Ведение больных сахарным диабетом типа 2 (СД2) старческого возраста (75-90 лет) имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при назначении сахароснижающих препаратов (ССП). В первую очередь следует отметить, что в настоящее время отсутствует достаточная доказательная база об эффективности и безопасности фармакотерапии СД2 данной категории больных, так как в большинстве проводимых клинических исследований пациенты старше 75 лет попадают под критерии исключения, и лишь 0,6% рандомизированных клинических исследований (РКИ) посвящено изучению СД2 в данной когорте пациентов [1].
Прогрессирующее снижение секреторной функции β-клеток, сопровождающееся увеличением инсулинорезистентности на фоне ожирения, снижение физической активности и потеря мышечной массы у пациентов старческого возраста способствуют изменению фармакодинамических свойств ССП, что зачастую требует снижения их средних терапевтических доз. Кроме того, высокая частота коморбидных состояний, включающих сердечно-сосудистые заболевания, почечную или печеночную недостаточность, наличие психологических проблем, таких как депрессия, а также часто наблюдаемые в этом возрасте когнитивные нарушения могут негативно влиять на эффективность проводимой лекарственной терапии. При выборе сахароснижающей терапии необходимо принимать во внимание, что пациенты вынуждены одновременно принимать много лекарственных препаратов для лечения сопутствующих заболеваний, а также сложность режима лечения, возможность возникновения побочных эффектов лекарственных средств и стоимость лечения, включая доплату из собственных средств пациента. Согласно исследованиям, пациенты с СД2 в пожилом возрасте вынуждены принимать более 5 различных лекарственных средств, включая пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) или инъекции инсулина, гипотензивные и гиполипидемические препараты [2]. Таким образом, все перечисленные факторы являются серьезными проблемами, с которыми могут столкнуться пациент и его лечащий врач.
Появление в последние годы большого числа новых групп ССП расширило терапевтические возможности в плане коррекции гипергликемии. Однако многие инновационные лекарственные препараты имеют возрастные ограничения, что наряду с их побочными эффектами также необходимо принимать во внимание [3, 4].
Оценка реальной практики лечения больных СД2 на основании анализа данных информационно-аналитической базы Государственного регистра больных сахарным диабетом (ГРСД) позволяет оценить структуру проводимой сахароснижающей терапии и соответствие реально проводимого лечения существующим стандартам оказания специализированной помощи в различных возрастных группах.
Цель работы - анализ сахароснижающей терапии больных СД2 в возрасте 85 лет и старше, проживающих в Москве, по данным ГРСД.
Материал и методы
Анализ проведен на основании информационной базы ГРСД г. Москвы, в которой на 01.09.2017 было зарегистрировано 309 110 пациентов с СД2. Анализ типичной практики назначения ССП проведен в возрастной группе 85 лет и старше.
Результаты
При анализе данных ГРСД по Москве было выявлено, что 4228 (4,2%) мужчин и 19 779 (9,5%) женщин с СД2 относятся к возрастной категории 85 лет и старше. При этом наблюдается рост доли женщин с увеличением возраста. Так, в возрастной категории до 60 лет количество мужчин и женщин с СД2 сопоставимо; в возрасте 60-69 лет количество женщин превышает количество мужчин в 2 раза, в возрасте 70-79 лет - в 2,7 раза, а в возрасте 85 лет и старше -в 4,7 раза (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Для изучения особенностей проводимой сахароснижающей терапии пациентов с СД2 в возрасте 85 лет и старше была сформирована выборка из ГРСД по Москве, в которую были включены больные, в 2016-2017 гг. амбулаторно проконсультированные врачом-эндокринологом, а сведения об их состоянии здоровья и лекарственные назначения были внесены в базу данных регистра. Сформированная выборка содержала данные о 9047 больных СД2 [1618 мужчин (17,9%) и 7429 женщин (82,1%)], что составило 37,7% общего числа больных СД2, соответствующих старческому возрасту, зарегистрированных в электронной базе ГРСД. Средний возраст составил 88,4±2,7 года, средняя продолжительность заболевания - 14,0±9,3 года.
У 3640 (40,2%) пациентов продолжительность заболевания от момента постановки диагноза была менее 10 лет; 3530 пациентов (39,0%) от 11 до 20 лет; 1308 пациентов (14,5%) - от 21 до 30 лет; 569 пациентов (6,3%) - более 30 лет (рис. 2).
1716 (19,0%) пациентов получали терапию с использованием препаратов инсулина, при этом средняя длительность инсулинотерапии составила 8,9±7,4 года.
649 (37,8%) пациентов находилась на инсулинотерапии менее 5 лет, 477 (27,8%) пациентов - от 6 до 10 лет, 326 (9,0%) пациентов - от 11 до 15 лет, 146 (8,5%) пациентов - от 16 до 20 лет и 118 (6,9%) пациентов - более 20 лет (рис. 3).
Индекс массы тела (ИМТ) в среднем был 29,4± 6,6 кг/м2. Средний уровень гликированного гемоглобина (НЬА1) составил 7,1±0,9%. Следует отметить, что у пациентов, находящихся на терапии ПССП, данный показатель составил 7,0±0,8%, а у пациентов на инсулинотерапии -7,6±1,1%.
Только 5,4% пациентов на терапии ПССП имели уровень НЬА1с >8,0%, что превышает целевой диапазон (рис. 4).
&hide_Cookie=yes)
Cреди пациентов, получающих инсулинотерапию, уровень НЬА1с >8,0% имели 21,8% пациентов (рис. 5). В сформированной нами выборке больных СД2 в электронной базе регистра данные о назначенной сахароснижающей терапии были у 8853 (97,9%) человек. Из них 205 (2,3%) пациентов находились на диетотерапии.
При анализе медикаментозной терапии было выявлено, что большинство пациентов исследуемой когорты находились на монотерапии (62,5%), при этом чаще всего использовалась терапия производными сульфонилмочевины (ПСМ) (41,4%) и метформином (Мет) (16,8%). Структура сахароснижающей терапии в исследуемой выборке больных представлена в таблице.
Достаточно часто (31,7%) использовалась комбинация из 2 ССП, при этом самой частой была комбинация ПСМ и Мет (18,7%). Гораздо реже использовалась комбинация базального и прандиального инсулина (6,3%), а также комбинация базального инсулина с ПСМ (4,9%) (см. таблицу).
Значительно реже в терапии данных пациентов использовали комбинацию 3 лекарственных препаратов (3,2%) и очень редко (<0,1%) - комбинацию 4 препаратов (см. таблицу).
Поскольку у пациентов в возрасте 85 лет и старше, как правило, высокий риск развития тяжелых гипогликемий (из-за высокой частоты когнитивных нарушений, коморбидной патологии и большой продолжительности заболевания), важное значение приобретает использование в их терапии препаратов с наименьшим риском развития гипогликемических состояний [5, 6].
Анализ основных используемых терапевтических схем сахароснижающей терапии в группе пациентов старческого возраста показал, что только 16,8% пациентов находятся на монотерапии Мет.
Более 80,0% пациентов, получающих медикаментозную терапию инсулином и/или ПСМ, имеют очень высокий риск тяжелой гипогликемии, что может стать основным фактором, определяющим прогноз их продолжительности жизни. Поэтому более широкое применение у пациентов данной возрастной когорты препаратов с низким риском гипогликемии - Мет и иДПП-4 вместо ПСМ и инсулина может значительно снизить риск тяжелой гипогликемии и связанный с ней высокий риск развития острых сердечно-сосудистых событий.
Выводы
1. Среди всей когорты больных СД2, по данным ГРСД по Москве, в возрастной группе 85 лет и старше находятся 4,2% мужчин и 9,5% женщин.
2. Пациенты в возрасте 85 лет и старше в большинстве случаев имеют удовлетворительные показатели контроля углеводного обмена: на терапии ПССП уровень НЬА1с -7,0±0,8%, на терапии инсулином - 7,6+1,1%.
3. Только 16,8% пациентов получают ССП с низким риском гипогликемических состояний. Целесообразно более широко использовать безопасные в отношении риска развития гипогликемии классы ССП у пациентов данной возрастной группы.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Lakey W.C., Barnard K., Batch B.C., Chiswell K., et al. Are current clinical trials in diabetes addressing important issues in diabetes care?
Diabetologia. 2013; 56 (6): 1226-35.
2. Bourdel-Marchasson I., Siclair A. Elderly patients with type 2 diabetes mellitus - the need for high-quality. Inpatient Diabetes Care (Hospital Practice). 2013; 41: 51-6.
3. Ye-Fong Du, Horng-Yih Ou, Beverly E.A., Ching-Ju Chiu. Achieving glycemic control in elderly patients with type 2 diabetes: a critical comparison of current options. Clin Interv Aging. 2014; 9: 1963-80.
4. Moghissi E. Management of type 2 diabetes mellitus in older patients: current and emerging treatment options. Diabetes Ther. 2013; 4 (2): 239-56.
5. Bramlage P., Gitt A.K., Binz C., Krekler M., et al. Oral antidiabetic treatment in type-2 diabetes in the elderly: balancing the need for glucose control and the risk of hypoglycemia. Cardiovasc Diabetol. 2012; 11: 122.
6. Fukuda M., Doi K., Sugawara M., Naka Y., et al. Survey of hypoglycemia in elderly people with type 2 diabetes mellitus in Japan. J Clin Med Res. 2015; 7 (12): 967-78.