Синдром ХХ-мужчины как вариант врожденного гипергонадотропного гипогонадизма

РезюмеПредставлен клинический случай одного из вариантов SRY-позитивного 46,ХХ тестикулярного нарушения формирования пола с врожденным гипергонадотропным гипогонадизмом и сохранной функцией клеток Лейдига. На сегодняшний день пациент не нуждается в заместительной терапии тестостероном.

Ключевые слова:нарушение формирования пола, синдром ХХ-мужчины, врожденный гипергонадотропный гипогонадизм

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2016. № 4. С. 89-90.

Синдром ХХ-мужчины, или 46,ХХ тестикулярное нару­шение формирования пола, или синдром де ля Шапеля, был впервые описан в 1964 г. Данная патология явля­ется редкой, ее распространенность составляет 1 случай на 20-25 тыс. новорожденных мальчиков.

Клиническая картина заболевания складывается из осо­бенностей строения наружных половых органов в диапазоне от практически нормального мужского фенотипа с микро-орхидизмом до двойственного строения гениталий с крипторхизмом, гипоспадией, микропенией в сочетании с азоо­спермией, патологической задержкой роста, гинекомастией. В случае ХХ-мужчин с максимальной степенью маскулини­зации наружных половых органов необходимо проведение дифференциальной диагностики с синдромом Клайнфельте-ра, в то время как в случае пациентов с двойственным строением гениталий необходимо проведение дифференциаль­ной диагностики с другими нозологическими вариантами нарушения формирования пола.

Выделяют 2 группы пациентов с синдромом ХХ-мужчины: SRY-позитивные (80%) и SRY-негативные (20%). Ген SRY (Sex-determining Region Y) участвует в дифференцировке клеток Сертоли и развитии яичек. У SRY-позитивных паци­ентов патогенез заболевания обусловлен транслокацией гена SRY с Y-хромосомы на Х-хромосому. У SRY-негативных пациентов - сверхэкспрессией генов (SOX9, SOX3 и др.), от­вечающих за развитие гениталий по мужскому типу, или не­достаточной экспрессией генов (WNT4 и др.), отвечающих за развитие гениталий по женскому типу.

Дискуссионным остается вопрос о возможной корреля­ции между генетическими нарушениями и фенотипической картиной заболевания пациентов с 46,ХХ тестикулярным нарушением формирования пола. Так, SRY-позитивные ХХ-мужчины имеют более маскулинное строение гениталий, в то время как двойственное строение наружных половых орга­нов чаще встречается у SRY-негативных пациентов.

В большинстве (85%) случаев заболевание диагностиру­ется в постпубертатном периоде при обращении пациентов с жалобой на бесплодие в браке. В остальных 15% случаев па­циенты имеют смешанное строение гениталий, что определяет возможность верификации диагноза в более раннем возрасте.

Клинический случай

Пациент Д.Г., 1997 г.р. Впервые в возрасте 15 лет при прохождении плановой диспансеризации было обращено внимание на несоответствие размера гонад (4 мл по орхидометру Прадера) стадии полового развития (P4G4 по Tanner).

При осмотре: рост - 174 см, SDS роста=+0,95а, масса тела - 72 кг, индекс массы тела 23,8 кг/м2, SDS имт =+1,54σ.

Hаружные половые органы сформированы правильно, степень маскулинизации по шкале EMS=12 баллов, что соот­ветствует нормальному мужскому фенотипу. Кавернозные тела длиной 7 см, меатус открывается на головке, гонады объемом 3 мл, по данным эховолюмометрии, пальпируются в мошонке.

По результатам гормонального исследования обраща­ло на себя внимание повышенное содержание фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ) - 20,36 мЕд/мл (0,49­9,98 мЕд/мл), при нормальных значениях лютеинизирующего гормона (ЛГ) - 6,52 мЕд/л (0,7-4,93 мЕд/л) и тестостеро­на - 17,2 нмоль/л (0,48-22,05 нмоль/л) в сыворотке крови. Значение антимюллерова гормона соответствовало препубертатным 67,4 нг/мл (1,6-14,8 нг/мл), в то время как по­казатель ингибина В 67,4 пг/мл (10-352 пг/мл) соответство­вал значениям репродуктивного возраста.

В пробе с аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ): исходно ЛГ 5,1 мЕд/мл, ФСГ 13,5 мЕд/мл, максималь­ный подъем ЛГ был достигнут через 24 ч (47,1 мЕд/мл), мак­симальный подъем ФСГ через 4 ч (30,1 мЕд/мл), коэффициент ЛГ/ФСГ составил 1,56. Ультразвуковое исследование органов малого таза не выявило дериватов мюллерова протока.

По данным семиологического анализа, в осадке эякулята 15 атипичных сперматозоидов.

По результатам цитогенетического и молекулярно-генетического исследования, кариотип 46,ХХ, транслокация SRY-региона на короткое плечо Х-хромосомы, полная делеция регионов AZFa, AZFc, AZFb, ответственных за азоо- и олигозооспермию.

Клинический диагноз: 46,ХХ тестикулярное нарушение формирования пола. Врожденный парциальный гипергонадотропный гипогонадизм.

Заключение

Представлен клинический случай одного из вариантов SRY-позитивного 46,ХХ тестикулярного нарушения форми­рования пола с врожденным гипергонадотропным гипогонадизмом и сохранной функцией клеток Лейдига, о чем сви­детельствуют маскулинное строение гениталий, нормальный уровень тестостерона, повышенный уровень ФСГ, результа­ты пробы с ГнРГ. Пациент с поврежденной сперматогенной функцией яичек (с первичным бесплодием) на сегодняшний день не нуждается в заместительной терапии андрогенами.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

- De la Chapelle A., Hortling H., Niemi M., Wennstroem J. XX sex chromosomes in a human male, first case. Acta Med Scand. 1964; 175 (Suppl. 412): 25-8.

- Parada-Bustamante A., Rios R., Ebensperger M., Lardone M.C., et al. 46,XX/SRY-negative true hermaphrodite. Fertil Steril. 2010; Vol. 94 (6): 2330. e13-6.

- Dupuy O., Palou M., Mayaudon H., Sarret D., et al. De La Chapelle syndrome. Presse Med. 2001; Vol. 30 (8): 369-72.

- Marquet F., Verloes A., Beckers A. Clinical case of the month. A male with 46,XX karyotype. Rev Med Lieqe. 1998; Vol. 53 (9): 515-7.

- Delot E.C., Vilain E.J. Nonsyndromic 46,XX testicular disorder of sex development. NCBI Bookshelf. May 7, 2015.

- Lee P.A., Achmed S.F., Houk C.P., Hughes I.A. Consensus statement on management of inters

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»