Влияние ночных смен на развитие ожирения и нарушений углеводного обмена у работников локомотивных бригад железнодорожного транспорта

Резюме

Цель исследования - оценить влияние ночных смен на развитие нарушений углеводного обмена у работников железнодорожного транспорта, связанных с безопасностью движения.

Материал и методы. В исследовании принял участие 101 работник железнодорожного транспорта со стажем работы более 1 года, в возрасте 35-55 лет, со сменным графиком и наличием ночных смен. В 1-ю группу были включены 34 пациента с установленным диагнозом "сахарный диабет типа 2" (СД2) с длительностью заболевания не более 5 лет, получающих пероральную моно- и двухкомпонентную сахароснижающую терапию; во 2-ю группу вошли 35 пациентов с индексом массы тела выше 30 кг/м2; 3-ю группу составили 32 пациента без ранее установленных нарушений углеводного обмена и без ожире­ния. Углеводный обмен в группах исследования оценивали по уровню глюкозы в плазме крови натощак, постпрандиально и по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c).

Результаты. В группе пациентов с СД2 среднее значение HbA1c составило 7,23±1,62 (min 5,24; max 12) % к началу исследования. Уровень HbA1c>7,5% выявлен у 13 пациентов, из них у 5 он превысил 9%. У 18 пациентов отмечен уровень HbA1c<7,0% на моно- и двухкомпонентной терапии. Гликемия натощак в группе пациентов с СД2 составила 6,98±1,41 (min 5,4; max 11,5) ммоль/л, постпрандиальная гликемия -9,57±1,65 (min 6,9; max 12,4) ммоль/л. Во 2-й группе исследования средний уровень HbA1c составил 5,76±0,42 (min 5,06; max 7,02) %, гликемия натощак - 5,57±0,32 (min 5,3; max 6,8) ммоль/л, постпрандиальная гликемия - 7,7±1,04 (min 5,9; max 10,2) ммоль/л. Более тщательный анализ данных пациентов 2-й группы показал, что у 20 из 35 человек HbA1c>5,7%. В группе условно здоровых пациентов достовер­ных нарушений углеводного обмена не выявлено: HbA1c составил 5,42±0,34 (min 4,5; max 5,8) %, глике­мия натощак - 5,08±0,32 (min 4,2; max 5,5) ммоль/л, постпрандиальная гликемия - 6,57±0,51 (min 5,6; max 7,4) ммоль/л.

Выводы. В данном исследовании, по среднестатистическим данным в группе, большинство пациентов с СД2, не достигли целевых параметров HbA1c. Во 2-й группе исследования по результатам глюкозотолерантного теста нарушенная толерантность к глюкозе выявлена у 8 пациентов, у 1 диагностирован СД2 и еще у 1 установлена нарушенная гликемия натощак. Несмотря на нормальные среднестатистические показатели HbA1c в 3-й группе исследования, у 11 пациентов уровень HbA1c составил 5,7-5,9%, что может свидетельство­вать о высоком риске развития нарушений углеводного обмена вплоть до сахарного диабета в будущем.

Ключевые слова:сахарный диабет, висцеральное ожирение, работники локомотивных бригад, стрессоустойчи-вость, распространенность, гликированный гемоглобин, ночные смены

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2017. № 2. С. 88-94.
DOI: 10.24411/2304-9529-2017-00009


Сахарный диабет (СД) приобретает масштабы пандемии. Несмотря на удручающие сведения о частоте выяв­ления и распространенности СД типа 2 (СД2), реальные цифры в несколько раз превышают официальную стати­стику [1, 2]. Так, зачастую с момента начала заболевания до его выявления проходит несколько лет [3]. В связи с этим у части пациентов к моменту верификации диагноза уже успевают сформироваться микро- и макрососудистые осложнения [4]. Так, на стадии нарушения толерантности к глюкозе у 14% пациентов выявляют ретинопатию, у 8-13% пациентов - микроальбуминурию, у 16% - нейропатию [5].

Предотвратить и отсрочить развитие поздних осложне­ний СД возможно при своевременной диагностике заболе­вания и эффективном контроле как гликемии, так и других параметров метаболизма.

Контроль гликемии приобретает особое значение при работе, связанной с безопасностью движения. К данной когорте пациентов относятся работники железнодорожного транспорта (лица водительских профессий). Напряженный рабочий график, стрессовые ситуации, приобретающие характер хронических, нерегулярное питание, частый ноч­ной прием пищи во многом способствуют нарушению жирового и углеводного обмена, что влечет за собой развитие метаболического синдрома с развитием сахарного диабета, атеросклеротических процессов, гипертонической болезни сердца, гиперурикемии, стеатогепатоза [6]. При несвоевре­менной диагностике и нерационально подобранной терапии здоровье и профпригодность данной категории пациентов может оказаться под угрозой, как и обеспечение безопас­ности движения, что входит в число приоритетных задач ОАО "РЖД" [7]. Ключевую роль в обеспечении безопасно­сти движения играют именно машинисты железнодорожного транспорта, к которым применяются строгие критерии проф­непригодности, в том числе СД типа 1 и 2 с осложнениями или протекающий с острыми состояниями, ожирение IV сте­пени и др. [8-10].

Цель исследования - оценить влияние ночных смен на развитие нарушений углеводного обмена у работников железнодорожного транспорта, связанных с безопасностью движения.

Материал и методы

Исследование проводили на кафедре эндокринологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерыв­ного профессионального образования" Минздрава России на базе отделения эндокринологии Научный клинический центр ОАО "РЖД" с мая 2015 г. по август 2016 г.

В исследовании принял участие 101 работник желез­нодорожного транспорта, связанный с безопасностью дви­жения, в возрасте 35-55 лет со сменным графиком работы и наличием ночных смен, со стажем работы более 5 лет. Дизайн исследования включал последовательные 2 этапа. На первом этапе пациентам (все лица мужского пола) было проведено клинико-лабораторное обследование: опреде­ление индекса массы тела (ИМТ), уровня глюкозы плазмы крови натощак и постпрандиально, гликированного гемо­глобина (HbA1c) и др. В процессе исследования были сфор­мированы 3 клинических группы пациентов в зависимости от степени ожирения и наличия ранее установленных нару­шений углеводного обмена. В 1-ю группу были включены 34 (33,6%) пациента в возрасте от 35 до 55 лет с установлен­ным диагнозом СД2, длительностью заболевания не более 5 лет, находящиеся на одно- (бигуаниды/агонисты глюкагоноподобного пептида-1) или двухкомпонентной (бигуаниды + ингибиторы дипептидилпептидазы-4/ бигуаниды + ингиби­торы SGLT2/бигуаниды + агонисты глюкагоноподобного пеп-тида-1) пероральной сахароснижающей терапии (с любым ИМТ). Во 2-ю группу вошли 35 (34,6%) пациентов в возрасте от 35 до 54 лет с ожирением (ИМТ>30 кг/м2), отсутствием каких-либо указаний в анамнезе на нарушение углевод­ного обмена. 3-ю группу составили 32 пациента в возрасте от 35 до 55 лет без ранее установленных нарушений угле­водного обмена и без ожирения (ИМТ<30 кг/м2).

Критериями исключения пациентов из исследования явились: СД типа 1, тяжелые поздние осложнения сахарного диабета (пролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, стадии хронической почечной недостаточности), диабетическая полинейропатия, инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, неконтролируемая артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, острые воспалительные заболева­ния, онкологические заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, анемии различного генеза, наличие органических причин ожирения, нервная анорексия или нервная булимия, психические заболевания.

В работе с пациентами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной меди­цинской ассоциации (1964, 2000). Проведение исследова­тельской работы одобрено на заседании этического комитета ФГБОУ ВО "Российская медицинская академия последиплом­ного образования" Минздрава России от 12.11.2015 № 6. Перед началом исследования каждый пациент дал письмен­ное информированное согласие на участие в исследовании.

В работе использован комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. В исследовании для всех трех групп сравнения проводилось антропометри­ческое обследование: измерение роста, веса, окружности талии (ОТ), объема бедер (ОБ), расчета ИМТ, расчета соот­ношения ОТ/ОБ [13].

Для диагностики СД и других нарушений углеводного обмена у пациентов использовались клинические рекомен­дации Российской ассоциации эндокринологов "Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахар­ным диабетом" (2015) [11] и Международной федерации диабета [12]. В случае повышения глюкозы крови натощак выше 6,1 ммоль/л проводился стандартный пероральный глюкозотолерантный тест (СГТТ) с соблюдением правил его проведения.

Уровень HbA1c определяли методом высокоэффективной газожидкостной хроматографии на аппарате ADVIA 2400. Его референсные значения составляют 4-6,5%. Уровень глюкозы определяли глюкозооксидазным методом на полу­автоматическом анализаторе глюкозы АГКМ-01. Целевые значения: натощак - 3,8-6,1 ммоль/л, через 2 ч после еды (постпрандиальная гликемия) <7,8 ммоль/л [14].

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 ("StatSoft", США) методами непараметриче­ской статистики. Для получения описательных характери­стик изучаемых переменных (частот распределения средних и стандартных ошибок) использовались соответствующие процедуры программы Statistica 6.0. Для суждения о значи­мости различий между 3 группами использовали критерий Манна-Уитни (pm-u). Для установления направленности и силы связи между показателями вычисляли коэффициент корреляции Спирмена (r). Критический уровень значимости (р) в исследовании принимали равным 0,05 [15]. Результаты в таблицах представлены как M±m, где М - среднестатисти­ческое значение, m - ошибка среднего, Ме - медиана, min -минимальное значение, max - максимальное значение. Для оценки силы связи коэффициентов корреляции использова­лась шкала Чеддока.

Результаты

В ходе исследования проведено распределение внутри групп по ИМТ. Достоверно установлено, что только у 9 (9%) испытуемых ИМТ не превышал 25 кг/м2. Избыточная масса тела выявлена у 36 (35%) человек. Как известно, пациенты с избыточной массой тела находятся в группе риска по раз­витию метаболических нарушений. Так, в ряде исследований показано, что увеличение объема жировой ткани и развитие метаболических нарушений происходят уже при избыточной массе тела, что делает это состояние близким к ожирению [16, 17].

Ожирение выявлено у 56 (55,4%) пациентов, из них у 25 (24,7%) - морбидное ожирение. На рис. 1 представлено распределение всех пациентов по ИМТ.

У пациентов с СД2 ИМТ варьирует от 25 до 44 кг/м2 (табл. 1). По данным международных исследований, 80-85% больных СД2 имеют ожирение [18]. Данные нашего иссле­дования не противоречат международной статистике: 35% пациентов с СД2, принявших участие в исследовании, имеют избыточную массу тела, а 62% - страдают ожирением (см. табл. 1 и рис. 1).

В группе пациентов с СД2 3 из 21 пациента страдают морбидным ожирением (ИМТ >40 кг/м2). У таких пациен­тов гораздо сложнее достигать адекватного гликемического контроля, и одной из весомых причин этого служит инсулинорезистентность. В многочисленных исследованиях убеди­тельно показано, что уменьшение массы тела у пациентов с СД2 способствует снижению уровня глюкозы крови нато­щак, постпрандиальной глюкозы и, как следствие, HbА [18].

Доказано, что ОТ отражает степень висцерального ожи­рения, а коэффициент ОТ/ОБ - степень развития подкож­ной жировой клетчатки. Значение коэффициента ОТ/ОБ >1 у мужчин указывает на преобладание висцеральной жиро­вой ткани и является признаком абдоминального ожирения, а также ассоциировано с высоким риском развития таких заболеваний, как метаболический синдром, сахарный диабет и др. ОТ коррелирует с количеством висцеральной жировой ткани, определяемой с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии [13].

ОТ у обследованных нами пациентов была достоверно увеличена и составила в среднем в 1-й группе 108,7± 11,9 см, во 2-й - 132,0±10,3 см и в 3-й - 93,9±4,6 см. Индекс ОТ/ОБ в 1-й группе составил 0,97±0,02 (min 0,935; max 1,0), что свидетельствует об абдоминальном типе ожирения. Во 2-й группе он составил 1,02±0,01 (min 0,81; max 1,048), а в 3-й - 0,92±0,03 (min 0,86; max 0,97). Таким образом, у пациентов 2-й группы исследования выявлены высокие риски развития СД2.

Показатели углеводного обмена

Оценку углеводного обмена проводили по уровню глю­козы плазмы крови натощак, постпрандиально и по уровню НbА (табл. 2).

Целевым показателем гликемического контроля у паци­ентов с СД2 служил HbA1c. Согласно алгоритмам оказания специализированной медицинской помощи для пациентов с СД2 без осложнений, со средней длительностью заболева­ния целевой показатель HbA1c составляет <7,0%.

В нашем исследовании большинство пациентов с СД2, по среднестатистическим данным в группе не достигли целевых значений HbA1c (среднее значение HbA1c в группе составило 7,23±1,62%) к началу исследования. Тем не менее 18 пациен­там данной группы удалось достигнуть уровня HbA1c<7,0% на одно- и двухкомпонентной сахароснижающей терапии.

В нашем исследовании у 13 пациентов с СД2 уровень HbA1c превышал 7,5%, у 5 из них этот параметр превысил 9%, а у 6 пациентов гликемия натощак превосходила 8 ммоль/л.

У пациентов 2-й группы с ожирением разной степени выраженности уровень HbA1c составил 5,76±0,42%, глике­мия натощак - 5,57±0,32 ммоль/л, постпрандиальная глике­мия - 7,7±1,04 ммоль/л. При отсутствии должного контроля образа жизни пациенты данной группы имеют высокие риски как развития, так и прогрессирования нарушений углеводного обмена.

В 2011 г. Всемирная организация здравоохранения одо­брила возможность использования HbA1c для диагностики СД [19]. Критерием установки диагноза сахарного диабета является HbA1c >6,5%. Американская диабетическая ассоци­ация (American Diabetes Association, ADA) предложила свои критерии диагностики преддиабетических состояний при уровне HbA1c от 5,7 до 6,4% [20]. По рекомендациям Рос­сийской ассоциации эндокринологов нормальным считается уровень HbA1c до 6,0%.

Более тщательный анализ данных 2-й группы показал, что у 20 из 35 пациентов с ожирением уровень HbA1c был ≥5,7%, из них у 12 пациентов >6,0%.

Всем пациентам из 2-й группы при уровне HbA1c 6,0­6,5% с целью уточнения характера нарушения углеводного обмена проводили СГТТ. В результате исследования нару­шенная толерантность к глюкозе выявлена у 8 пациентов, у 1 диагностирован СД2 и еще у 1 установлена нарушенная гликемия натощак (рис. 2).

Как мы видим, 13 пациентов из 2-й группы имеют ИМТ <40 кг/м2. Среди 22 пациентов c ИМТ>40 кг/м2 и выше, т.е. страдающих морбидным ожирением, у 12 не выявлено достоверных данных нарушения углеводного обмена, а у 10 (45,5%) пациентов впервые установлены нарушения угле­водного обмена различной степени выраженности.

В группе условно здоровых пациентов достоверных дан­ных о нарушении углеводного обмена не выявлено: HbA1c составил 5,42±0,34%, гликемия натощак - 5,08±0,32 ммоль/л, постпрандиальная гликемия - 6,57±0,51 ммоль/л. Несмо­тря на нормальные среднестатистические показатели HbA1c в 3-й группе исследования, при более тщательном анализе мы обратили внимание на колебание уровня HbA1c в диапа­зоне 5,7-5,9% у 11 пациентов. Данное наблюдение может свидетельствовать о высоком риске развития нарушений углеводного обмена вплоть до СД в будущем.

Длительность работы в ночные смены и риск развития углеводных нарушений

У машинистов и диспетчеров с большим (>5 лет) ста­жем работы изменения в характеристиках сна становятся более однотипными. Происходит сокращение представлен­ности глубоких стадий дельта-сна, увеличивается представ­ленность стадии быстрого сна, нарушается распределение дельта-сна по циклам сна в пользу последних циклов, при­уроченных к утренним часам, имеет место смешение стадий сна, на фоне быстрого сна могут появляться сонные веретена [21]. Сменная работа с ночными сменами за счет нарушения стадии сна, а также нарушения циркадного ритма секреции гормонов, неправильного пищевого поведения способствует возникновению метаболического синдрома: ожирения, гипертонической болезни и СД2 [22].

В нашей работе оценена корреляционная взаимосвязь между ИМТ, нарушениями углеводного обмена и стажем работы у 30 работников локомотивных бригад, работающих по сменному графику с ночными сменами более 5 лет.

По результатам исследования установлена прямая замет­ная взаимосвязь по шкале Чеддока между стажем работы и ИМТ пациентов: 0,357 (p<0,05).

Прослеживается определенная закономерность по частоте случаев СД2 в зависимости от продолжительно­сти рабочего стажа (табл. 3). Обращает на себя внимание тот факт, что уже при продолжительности рабочего стажа от 5 до 10 лет верифицированы 2 случая СД2. Нарастание частоты случаев ожирения ассоциируется преимущественно со стажем работы в ночные часы более 10 лет.

Вероятно, большую лепту в ухудшение процессов метабо­лизма вносит изменение циркадных ритмов секреции гормо­нов и пищевого поведения за счет изменения светового дня. Более того, в настоящее время, как известно, ожирение рас­сматривается не только и не столько как заболевание, основу которого составляет превосходство потребления энергии над дефицитом ее расхода, а как заболевание со сложнейшим механизмом взаимодействия различных генетических фак­торов и образом жизни человека [23]. Смеем предположить, что именно образ жизни наших пациентов на рабочем месте и стал активатором нарушения этих взаимодействий.

Выводы

1. 91% работников локомотивных бригад железнодо­рожного транспорта со сменным графиком и наличием ноч­ных смен страдают избыточной массой тела и ожирением различной степени. Для предотвращения развития метабо­лического синдрома и вероятности развития в будущем СД2 у таких лиц необходимо разработать индивидуальные реко­мендации по изменению их стиля жизни, пищевого поведе­ния во время ночных смен.

2. У 10 пациентов 2-й группы исследования впервые уста­новлены нарушения углеводного обмена различной степени, что диктует необходимость проведения более тщательного обследования работников локомотивных депо с целью ран­него выявления нарушений углеводного обмена. Всем пациен­там при уровне HbA1c от 6,0 до 6,5% для уточнения характера углеводных нарушений рекомендуется проведение СГТТ [23].

При выявлении ранних нарушений углеводного обмена необходимо диспансерное наблюдение за пациентами с контролем гликемии, HbA1c 1 раз в 3 мес, а также при пока­заниях проведение СГТТ 1 раз в полгода [24]. Также паци­ентам с преддиабетом необходимо назначение комплексной терапии, включающей рекомендации по коррекции образа жизни, рациональному питанию с ограничением легкоусво­яемых углеводов и углеводного компонента пищи в ночные перекусы, а также возможно подключение в качестве про­филактики СД2 медикаментозной терапии [25].

3. Ночные смены способствуют развитию метаболи­ческого синдрома, СД и других заболеваний за счет десинхроноза дня и ночи, нарушения питания, неблагоприятных социальных факторов. У работников локомотивных бригад со стажем работы более 5 лет изменения в характеристиках сна становятся более однотипными, что повышает риск раз­вития заболеваний, в том числе СД2 [21]. Таким образом, СД2 ассоциируется у работников локомотивных бригад со стажем работы. Пациенты со стажем работы более 5 лет нуждаются в более тщательном наблюдении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В., Казаков И.В. Эпиде­миология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Рос­сийской Федерации // Сахарный диабет. 2011. № 1. С. 15-18.

2. Engelgau M.M., Narayan K.M., Herman W.H. Screening for type 2 di­abetes // Diabetes Care. 2000. Vol. 23, N 10. P. 1563-1580.

3. Lawrence J., Robinson A. Screening for diabetes in general prac­tice // Prev. Cardiol. 2003. Vol. 6, N 2. P. 78-84.

4. Kawasaki R., Wang J.J., Wong T.Y., Kayama T. et al. Impaired glucose tolerance, but not impaired fasting glucose, is associated with retinopathy in Japanese population: the Funagata study // Diabetes Obes. Metab. 2008. Vol. 10, N 6. P. 514-515.

5. Ziegler D., Rathmann W., Dickhaus T., Meisinger C. et al.; KORA Study Group. Neuropathic pain in diabetes, prediabetes and normal glucose toler­ance: the MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3 // Pain Med. 2009. Vol. 10, N 2. P. 393-400.

6. Калинина И.В. Особенности метаболического синдрома и его компонентов у работников железнодорожного транспорта : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Барнаул, 2013.

7. Морозова Е.П. Факторы риска и особенности внутренней пато­логии у работников железнодорожного транспорта : автореф. дис. . канд. мед. наук. Н. Новгород. 1996. 19 с.

8. Цфасман А.З., Гутникова О.В., Ильина Т.В. Лекарственные средства и безопасность движения поездов : методическое пособие. М. : МГУПС, РАПС, 2008. 68 с.

9. Цфасман А.З., Алпаев Д.В. Циркадная ритмика артериального давления при измененном суточном ритме жизни. М., 2010. 91 с.

10. Цфасман А.З. Курс железнодорожной медицины. М. : Репроцентр, 2009. 328 с.

11. Дедов И.И., Шестакова М.В. Клинические рекомендации "Ал­горитм специализированной помощи больным сахарным диабетом". М., 2015. С. 7-9.

12. International Diabetes Federation. Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. Brussels : IDF, 2011. 130 р.

13. Окороков П.Л., Васюкова О.В., Воронцов А.В. Методы оценки количества и распределения жировой ткани в организме и их клиниче­ское значение // Пробл. эндокринол. 2014. № 3. С. 54.

14. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: диагностика, ле­чение, профилактика. М., 2011. 115 с.

15. Каминский Л.С. Статистическая обработка лабораторных и кли­нических данных. Л. : Медицина, 1964. 251 с.

16. Маркова Т.Н., Кичигин В.А. Оценка объема жировой ткани ан­тропометрическими и лучевыми методами и его связь с компонентами метаболического синдрома // Ожирение и метаболизм. 2013. № 2. С. 26.

17. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 61.

18. Аметов А.С., Абдулкадирова Ф.Р. Опыт применения Редуксина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Эндокринология. 2014. № 2. С. 32-37.

19. Мисникова И.В., Древаль А.В. Алгоритм диагностики сахарного диабета 2 типа и контроль углеводного обмена. М. : ГБУЗ МО Моники им. М.В. Владимирского, 2015. С. 12.

20. Древаль А.В., Мисникова И.В., Барсуков И.А., Пончакова Г.В. и др. Распространенность сахарного диабета 2-го типа и других нару­шений углеводного обмена в зависимости от критериев диагностики // Сахарный диабет. 2010. № 1. С. 116-121.

21. Цфасман А.З. Профессия и гипертония. М. : ЭКСМО, 2012. С. 130-156.

22. Hurt R.T., Frazier T.H., Kaplan L.M. Obesity epidemic overview, pathophysiology and the intensive care unit conundrum // J. Parenter. Enteral Nutr. 2011. Vol. 35. P. 4-13.

23. Гариева М.А., Аметов А.С., Кондратьева Л.В. Влияние ночных смен у работников локомотивных бригад железнодорожного транс­порта на развитие нарушений углеводного обмена // III Всерос­сийский эндокринологический конгресс с международным уча­стием "Инновационные технологии в эндокринологии" : сборник тезисов. М., 2017. URL: https://rae-org.ru/events/iii-vserossiyskiy-endokrinologicheskiy-kongress-s-mezhdunarodnym-uchastiem-innovacionnye.

24. Urek R., Crncevic-Urek M., Cubrilo-Turek M. Obesity a global public health problem // Acta Med. O-oatica. 2007. Vol. 61. P. 161-164.

25. Цфасман А.З., Алпаев Д.В. Методические рекомендации по режиму питания лиц, работающих с ночными сменами. М., 2016. С. 19.