin is associated with increased mortality and heart failure in patients with stable ischemic heart disease: Data from the Heart and Soul Study // Atherosclerosis. 2012. Vol. 220. P. 587-592.
44. Elster S.K., Braunwald E., Wood H.F. A study of C-reactive protein in the serum of patients with congestive heart failure // Am. Heart J. 1956. Vol. 51. P. 533-541.
45. Huang W.P., Yin W.H., Jen H.l. et al. C-reactice protein levels in chronic congestive heart failure // Acta. Cardiol. Sin. 2004. Vol. 20. P. 7-14.
46. McEntegart M.B., Awede B., Petrie M.C. et al. Increase in serum adiponectine concentration in patients with heart failure and cachexia: relationship with leptin, other cytokines, and B-type natriuretic peptide // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 829-835.
47. Tengiz I., Turk U.O., Alioglu E. et al. The relationship between adiponectin, NT-pro-BNP and left ventricular ejection fraction in non-cachectic patients with systolic heart failure: an observational study //Anadolu Kardiyol. Derg. 2013. Vol. 13. P. 221-226.