Острый инфаркт миокарда при низком сердечнососудистом риске: прандиальные нарушения и другие неучтенные факторы

РезюмеВ статье представлен случай атипичного течения острого инфаркта миокарда у пациентки с низким сердечно-сосудистым риском и неотягощенным семейным сердечно-сосудистым анамнезом. Показано, что развитие атипичного острого инфаркта миокарда ассоциировано с совокупностью факторов: мультифокальным атеросклерозом, изолированной постпрандиальной гипергликемией в точке "через 1 ч" (вариант ранних нарушений углеводного обмена) и часто встречающимся в популяции туннельным расположением коронарной артерии, что предопределило особенности терапевтического ведения и эндоваскулярного вмешательства (коррекция диетотерапии, сахароснижающей и гиполипидемической терапии, тактика стентирования и баллонной ангиопластики).

Ключевые слова:сахарный диабет, гликемия через 1 ч после нагрузки глюкозой, ранние нарушения углеводного обмена, дислипидемия, атеросклероз, баллонная ангиопластика, стентирование, атипичный инфаркт миокарда, мышечный мостик, религиозный пост

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 85-90.
DOI: 10.24411/2304-9529-2017-00035


Летальность и смертность среди пациентов с наруше­нием углеводного обмена и прежде всего с сахарным диабетом типа 2 (СД2) обусловлены прогрессированием макрососудистых сердечно-сосудистых осложнений, ассоциированных с развитием гипергликемии, дислипидемии, атеросклеротического процесса. Согласно требованию Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA), инновационные сахароснижающие препараты должны быть протестированы в длительных крупномасштабных много­центровых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследованиях для подтверждения их сердечно­сосудистой безопасности. Между тем трансляция результатов клинических исследований в диабетологическую практику затрагивает проблему предсуществующих сердечно-сосуди­стых заболеваний у пациентов с СД2.

СД2 и ранние нарушения углеводного обмена (РНУО) патогенетически обусловлены инсулинорезистентностью, связанной с нарушенным адипокиновым ответом. Показано, что развитие макрососудистых осложнений опосредовано ухудшением качества гликемического контроля (прежде всего прандиального), в том числе повышением вариабельности гликемии при выявлении изолированной постпрандиальной гипергликемии через 1 ч после принятия пищи [1]. СД2 и РНУО ассоциированы с развитием мультифокального атероскле­роза, рассматриваемого в качестве прогностического фактора снижения выживаемости в течение первого года после разви­тия сердечно-сосудистого события. Согласно оценке регистра СД и данных о развитии острого инфаркта миокарда (ОИМ), а также выживаемости в течение года после индексного ОИМ, факторами повторного фатального сердечно-сосудистых события являются мультифокальный атеросклероз, сниже­ние фракции выброса (ФВ) левого желудочка <51%, эндотелиальная дисфункция (вазоспазм, уровень эндотелина-1 >0,8 фмоль/л). Установлено, что влияние указанных факто­ров усугубляется в условиях глюкозо- и липотоксичности [2]. СД2 и РНУО предрасполагают к развитию безболевых форм ишемии миокарда, атипичного или бессимптомного течения ОИМ и выявлению инфарктов неизвестной давности при слу­чайном проведении электрокардиограммы (ЭКГ).

Пациентам с РНУО и СД2 рекомендуется достижение и поддержание более жестких целевых значений пара­метров липидограммы. Кроме общего холестерина (ОХС), оценивают также уровень холестерина в составе липопротеинов высокой (ХС-ЛПВП) и низкой (ХС-ЛПНП) плотности, индекс атерогенности (ИА), соотношение аполипопротеинов ApoA1/ApoB. Требования еще более ужесточаются после развития сердечно-сосудистых событий. Гайдлайн AACE/ACE по управлению дислипидемией и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2017) предусматривает стратификацию пациентов на группы с низким, умеренным, средним, высоким, очень высоким и чрезвычайно высо­ким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Что касается генетического обследования, оно не является обязательным, за исключением подтверждения случаев семейной гиперхолестеринемии. Придается значение изу­чению семейного сердечно-сосудистого анамнеза. Так, паци­енты без предшествующих сердечно-сосудистых событий, в семьях которых имеются случаи ранних сердечно-сосу­дистых катастроф среди родственников (мужчины <55 лет, женщины <65 лет), относятся к градации чрезвычайно высокого риска, и им предписывается достижение целевых значений ХС-ЛПНП <50 мг/дл (1,43 ммоль/л), ХС неЛПВП <80 мг/дл (2,08 ммоль/л), ароВ <70 мг/дл [3].

Чрезвычайно актуально устранить модифицируемые факторы риска ухудшения сердечно-сосудистого контроля, к которым относятся гиподинамия, табакокурение, нераци­ональное питание (гиперхолестериновое, высокоуглевод­ное). Представляет определенную проблему устранение постпрандиальной гипергликемии при неправильном соблю­дении пищевых предписаний религиозного поста (следова­ния высокоуглеводной диете и употребления легкоусвояе­мых углеводов) [4].

Существуют и кардиальные неметаболические факторы нарушения гемодинамики в коронарных артериях. Так, в попу­ляции распространены малые аномалии развития коронарных артерий, часто сочетающиеся с дистопическим фенотипом. Примером такого доброкачественного феномена является туннельное прохождение коронарных артерий ("мышечные мостики"), как правило, локализованное в дистальном сег­менте передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). По дан­ным различных статистик (ангиографической, секционной), туннельное расположение коронарных артерий различной протяженности встречается в 5-90% наблюдений. Так, данная патология является основной причиной дисквалификации спортсменов в молодом возрасте, а также внезапной смерти на фоне высокоинтенсивной физической нагрузки [5].

В настоящее время в клинической практике используются различные оценочные шкалы риска развития сердечно­сосудистых заболеваний (как у пациентов с диабетологическим анамнезом, так и без него). Основными шкалами явля­ются Фрамингемская шкала, шкала MESA, шкала Рейнольдса, SCORE-счет, оценивающие риск развития сердечно-сосуди­стого событий в последующие 10 лет. Имеют значение пол, возраст, нарушение липидного и углеводного обмена, арте­риального давления (АД), приверженность табакокурению, уровень ультрачувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), этническая принадлежность. Для каждой градации сердечно- сосудистого риска представлены рекомендации по достиже­нию целевых значений метаболических параметров, адекват­ной схеме метаболической терапии и образу жизни.

Клинический случай

Пациентка, 50 лет, специалист по правильному питанию, поступила в кардиологический стационар с диагнозом "ИБС. Инфаркт миокарда неизвестной давности", выявленном при ежегодном диспансерном осмотре. Семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям в молодом возрасте не отягощен. Ранее кардиальные жалобы не предъявляла. Ретро­спективным эквивалентом ишемической болезни сердца (ИБС) служила одышка, рассматриваемая как некардиальная. Табакокурение (активное и пассивное), употребление алко­голя отрицает. Физическая нагрузка - постоянная, средней интенсивности. Питание - рациональное, сбалансированное. Соблюдает пищевые предписания религиозного православ­ные поста (много- и однодневные). Прием гипотензивных, сахароснижающих препаратов отрицает. Возможный эпизод ОИМ протекал атипично - в виде абдоминальной (гастроинтестинальной) формы на фоне предшествующей безболевой ишемии миокарда.

Данные объективного обследования. Жалобы -на одышку, развивающуюся только при беге или быстром подъеме на 9-й этаж. Состояние - удовлетворительное. АД - 90/60 мм рт.ст. (на обеих руках), частота сердечных сокращений (ЧСС) - 76 в минуту, частота дыхания (ЧД) -18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Масса тела - 65 кг, рост - 169 см, индекс массы тела (ИМТ) -22,8 кг/м2, окружность талии - 76 см. Данные биоимпедансометрии: общий жир - 32% (норма), висцеральный жир -8 Ед (норма), мышечная масса - 28% (норма). MASS-фенотип по классификации Т.И. Кадуриной.

Данные клинико-лабораторного обследования. Hb -136 г/л, Ht - 39,3, L - 7,2х109/л, Tr - 274х109/л, СОЭ - 22. АЛТ - 57,6 Ед/л, АСТ - 32,4 Ед/л, креатинин - 75 мкмоль/л, CKD-EPI - 80 мл/мин/1,73 м2. Параметры углеводного обмена: HbA1c - 5,2%, гликемия натощак - 5,4 ммоль/л, HOMA-IR -0,86, HOMA-β - 86%. При самоконтроле гликемии отмечает эпизоды постпрандиальной гипергликемии, корректируемые изменением рациона питания. 5 лет назад при проведении перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы (ПГТТ-75) была диагностирована изолированная постна­грузочная гипергликемия 11,2 ммоль/л в промежуточной точке теста. Липидный обмен (на фоне высокоуглеводного питания после выхода из многодневного поста): триглицериды (ТГ) - 0,96, ОХС - 5,46, ХС-ЛПВП - 1,74, ХС-ЛПНП 3,28 ммоль/л (ИА=2,1; N<3,5), вчСРБ - 1,3 нг/мл (N<5). Риск развития кардиального события в течение 10 лет составил 1% (Фрамингемская шкала), 3,1% (в сравне­нии с 1,3% при отсутствии кальциноза; MESA), 1% (шкала Рейнольдса), 4,5% (шкала UCPDS, учитывая длитель­ность РНУО). Тиреотропный гормон (ТТГ) - 3,21 мЕд/мл, mensis - регулярные. Консультирована неврологом: нейропатия не диагностирована.

Данные функционального кардиального обследования. ЭКГ: выявлены отрицательные зубцы Т в V1-V6, QS в V1-V4.

Данные ЭхоКГ: диагностированы снижение ФВ по Симпсону до 45% и гипокинез в области верхушечно-перегородочной зоны левого желудочка.

Ангиографическое обследование. Мультиспиральная компьютерная томография-коронарография выполнена по программе объемного сканирования с ретроспективной ЭКГ-синхронизацией с внутривенным болюсным контрасти­рованием. До введения контраста визуализированы кальцинаты в проекции левой передней нисходящей (ЛПНА) и огибающей артериях (ОА). Кальциевый индекс - 40. Тип кровоснабжения миокарда - сбалансированный. ЛПНА равномерно контрастирована, проксимально сужена на 67% по диаметру за счет циркулярной мягкой бляшки, затем на 95-99%, далее контрастирована, дистально - мышеч­ный мостик. ОА проксимально сужена на 67% по диаме­тру за счет полуциркулярной кальцинированной бляшки. Правая коронарная артерия (ПКА) проксимально незна­чимо сужена за счет мягкой циркулярной бляшки ~47%. Участки жировой инфильтрации миокарда левого желу­дочка не выявлены. Заключение: атеросклероз коронар­ных артерий: ЛПНА 95-99% стеноз, ПКА со стенозом (47%) и ОА (43%) просвета сосуда. Коронарный кальциевый индекс - 50.

Чрескожное коронарное вмешательство: баллонная дилатация и стентирование ПМЖА; коронарография. На серии коронарограмм в среднем сегменте ПМЖА визуализируется тандемный стеноз 95-80% в месте отхождения крупной диагональной ветви (ДВ), в проксимальном сегменте ОА в месте отхождения крупной ветви тупого края (ВТК) стенозирование на 70%, в устье ВТК - на 60%. В зону стеноза ПМЖА имплантирован стент Resolute Integrity (D - 2,25 мм, L - 8 мм). При контрольной коронарографии отмечено вос­становление скорости кровотока по ПМЖА и ветвям; оста­точный стеноз ниже устья ДВ и стентированного сегмента -~80%. Учитывая диаметр артерии, принято решение о выполнении баллонной ангиопластики. В зоне стеноза ниже стента установлен баллонный катетер, проведена дилатация (Р - 6 атм, Т - 15"). Контрольная ангиография под­твердила адекватную локализацию стента и полное восста­новление просвета артерии.

Послеоперационный период. Назначена классическая двойная антиагрегантная (клопидогрел 75 мг/сут + аспи­рин 100 мг/сут) и гиполипидемическая терапия (аторвастатин 40 мг/сут с последующим снижением). Целе­вой уровень ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л. На фоне приема аторвастатина 30 мг/сут: липидограмма натощак: ОХС -2,86 (N<4), ХС-ЛПВП - 1,4 (N>1,2), ХС-ЛПНП - 0,96 (N<1,8), апоВ - 68 мг/дл, ТГ - 1,11 ммоль/л (N<1,77), ИА - 1,04; постпрандиальная через 1 ч: ОХС - 2,81, ХС-ЛПВП - 1,6, ХС-ЛПНП - 0,3, ТГ - 1,97 ммоль/л, ИА - 0,76; гликемия нато­щак - 5,8 ммоль/л.

Динамика ФВ по Симпсону: 45% (до стентирования) -49% (через 1 нед) - 55% (через 1 мес после стентирования). Результаты холтер-мониторирования ЭКГ и тредмилтеста подтвердили высокую толерантность к физической нагрузке и отрицательный тест на ишемию. Полностью вос­становлены нарушенные метаболические процессы и тру­доспособность.

Особенности представленного клинического случая, важные для врачей-клиницистов, указывают на необходи­мость тщательного учета предсуществующей кардиальной патологии у пациентов с СД2 и РНУО. Продемонстрировано, что даже такая доброкачественная патология, как часто встречаемое туннельное расположение коронарных арте­рий, является триггером сердечно-сосудистых событий, ассоциированных с глюкозо- и липотоксичностью.

Особенностью случая является невысокий расчетный риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет при использовании традиционных между­народных шкал оценки сердечно-сосудистого риска (зеле­ная зона шкалы SCORE). Превышение целевых параметров липидограммы на момент развития ОИМ рассматривалось как относительно незначительное и было обусловлено выходом из многодневного поста. Между тем даже высоко­нормальное значение ХС-ЛПНП у пациентки с мышечным мостиком коронарной артерии оказалось ключевым для развития атеросклеротической бляшки. Так, на фоне нару­шенной гемодинамики в сегменте, расположенном проксимальнее углубления коронарной артерии в толщу миокарда, отмечается развитие эндотелиальной дисфункции, кальциноза и последовательное прогрессирование атероскле-ротического процесса. Обращает на себя внимание низкий риск развития сердечно-сосудистых событий согласно всем основным расчетным индексам и предиктивной оценке соотношения ApoB/ApoA1 = 0,47 (<0,6 - низкий риск для женщин). Отмечены относительно невысокий уровень тощаковой холестеринемии и достижение целевых значе­ний основных показателей липидограммы, за исключением высоконормального уровня ХС-ЛПНП.

Обращает на себя внимание развитие мультифокального атеросклероза при нормальных результатах ПГТТ-75 в начальной и постнагрузочной точке через 2 ч. Между тем ранее у пациентки была обнаружена изолирован­ная постнагрузочная гипергликемия в промежуточной точке, а также постпрандиальная гипергликемия через 1 ч (8,4-11,0 ммоль/л) в сочетании с нормальными пара­метрами липидограммы. При проведении самоконтроля гликемии (более интенсивного в период религиозного поста) и коррекции рациона данный модифицируемый фактор ухудшения качества гликемического контроля был устранен. Отмечено снижение показателя вариабельности гликемии MAGE c 4,9 до 2,3 ммоль/л по данным непрерыв­ного суточного мониторирования гликемии и самоконтроля гликемии. В предшествующий развитию ОИМ период диа­гноз СД2 и "классические" РНУО (НГН, НТГ) не были вери­фицированы. HbA1c варьировал в диапазоне 4,6-5,2%, эпизоды гипогликемии не были зафиксированы. Таким образом, развитие изолированной постпрандиальной гипергликемии через 1 ч и высокой вариабельности гли­кемии (в отсутствие НГН и НТГ) следует рассматривать как вариант РНУО, что предусматривает предъявление более жестких требований к контролю углеводного и липидного обмена. Показано, что изолированная постпрандиальная гипергликемия через 1 ч способствует развитию дислипидемий, характеризующихся высоким проатерогенным потенциалом [6].

Нарушение морфогенеза является междисциплинарной проблемой - с ней сталкивается врач любой специально­сти. В большинстве случаев эти стигматы являются добро­качественными и остаются незамеченными. Между тем в условиях глюкозо- и липотоксичности кардиальные сто­роны дисморфогенеза могут привести к развитию фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий вследствие сужения просвета коронарных артерий, склонности к вазоспазму, развития аритмий.

В представленном случае триггером сердечно-сосуди­стого события стало туннельное расположение сегмента коронарной артерии. Так как в систолу туннельный участок сдавливается и, напротив, расслабляется в диастолу, обу­словленное тахикардией укорочение диастолы может при­вести к ишемии и последующему развитию ИБС, нарушений ритма, острого коронарного синдрома, ОИМ и внезапной сердечной смерти. В сегменте мышечного мостика развива­ется эндотелиальная дисфункция и происходит перестройка стенки артерии (изменение эндотелиоцитов и обогащение мышечным компонентом). В рассматриваемом клиническом случае было принято решение об отказе от стентирования суженного туннелированного участка и выполнена баллон­ная ангиопластика (расширение сегмента без постановки стента). Между тем отмечено существенное нарушение гемо­динамики проксимальнее углубления в туннель коронарной артерии. Предложены различные механизмы для описания этого явления - ускорение кровотока перед туннельным сужением сосуда или наложение прямого и обратного тока крови [7]. В результате повышенного давления возникает значительное напряжение сдвига, происходит нарушение целостности эндотелия и создаются условия для формиро­вания атеросклеротической бляшки. Между тем стентирование именно этого отрезка характеризуется максимальным процентом реваскуляризации. Пациентке была проведена имплантация стента с лекарственным покрытием, препят­ствующим рестенозу. Особенностями представляемого слу­чая стало стентирование атеросклеротической бляшки, поя­вившейся в месте отраженной волны, и баллонная дилатация туннельного участка без стентирования.

Развившиеся у пациентки кардиальные события были обусловлены циркулярным сдавлением туннелированной коронарной артерии миокардом, развитием проксимального атеросклероза, а также мультифокального атеросклероза на фоне дислипидемии и постпрандиальной гипергликемии (см. рисунок). Характерен негативный эффект эндотелиальной дисфункции смешанного генеза, вклад в развитие которой вносят изолированная постпрандиальная гипергли­кемия с высокой вариабельностью гликемии, дислипидемия, нарушение строения коронарных артерий (эластического и мышечно-эластического типа).

Обращает внимание, что проводимая гиполипидемическая терапия препаратами класса статинов характеризовалась тенденцией к повышению у пациентки уровня гликемии нато­щак (+0,5 ммоль/л), не достигшего однако диагностического критерия "нарушение гликемии натощак", что в перспективе предполагает возможное развитие сочетания классического СД2 и статинового СД. Следует отметить, что в случае низкого расчетного сердечно-сосудистого риска титрация дозы статинов должна проводиться с шагом 1 мес под контролем липидограммы и уровня печеночных ферментов. Между тем препа­ратом выбора стартовой сахароснижающей терапии является метформин. При выборе комбинированной сахароснижающей терапии следует исключить клинико-инструментальные проявления сердечной недостаточности [9].

Таким образом, данное клиническое наблюдение неклас­сического ОИМ у пациентки с низким сердечно-сосудистым риском представляет случай сочетания мультифокального атеросклероза, постнагрузочной гипергликемии в промежу­точной точке ПГТТ-75 (изолированной постпрандиальной гипергликемии через 1 ч после приема пищи), коронарных стигмат дисморфогенеза. Ангиографическими особенно­стями стали стентирование атеросклеротической бляшки, образовавшейся в месте отражения волны, и баллонная дилатация туннельного участка без стентирования. Пока­зана важность устранения всех модифицируемых факторов глюкозо- и липотоксичности, в том числе высокоуглеводного питания во время религиозного поста. У пациентов с СД2 и РНУО необходимо учитывать возможность развития ати­пичных форм ОИМ вне рамок диабетической кардиальной автономной нейропатии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аметов А.С., Камынина Л.Л. Современная интерпретация глюкозотолерантного теста (диагностический и прогностический подходы) // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2012. № 1. С. 44-49.

2. Голиков А.П., Бернс С.А., Стрюк Р.И. и др. Прогностические фак­торы у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема ST, сочетающимся с сахарным диабетом 2 типа // Тер.архив. 2017. Т. 89. № 3. С. 65-71.

3. Jellinger P.S., Handelsman Y., Rosenblit P.D. et al. American Asso­ciation of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology guidelines for management of dyslipidemia and prevention of cardiovas­cular disease // Endocr. Pract. 2017. Vol. 23, Suppl. 2. P. 1-87.

4. Аметов А., Камынина Л. Управление сахарным диабетом типа 2 в период религиозного поста // Врач. 2014. № 7. С. 28-31.

5. Махнырь Е.Ф., Давыдов П.В., Лобов А.Н., Миловская Т.В. Врож­денная аномалия коронарного русла - миокардиальный мостик и занятия спортом // Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2012. № 6. С. 20-24.

6. Andreozzi F., Mannino G.C., Perticone M. et al. Elevated 1-h post-load plasma glucose levels in subjects with normal glucose tolerance are associated with a pro-atherogenic lipid profile // Atherosclerosis. 2017. Vol. 256. P. 15-20.

7. Lee M.S., Chen C.H. Myocardial bridging: an up-to-date review // J. Invasive Cardiol. 2015. Vol. 27, N 11. P. 521-528.

8. Corban M.T., Hung O.Y., Eshtehardi P. et al. Myocardial bridging: contemporary understanding of pathophysiology with implications for diagnostic and therapeutic strategies // J. Am. Coll. Cardiol. 2014. Vol. 63, N 22. P. 2346-2355.

9. Галстян Г.Р., Гиляров М.Ю. Сердечная недостаточность у па­циентов с сахарным диабетом 2 типа: влияние антидиабетической терапии // Сахарный диабет. 2016. Т. 19. № 3. С. 229-236.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»