Клинический случай парциального гипергонадотропного гипогонадизма у мальчика с конституциональной задержкой пубертата

РезюмеДля пациентов с задержкой полового развития основной задачей врачей является правильная диагностика причины данного состояния, дифференциальная диагностика физиологического (конституциональная задержка пубертата) и патологического состояния (гипо-/гипергонадотропного гипогонадизма). Однако у ряда пациентов возможна комбинация этих состояний: парциального гипергонадотропного гипогонадизма и конституциональной задержки пубертата.

Ключевые слова:конституциональная задержка пубертата, конституциональная задержка роста и пубертата, тестостерон, гипогонадизм, рост

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2016. № 4. С. 91-94.

Задержка полового развития - это отсутствие вторич­ных половых признаков у мальчиков, достигших верхнего возрастного предела начала пубертата -13,5 года. Отсутствие повышения уровня половых гормонов, прежде всего тестостерона, тормозит физиологическое и психологическое взросление мальчика. Это обстоятель­ство может значимо ухудшить качество жизни пациента, вызывая различные патологические состояния (ухудшение конечного роста, нарушение пропорций тела, снижение минеральной плотности костной ткани) и отрицательно сказаться на его психологическом состоянии. Основной задачей обследования данной группы пациентов является уточнение причины данного состояния, проведение диффе­ренциальной диагностики конституциональной задержки пубертата и гипо-/гипергонадотропного гипогонадизма. Исследование базального уровня гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы позволяет обнаружить только гипергонадотропный гипогонадизм. При этом полученные данные малоинформативны для дифференциальной диагно­стики гипогонадотропного гипогонадизма и синдрома позд­него пубертата. Тогда как концентрации гонадотропных гор­монов, тестостерона на фоне стимуляционных тестов и оценка ингибина В, антимюллерова гормона повышают информатив­ность дифференциальной диагностики данных состояний.

Клинический случай

Мальчик β.,13 лет 7 мес, обратился к эндокринологу с жа­лобами на отставание в росте от сверстников и отсутствие вторичных половых признаков.

Из семейного анамнеза известно, что рост отца ребенка 172 см (SDS роста -0,4δ, 34-й перцентиль), бреется с 15 лет, рост матери 152 см (SDS роста -1,7δ, 5-й перцентиль), mensis с 13 лет, рост родного брата - 172 см (SDS роста -0,4δ, 34-й перцентиль), бреется с 15,5 года.

Из анамнеза пациента известно, что мальчик родился от 3-й беременности, на 31-32-й неделе гестации путем кеса­рева сечения, с внутриутробной задержкой развития (длина тела - 32 см, масса тела - 1295 г).

По поводу двухстороннего крипторхизма проведены оперативные вмешательства: в 5 лет 11 мес низведение правого яичка, в 6 лет 6 мес удаление левого яичка в связи с его выраженной атрофией. В последующем с 7 до 10 лет мальчик получил 3 курса хорионического гонадотропина от 5000-10 000 Ед/курс.

При осмотре рост - 143 см (SDS роста -1,8δ 3,5-й перцентиль), масса тела - 23,35 кг, индекс массы тела (ИМТ) -14,35 кг/м2 (SDS ИМТ -2,63δ). Костный возраст по методу Грейлиха-Пайля -13,5 года (SDS костного возраста -0,7δ). Целевой рост - 168,5 см (SDS -0,9δ, 18-й перцентиль). Про­гноз роста по костному возрасту - 157,7 см. Анализ кривой роста пациента показал задержку роста во внутриутробном периоде (SDS роста -4,61), догоняющий рост в нейтральном периоде (SDS роста -0,97) и ухудшение темпов роста в препубертатном периоде (SDS роста от -1,12 до -1,83) (рис. 1, 2).

Половые органы сформированы правильно по мужскому типу, половая формула P2G1 по Tanner, размер единственно­го яичка по данным эховолюметрии - 0,8 мл, кавернозные тела - 5 см. При ультразвуковом исследовании органов мо­шонки выявлен распространенный тестикулярный микролитиаз (рис. 3).

По данным гормонального анализа, тиреотропный гор­мон (1,4 мМЕ/л), св.Т4 (16,1 пмоль/л), антитела к тиреоидной пероксидазе (21,4 Ед/мл), пролактин (89 мМЕ/л), дегидроэпиандростерон-сульфат (4,6 мкмоль/л), кортизол (331 нмоль/л), эстрадиол (7 пмоль/л), инсулиноподобный фактор роста 1 (276 нг/мл) в пределах возрастной нормы; лютеинизирующий гормон (ЛГ) (0,5 мМЕ/л), тестостерон (0,8 нмоль/л), индекс свободного тестостерона (0,7%); гло­булин, связывающий половые гормоны (114,3 нмоль/л), со­ответствуют допубертатным значениям; фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) более чем в 2 раза превышает норму (7,8 МЕ/л при норме 0,2-3 МЕ/л); ингибин В - 68,6 пг/мл, антимюллеров гормон - 9,2 нг/мл.

Для дифференциальной диагностики гипогонадизма и конституциональной задержки пубертата проведены 2 стимуляционные пробы. В пробе с диферелином максимальный выброс ЛГ - 18,8 мМЕ/мл, ФСГ - 44,7 МЕ/л, коэффициент ЛГ/ФСГ - 0,4, дельта тестостерона - 3,4 нмоль/л. В 3-дневной пробе с хорионическим гонадотропином дельта тестосте­рона - 14,9 нмоль/л.

Заключение

В данном клиническом случае рассмотрена патология роста и полового развития у мальчика. Отставание в росте связано с рядом предрасполагающих факторов, таких как задержка внутриутробного развития, генетическая предрас­положенность к невысокому росту, поздний старт пубертата.

При обследовании по поводу задержки полового раз­вития получены противоречивые данные. С одной стороны, у пациента больше данных, свидетельствующих в пользу синдрома позднего пубертата: задержка роста, пубертат­ный ответ ЛГ (18,8 мМЕ/мл) в пробе с диферелином, удов­летворительные показатели изменения уровня тестостерона (дельта: 14,9 нмоль/л) в пробе с ХГ, удовлетворительная кон­центрация ингибина В в сыворотке крови. С другой стороны, получены данные, указывающие на парциальный гипергонадотропный гипогонадизм: повышенное содержание ФСГ (7,8 МЕ/л), в пробе с диферелином гиперергический ответ ФСГ (44,7 МЕ/л) и уменьшение коэффициента ЛГ/ФСГ (менее 1), низкое содержание антимюллерова гормона в отсутствие достаточной концентрации тестостерона, необхо­димого для его снижения.

Таким образом, у мальчика наблюдалась комбинация парциального гипергонадотропного гипогонадизма и кон­ституциональной задержки пубертата. Данное состояние объясняется особенностью функционального состояния яичка, и выпадение только одной (сперматогенной) функции при сохранной другой (андрогенной) функции яичка будет проявляться как парциальный гипогонадизм.

Кроме того, мальчик находится в группе высокого ри­ска по развитию рака яичка из герминативных клеток, что определяется наличием предрасполагающих факторов: тестикулярный распространенный микролитиаз, крипторхизм, поздний пубертат, гипогонадизм, атрофия яичка, малая мас­са тела при рождении.

На сегодняшний день пациент не нуждается в замести­тельной терапии препаратами андрогенов, необходимо ди­намическое наблюдение, включающее ежегодный ультразву­ковой контроль тестикулярной ткани.

ЛИТЕРАТУРА

- SoLiman A.T., De Sanctis V. An approach to constitutionaL deLay of growth and puberty, 2012.

- ALbanese A., Stanhope R. Investigation of deLayed puberty // CLin. EndocrinoL. (Oxf). 1995. VoL. 43, N 1. P. 105-110.

- Fraietta R., ZyLberstejn D.S., Esteves S.C. Hypogonadotropic hypogo-nadism revisited // CLinics (Sao PauLo). 2013; VoL. 68, SuppL. 1. P. 81-88.

- Бойко Ю.Н. Задержка полового развития: современные подходы к лечению // Медицинские новости. 2004. № 11. С. 37-41.

- Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002.

- Шабалов Н.П. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. М. : МЕДпресс, 2002.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»