Влияние ночных смен на развитие ожирения и нарушений углеводного обмена у работников локомотивных бригад железнодорожного транспорта

Резюме

Цель исследования - оценить влияние ночных смен на развитие нарушений углеводного обмена у работников железнодорожного транспорта, связанных с безопасностью движения.

Материал и методы. В исследовании принял участие 101 работник железнодорожного транспорта со стажем работы более 1 года, в возрасте 35-55 лет, со сменным графиком и наличием ночных смен. В 1-ю группу были включены 34 пациента с установленным диагнозом "сахарный диабет типа 2" (СД2) с длительностью заболевания не более 5 лет, получающих пероральную моно- и двухкомпонентную сахароснижающую терапию; во 2-ю группу вошли 35 пациентов с индексом массы тела выше 30 кг/м2; 3-ю группу составили 32 пациента без ранее установленных нарушений углеводного обмена и без ожире­ния. Углеводный обмен в группах исследования оценивали по уровню глюкозы в плазме крови натощак, постпрандиально и по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c).

Результаты. В группе пациентов с СД2 среднее значение HbA1c составило 7,23±1,62 (min 5,24; max 12) % к началу исследования. Уровень HbA1c>7,5% выявлен у 13 пациентов, из них у 5 он превысил 9%. У 18 пациентов отмечен уровень HbA1c<7,0% на моно- и двухкомпонентной терапии. Гликемия натощак в группе пациентов с СД2 составила 6,98±1,41 (min 5,4; max 11,5) ммоль/л, постпрандиальная гликемия -9,57±1,65 (min 6,9; max 12,4) ммоль/л. Во 2-й группе исследования средний уровень HbA1c составил 5,76±0,42 (min 5,06; max 7,02) %, гликемия натощак - 5,57±0,32 (min 5,3; max 6,8) ммоль/л, постпрандиальная гликемия - 7,7±1,04 (min 5,9; max 10,2) ммоль/л. Более тщательный анализ данных пациентов 2-й группы показал, что у 20 из 35 человек HbA1c>5,7%. В группе условно здоровых пациентов достовер­ных нарушений углеводного обмена не выявлено: HbA1c составил 5,42±0,34 (min 4,5; max 5,8) %, глике­мия натощак - 5,08±0,32 (min 4,2; max 5,5) ммоль/л, постпрандиальная гликемия - 6,57±0,51 (min 5,6; max 7,4) ммоль/л.

Выводы. В данном исследовании, по среднестатистическим данным в группе, большинство пациентов с СД2, не достигли целевых параметров HbA1c. Во 2-й группе исследования по результатам глюкозотолерантного теста нарушенная толерантность к глюкозе выявлена у 8 пациентов, у 1 диагностирован СД2 и еще у 1 установлена нарушенная гликемия натощак. Несмотря на нормальные среднестатистические показатели HbA1c в 3-й группе исследования, у 11 пациентов уровень HbA1c составил 5,7-5,9%, что может свидетельство­вать о высоком риске развития нарушений углеводного обмена вплоть до сахарного диабета в будущем.

Ключевые слова:сахарный диабет, висцеральное ожирение, работники локомотивных бригад, стрессоустойчи-вость, распространенность, гликированный гемоглобин, ночные смены

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2017. № 2. С. 88-94.
DOI: 10.24411/2304-9529-2017-00009


Сахарный диабет (СД) приобретает масштабы пандемии. Несмотря на удручающие сведения о частоте выяв­ления и распространенности СД типа 2 (СД2), реальные цифры в несколько раз превышают официальную стати­стику [1, 2]. Так, зачастую с момента начала заболевания до его выявления проходит несколько лет [3]. В связи с этим у части пациентов к моменту верификации диагноза уже успевают сформироваться микро- и макрососудистые осложнения [4]. Так, на стадии нарушения толерантности к глюкозе у 14% пациентов выявляют ретинопатию, у 8-13% пациентов - микроальбуминурию, у 16% - нейропатию [5].

Предотвратить и отсрочить развитие поздних осложне­ний СД возможно при своевременной диагностике заболе­вания и эффективном контроле как гликемии, так и других параметров метаболизма.

Контроль гликемии приобретает особое значение при работе, связанной с безопасностью движения. К данной когорте пациентов относятся работники железнодорожного транспорта (лица водительских профессий). Напряженный рабочий график, стрессовые ситуации, приобретающие характер хронических, нерегулярное питание, частый ноч­ной прием пищи во многом способствуют нарушению жирового и углеводного обмена, что влечет за собой развитие метаболического синдрома с развитием сахарного диабета, атеросклеротических процессов, гипертонической болезни сердца, гиперурикемии, стеатогепатоза [6]. При несвоевре­менной диагностике и нерационально подобранной терапии здоровье и профпригодность данной категории пациентов может оказаться под угрозой, как и обеспечение безопас­ности движения, что входит в число приоритетных задач ОАО "РЖД" [7]. Ключевую роль в обеспечении безопасно­сти движения играют именно машинисты железнодорожного транспорта, к которым применяются строгие критерии проф­непригодности, в том числе СД типа 1 и 2 с осложнениями или протекающий с острыми состояниями, ожирение IV сте­пени и др. [8-10].

Цель исследования - оценить влияние ночных смен на развитие нарушений углеводного обмена у работников железнодорожного транспорта, связанных с безопасностью движения.

Материал и методы

Исследование проводили на кафедре эндокринологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерыв­ного профессионального образования" Минздрава России на базе отделения эндокринологии Научный клинический центр ОАО "РЖД" с мая 2015 г. по август 2016 г.

В исследовании принял участие 101 работник желез­нодорожного транспорта, связанный с безопасностью дви­жения, в возрасте 35-55 лет со сменным графиком работы и наличием ночных смен, со стажем работы более 5 лет. Дизайн исследования включал последовательные 2 этапа. На первом этапе пациентам (все лица мужского пола) было проведено клинико-лабораторное обследование: опреде­ление индекса массы тела (ИМТ), уровня глюкозы плазмы крови натощак и постпрандиально, гликированного гемо­глобина (HbA1c) и др. В процессе исследования были сфор­мированы 3 клинических группы пациентов в зависимости от степени ожирения и наличия ранее установленных нару­шений углеводного обмена. В 1-ю группу были включены 34 (33,6%) пациента в возрасте от 35 до 55 лет с установлен­ным диагнозом СД2, длительностью заболевания не более 5 лет, находящиеся на одно- (бигуаниды/агонисты глюкагоноподобного пептида-1) или двухкомпонентной (бигуаниды + ингибиторы дипептидилпептидазы-4/ бигуаниды + ингиби­торы SGLT2/бигуаниды + агонисты глюкагоноподобного пеп-тида-1) пероральной сахароснижающей терапии (с любым ИМТ). Во 2-ю группу вошли 35 (34,6%) пациентов в возрасте от 35 до 54 лет с ожирением (ИМТ>30 кг/м2), отсутствием каких-либо указаний в анамнезе на нарушение углевод­ного обмена. 3-ю группу составили 32 пациента в возрасте от 35 до 55 лет без ранее установленных нарушений угле­водного обмена и без ожирения (ИМТ<30 кг/м2).

Критериями исключения пациентов из исследования явились: СД типа 1, тяжелые поздние осложнения сахарного диабета (пролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, стадии хронической почечной недостаточности), диабетическая полинейропатия, инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, неконтролируемая артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, острые воспалительные заболева­ния, онкологические заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, анемии различного генеза, наличие органических причин ожирения, нервная анорексия или нервная булимия, психические заболевания.

В работе с пациентами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной меди­цинской ассоциации (1964, 2000). Проведение исследова­тельской работы одобрено на заседании этического комитета ФГБОУ ВО "Российская медицинская академия последиплом­ного образования" Минздрава России от 12.11.2015 № 6. Перед началом исследования каждый пациент дал письмен­ное информированное согласие на участие в исследовании.

В работе использован комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. В исследовании для всех трех групп сравнения проводилось антропометри­ческое обследование: измерение роста, веса, окружности талии (ОТ), объема бедер (ОБ), расчета ИМТ, расчета соот­ношения ОТ/ОБ [13].

Для диагностики СД и других нарушений углеводного обмена у пациентов использовались клинические рекомен­дации Российской ассоциации эндокринологов "Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахар­ным диабетом" (2015) [11] и Международной федерации диабета [12]. В случае повышения глюкозы крови натощак выше 6,1 ммоль/л проводился стандартный пероральный глюкозотолерантный тест (СГТТ) с соблюдением правил его проведения.

Уровень HbA1c определяли методом высокоэффективной газожидкостной хроматографии на аппарате ADVIA 2400. Его референсные значения составляют 4-6,5%. Уровень глюкозы определяли глюкозооксидазным методом на полу­автоматическом анализаторе глюкозы АГКМ-01. Целевые значения: натощак - 3,8-6,1 ммоль/л, через 2 ч после еды (постпрандиальная гликемия) <7,8 ммоль/л [14].

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 ("StatSoft", США) методами непараметриче­ской статистики. Для получения описательных характери­стик изучаемых переменных (частот распределения средних и стандартных ошибок) использовались соответствующие процедуры программы Statistica 6.0. Для суждения о значи­мости различий между 3 группами использовали критерий Манна-Уитни (pm-u). Для установления направленности и силы связи между показателями вычисляли коэффициент корреляции Спирмена (r). Критический уровень значимости (р) в исследовании принимали равным 0,05 [15]. Результаты в таблицах представлены как M±m, где М - среднестатисти­ческое значение, m - ошибка среднего, Ме - медиана, min -минимальное значение, max - максимальное значение. Для оценки силы связи коэффициентов корреляции использова­лась шкала Чеддока.

Результаты

В ходе исследования проведено распределение внутри групп по ИМТ. Достоверно установлено, что только у 9 (9%) испытуемых ИМТ не превышал 25 кг/м2. Избыточная масса тела выявлена у 36 (35%) человек. Как известно, пациенты с избыточной массой тела находятся в группе риска по раз­витию метаболических нарушений. Так, в ряде исследований показано, что увеличение объема жировой ткани и развитие метаболических нарушений происходят уже при избыточной массе тела, что делает это состояние близким к ожирению [16, 17].

Ожирение выявлено у 56 (55,4%) пациентов, из них у 25 (24,7%) - морбидное ожирение. На рис. 1 представлено распределение всех пациентов по ИМТ.

У пациентов с СД2 ИМТ варьирует от 25 до 44 кг/м2 (табл. 1). По данным международных исследований, 80-85% больных СД2 имеют ожирение [18]. Данные нашего иссле­дования не противоречат международной статистике: 35% пациентов с СД2, принявших участие в исследовании, имеют избыточную массу тела, а 62% - страдают ожирением (см. табл. 1 и рис. 1).

В группе пациентов с СД2 3 из 21 пациента страдают морбидным ожирением (ИМТ >40 кг/м2). У таких пациен­тов гораздо сложнее достигать адекватного гликемического контроля, и одной из весомых причин этого служит инсулинорезистентность. В многочисленных исследованиях убеди­тельно показано, что уменьшение массы тела у пациентов с СД2 способствует снижению уровня глюкозы крови нато­щак, постпрандиальной глюкозы и, как следствие, HbА [18].

Доказано, что ОТ отражает степень висцерального ожи­рения, а коэффициент ОТ/ОБ - степень развития подкож­ной жировой клетчатки. Значение коэффициента ОТ/ОБ >1 у мужчин указывает на преобладание висцеральной жиро­вой ткани и является признаком абдоминального ожирения, а также ассоциировано с высоким риском развития таких заболеваний, как метаболический синдром, сахарный диабет и др. ОТ коррелирует с количеством висцеральной жировой ткани, определяемой с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии [13].

ОТ у обследованных нами пациентов была достоверно увеличена и составила в среднем в 1-й группе 108,7± 11,9 см, во 2-й - 132,0±10,3 см и в 3-й - 93,9±4,6 см. Индекс ОТ/ОБ в 1-й группе составил 0,97±0,02 (min 0,935; max 1,0), что свидетельствует об абдоминальном типе ожирения. Во 2-й группе он составил 1,02±0,01 (min 0,81; max 1,048), а в 3-й - 0,92±0,03 (min 0,86; max 0,97). Таким образом, у пациентов 2-й группы исследования выявлены высокие риски развития СД2.

Показатели углеводного обмена

Оценку углеводного обмена проводили по уровню глю­козы плазмы крови натощак, постпрандиально и по уровню НbА (табл. 2).

Целевым показателем гликемического контроля у паци­ентов с СД2 служил HbA1c. Согласно алгоритмам оказания специализированной медицинской помощи для пациентов с СД2 без осложнений, со средней длительностью заболева­ния целевой показатель HbA1c составляет <7,0%.

В нашем исследовании большинство пациентов с СД2, по среднестатистическим данным в группе не достигли целевых значений HbA1c (среднее значение HbA1c в группе составило 7,23±1,62%) к началу исследования. Тем не менее 18 пациен­там данной группы удалось достигнуть уровня HbA1c<7,0% на одно- и двухкомпонентной сахароснижающей терапии.

В нашем исследовании у 13 пациентов с СД2 уровень HbA1c превышал 7,5%, у 5 из них этот параметр превысил 9%, а у 6 пациентов гликемия натощак превосходила 8 ммоль/л.

У пациентов 2-й группы с ожирением разной степени выраженности уровень HbA1c составил 5,76±0,42%, глике­мия натощак - 5,57±0,32 ммоль/л, постпрандиальная глике­мия - 7,7±1,04 ммоль/л. При отсутствии должного контроля образа жизни пациенты данной группы имеют высокие риски как развития, так и прогрессирования нарушений углеводного обмена.

В 2011 г. Всемирная организация здравоохранения одо­брила возможность использования HbA1c для диагностики СД [19]. Критерием установки диагноза сахарного диабета является HbA1c >6,5%. Американская диабетическая ассоци­ация (American Diabetes Association, ADA) предложила свои критерии диагностики преддиабетических состояний при уровне HbA1c от 5,7 до 6,4% [20]. По рекомендациям Рос­сийской ассоциации эндокринологов нормальным считается уровень HbA1c до 6,0%.

Более тщательный анализ данных 2-й группы показал, что у 20 из 35 пациентов с ожирением уровень HbA1c был ≥5,7%, из них у 12 пациентов >6,0%.

Всем пациентам из 2-й группы при уровне HbA1c 6,0­6,5% с целью уточнения характера нарушения углеводного обмена проводили СГТТ. В результате исследования нару­шенная толерантность к глюкозе выявлена у 8 пациентов, у 1 диагностирован СД2 и еще у 1 установлена нарушенная гликемия натощак (рис. 2).

Как мы видим, 13 пациентов из 2-й группы имеют ИМТ <40 кг/м2. Среди 22 пациентов c ИМТ>40 кг/м2 и выше, т.е. страдающих морбидным ожирением, у 12 не выявлено достоверных данных нарушения углеводного обмена, а у 10 (45,5%) пациентов впервые установлены нарушения угле­водного обмена различной степени выраженности.

В группе условно здоровых пациентов достоверных дан­ных о нарушении углеводного обмена не выявлено: HbA1c составил 5,42±0,34%, гликемия натощак - 5,08±0,32 ммоль/л, постпрандиальная гликемия - 6,57±0,51 ммоль/л. Несмо­тря на нормальные среднестатистические показатели HbA1c в 3-й группе исследования, при более тщательном анализе мы обратили внимание на колебание уровня HbA1c в диапа­зоне 5,7-5,9% у 11 пациентов. Данное наблюдение может свидетельствовать о высоком риске развития нарушений углеводного обмена вплоть до СД в будущем.

Длительность работы в ночные смены и риск развития углеводных нарушений

У машинистов и диспетчеров с большим (>5 лет) ста­жем работы изменения в характеристиках сна становятся более однотипными. Происходит сокращение представлен­ности глубоких стадий дельта-сна, увеличивается представ­ленность стадии быстрого сна, нарушается распределение дельта-сна по циклам сна в пользу последних циклов, при­уроченных к утренним часам, имеет место смешение стадий сна, на фоне быстрого сна могут появляться сонные веретена [21]. Сменная работа с ночными сменами за счет нарушения стадии сна, а также нарушения циркадного ритма секреции гормонов, неправильного пищевого поведения способствует возникновению метаболического синдрома: ожирения, гипертонической болезни и СД2 [22].

В нашей работе оценена корреляционная взаимосвязь между ИМТ, нарушениями углеводного обмена и стажем работы у 30 работников локомотивных бригад, работающих по сменному графику с ночными сменами более 5 лет.

По результатам исследования установлена прямая замет­ная взаимосвязь по шкале Чеддока между стажем работы и ИМТ пациентов: 0,357 (p<0,05).

Прослеживается определенная закономерность по частоте случаев СД2 в зависимости от продолжительно­сти рабочего стажа (табл. 3). Обращает на себя внимание тот факт, что уже при продолжительности рабочего стажа от 5 до 10 лет верифицированы 2 случая СД2. Нарастание частоты случаев ожирения ассоциируется преимущественно со стажем работы в ночные часы более 10 лет.

Вероятно, большую лепту в ухудшение процессов метабо­лизма вносит изменение циркадных ритмов секреции гормо­нов и пищевого поведения за счет изменения светового дня. Более того, в настоящее время, как известно, ожирение рас­сматривается не только и не столько как заболевание, основу которого составляет превосходство потребления энергии над дефицитом ее расхода, а как заболевание со сложнейшим механизмом взаимодействия различных генетических фак­торов и образом жизни человека [23]. Смеем предположить, что именно образ жизни наших пациентов на рабочем месте и стал активатором нарушения этих взаимодействий.

Выводы

1. 91% работников локомотивных бригад железнодо­рожного транспорта со сменным графиком и наличием ноч­ных смен страдают избыточной массой тела и ожирением различной степени. Для предотвращения развития метабо­лического синдрома и вероятности развития в будущем СД2 у таких лиц необходимо разработать индивидуальные реко­мендации по изменению их стиля жизни, пищевого поведе­ния во время ночных смен.

2. У 10 пациентов 2-й группы исследования впервые уста­новлены нарушения углеводного обмена различной степени, что диктует необходимость проведения более тщательного обследования работников локомотивных депо с целью ран­него выявления нарушений углеводного обмена. Всем пациен­там при уровне HbA1c от 6,0 до 6,5% для уточнения характера углеводных нарушений рекомендуется проведение СГТТ [23].

При выявлении ранних нарушений углеводного обмена необходимо диспансерное наблюдение за пациентами с контролем гликемии, HbA1c 1 раз в 3 мес, а также при пока­заниях проведение СГТТ 1 раз в полгода [24]. Также паци­ентам с преддиабетом необходимо назначение комплексной терапии, включающей рекомендации по коррекции образа жизни, рациональному питанию с ограничением легкоусво­яемых углеводов и углеводного компонента пищи в ночные перекусы, а также возможно подключение в качестве про­филактики СД2 медикаментозной терапии [25].

3. Ночные смены способствуют развитию метаболи­ческого синдрома, СД и других заболеваний за счет десинхроноза дня и ночи, нарушения питания, неблагоприятных социальных факторов. У работников локомотивных бригад со стажем работы более 5 лет изменения в характеристиках сна становятся более однотипными, что повышает риск раз­вития заболеваний, в том числе СД2 [21]. Таким образом, СД2 ассоциируется у работников локомотивных бригад со стажем работы. Пациенты со стажем работы более 5 лет нуждаются в более тщательном наблюдении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В., Казаков И.В. Эпиде­миология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Рос­сийской Федерации // Сахарный диабет. 2011. № 1. С. 15-18.

2. Engelgau M.M., Narayan K.M., Herman W.H. Screening for type 2 di­abetes // Diabetes Care. 2000. Vol. 23, N 10. P. 1563-1580.

3. Lawrence J., Robinson A. Screening for diabetes in general prac­tice // Prev. Cardiol. 2003. Vol. 6, N 2. P. 78-84.

4. Kawasaki R., Wang J.J., Wong T.Y., Kayama T. et al. Impaired glucose tolerance, but not impaired fasting glucose, is associated with retinopathy in Japanese population: the Funagata study // Diabetes Obes. Metab. 2008. Vol. 10, N 6. P. 514-515.

5. Ziegler D., Rathmann W., Dickhaus T., Meisinger C. et al.; KORA Study Group. Neuropathic pain in diabetes, prediabetes and normal glucose toler­ance: the MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3 // Pain Med. 2009. Vol. 10, N 2. P. 393-400.

6. Калинина И.В. Особенности метаболического синдрома и его компонентов у работников железнодорожного транспорта : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Барнаул, 2013.

7. Морозова Е.П. Факторы риска и особенности внутренней пато­логии у работников железнодорожного транспорта : автореф. дис. . канд. мед. наук. Н. Новгород. 1996. 19 с.

8. Цфасман А.З., Гутникова О.В., Ильина Т.В. Лекарственные средства и безопасность движения поездов : методическое пособие. М. : МГУПС, РАПС, 2008. 68 с.

9. Цфасман А.З., Алпаев Д.В. Циркадная ритмика артериального давления при измененном суточном ритме жизни. М., 2010. 91 с.

10. Цфасман А.З. Курс железнодорожной медицины. М. : Репроцентр, 2009. 328 с.

11. Дедов И.И., Шестакова М.В. Клинические рекомендации "Ал­горитм специализированной помощи больным сахарным диабетом". М., 2015. С. 7-9.

12. International Diabetes Federation. Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. Brussels : IDF, 2011. 130 р.

13. Окороков П.Л., Васюкова О.В., Воронцов А.В. Методы оценки количества и распределения жировой ткани в организме и их клиниче­ское значение // Пробл. эндокринол. 2014. № 3. С. 54.

14. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: диагностика, ле­чение, профилактика. М., 2011. 115 с.

15. Каминский Л.С. Статистическая обработка лабораторных и кли­нических данных. Л. : Медицина, 1964. 251 с.

16. Маркова Т.Н., Кичигин В.А. Оценка объема жировой ткани ан­тропометрическими и лучевыми методами и его связь с компонентами метаболического синдрома // Ожирение и метаболизм. 2013. № 2. С. 26.

17. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 61.

18. Аметов А.С., Абдулкадирова Ф.Р. Опыт применения Редуксина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Эндокринология. 2014. № 2. С. 32-37.

19. Мисникова И.В., Древаль А.В. Алгоритм диагностики сахарного диабета 2 типа и контроль углеводного обмена. М. : ГБУЗ МО Моники им. М.В. Владимирского, 2015. С. 12.

20. Древаль А.В., Мисникова И.В., Барсуков И.А., Пончакова Г.В. и др. Распространенность сахарного диабета 2-го типа и других нару­шений углеводного обмена в зависимости от критериев диагностики // Сахарный диабет. 2010. № 1. С. 116-121.

21. Цфасман А.З. Профессия и гипертония. М. : ЭКСМО, 2012. С. 130-156.

22. Hurt R.T., Frazier T.H., Kaplan L.M. Obesity epidemic overview, pathophysiology and the intensive care unit conundrum // J. Parenter. Enteral Nutr. 2011. Vol. 35. P. 4-13.

23. Гариева М.А., Аметов А.С., Кондратьева Л.В. Влияние ночных смен у работников локомотивных бригад железнодорожного транс­порта на развитие нарушений углеводного обмена // III Всерос­сийский эндокринологический конгресс с международным уча­стием "Инновационные технологии в эндокринологии" : сборник тезисов. М., 2017. URL: https://rae-org.ru/events/iii-vserossiyskiy-endokrinologicheskiy-kongress-s-mezhdunarodnym-uchastiem-innovacionnye.

24. Urek R., Crncevic-Urek M., Cubrilo-Turek M. Obesity a global public health problem // Acta Med. O-oatica. 2007. Vol. 61. P. 161-164.

25. Цфасман А.З., Алпаев Д.В. Методические рекомендации по режиму питания лиц, работающих с ночными сменами. М., 2016. С. 19.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»