Ожирение является одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний. Число лиц, имеющих избыточную массу тела или ожирение, неуклонно увеличивается.
По данным за 2015 г., в России 19,6% лиц старше 15 лет имеют ожирение [1]. Данный показатель выше у женщин и составляет 24%. Стоит отметить, что количество мужчин с ожирением за последние 10 лет увеличилось вдвое [2]. По данным ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии", ожирением страдают 18,6% мужского населения. Не меньшего внимания заслуживает проблема роста частоты избыточной массы тела и ожирения у детей. Так, в 2001-2002 гг. ожирением страдали 5% детей в возрасте до 15 лет, а в 2013-2014 гг. этот показатель достиг уже 16% [1].
Столь пристальное внимание к данной проблеме не случайно, так как ожирение является фактором риска развития сахарного диабета (СД) и сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности. Так, распространенность хронической сердечной недостаточности при ожирении в 9 раз, а при морбидном ожирении - в 12 раз выше, чем у пациентов с нормальной массой тела [3]. Кроме того, при выраженном и длительном ожирении возникают морфологические и функциональные изменения левого желудочка, приводящие к его гипертрофии, что также оказывает неблагоприятное влияние на развитие кардиоваскулярных осложнений.
Ожирение представляет собой гетерогенную группу состояний и синдромов, обусловленных или осложнившихся нейрогуморальными и метаболическими нарушениями, общим проявлением которой служит избыточное накопление жира в организме [4].
В зависимости от причины заболевания выделяют экзогенно-конституциональное ожирение (первичное) и симптоматическое (вторичное). По типу распределения жировой ткани различают абдоминальное ожирение (андроидное, висцеральное, верхний тип) и глютеофеморальное (гиноидное, ягодично-бедренное, нижний тип).
Самым распространенным является экзогенно-конституциональное ожирение. Причина данного вида ожирения состоит в энергетическом дисбалансе между поступлением и расходом энергии при определенной генетической предрасположенности. Увеличению массы тела способствуют особенности образа жизни и стиль питания пациента. К ним относятся низкий уровень физической активности, избыточное употребление высококалорийных продуктов с преобладанием в рационе жиров, нарушение суточного ритма приема пищи [4].
Наиболее неблагоприятным типом ожирения является абдоминальный, который сопровождается инсулинорезистентностью. Висцеральное ожирение диагностируется у мужчин при окружности талии более 94 см, у женщин -более 80 см. Сочетание абдоминального типа распределения жира с нарушениями углеводного, липидного, пуринового обменов, а также с артериальной гипертензией получило название "метаболический синдром". Данное состояние характеризуется повышенным риском развития кардиометаболических осложнений [5].
В связи с этим поиск различных подходов к терапии ожирения является актуальным. Лечение ожирения следует начинать с немедикаментозных методов. К ним относятся диетотерапия, аэробные физические нагрузки и поведенческая терапия [4]. Однако использование лишь немедикаментозных методов лечения не всегда приводит к желаемому результату. В этом случае необходимо применение фармакологических препаратов для лечения ожирения. Следует помнить, что присоединение медикаментозных методов не исключает немедикаментозных, а должно проводиться параллельно. Применение лекарственных средств помогает повысить приверженность пациента к немедикаментозному лечению, достичь более выраженного снижения массы тела и поддерживать ее длительное время. Показанием к назначению препаратов, снижающих массу тела, является индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2 при отсутствии эффекта от немедикаменозного лечения, а также ≥27 кг/м2 в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к СД типа 2 и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (дислипидемия, АГ и СД типа 2) [4, 5].
Одним из часто используемых препаратов для лечения ожирения является орлистат. Данный препарат относится к лекарственным средствам периферического действия. Орлистат обладает сходством с триглицеридами, благодаря этому он ковалентно связывает сериновый остаток активного центра молекул желудочной и панкреатической липаз и ингибирует фермент. В результате препарат нарушает расщепление пищевых жиров и уменьшает их всасывание, а нерасщепленные триглицериды выходят с калом. В связи с этим всасывание жиров снижается примерно на 30%. При длительном применении препарата формируется хронический дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела [4].
Орлистат практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), поэтому системные эффекты у препарата отсутствуют.
Назначают орлистат по 1 капсуле (120 мг) 3 раза в день во время приема пищи или в течение 1 ч после еды. Если принимаемая пища не содержит жиров, прием препарата можно пропустить.
Противопоказанием к назначению орлистата являются повышенная чувствительность к препарату, синдром хронической мальабсорбции, холестаз, а также беременность и лактация.
Безопасность и эффективность орлистата не исследованы у детей, поэтому не рекомендуется назначать данный препарат детям до 12 лет. Также ограничениями к применению орлистата являются гипероксалурия по данным анамнеза и нефролитиаз (кальциевые оксалатные камни).
Нежелательные явления, связанные с приемом орлистата, возникают, как правило, со стороны ЖКТ. Среди побочных эффектов орлистата наиболее часто встречаются частый жидкий и/или жирный стул, маслянистые выделения из прямой кишки, выделение газов с некоторым количеством отделяемого, императивные позывы на дефекацию, недержание кала. Данные побочные явления считают проявлением действия лекарственного препарата. Они дисциплинируют пациентов в плане соблюдения рекомендованного режима питания.
Оригинальным препаратом, содержащим орлистат, является ксеникал. При приеме ксеникала помимо снижения массы тела, наблюдается также улучшение показателей липидного обмена (снижение уровней общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности) [6], снижение артериального давления (АД) [7, 8], а при СД типа 2 -улучшение показателей углеводного обмена [9, 10].
Тем не менее на фармацевтическом рынке существуют препараты-дженерики, одним из них является препарат листата, отличительная особенность которого заключается в том, что в его состав, помимо орлистата, в качестве вспомогательного вещества входит гуммиарабик (орлистат + гуммиарабик).
Была проведена Всероссийская наблюдательная неинтервенционная программа оценки профиля эффективности и безопасности применения препарата орлистат 120 мг для снижения массы тела у пациентов с избыточным весом/ ожирением в клинической практике. В исследовании приняли участие 1135 человек обоего пола старше 18 лет с ожирением и избыточной массой тела, в том числе имеющих ассоциированные с ожирением заболевания/факторы риска (сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия), подтверждавшие готовность соблюдения ими умеренно гипокалорийной диеты и наблюдавшиеся в амбулаторных лечебных учреждениях на территории РФ. В исследование не включались пациенты, не имеющие показаний или имеющие противопоказания для приема орлистата.
Общая продолжительность исследования составила около 3 лет. Продолжительность участия в исследовании для каждого пациента составляла 12 нед, в течение которых пациент совершал 4 визита к врачу и получал препарат орлистат, имеющий в составе гуммиарабик, 3 раза в день.
Во время терапии пациенты должны были придерживаться гипокалорийной диеты, в связи с чем врачом были рассчитаны ежедневные энергетические потребности индивидуально для каждого пациента.
Средний возраст пациентов был 45,3±11,7 года. Исходная масса тела пациентов-участников составила 99,4±16,7 кг, ИМТ 35,7±5,2 кг/м2. Большинство пациентов уже имели то или иное заболевание, связанное с избыточной массой тела либо с ожирением: периодическое повышение уровня АД отмечалось у 510 (45%) пациентов; установленный диагноз гипертонической болезни был у 342 (30%); дислипиде-мия наблюдалась у 528 (47%); периодическое повышение уровня сахара крови отмечалось у 453 (40%) пациентов, установленный диагноз СД типа 2 на момент включения в исследование был у 253 (22%). Абдоминальный тип ожирения выявлен более чем у 2/3 пациентов - участников исследования.
Для анализа были доступны данные 1119 пациентов, для которых имелись исходные и конечные показатели. Оценивали следующие показатели, являющиеся критериями эффективности и безопасности проводимой терапии: масса тела, ИМТ, окружность талии, окружность бедер, отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ), частота сердечных сокращений (ЧСС), уровни систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) (см. таблицу).
&hide_Cookie=yes)
Как следует из данных таблицы, на момент завершения исследования у пациентов наблюдалось достоверное снижение не только антропометрических показателей (ИМТ, окружности талии, окружности бедер и отношения ОТ/ОБ), но и САД, ДАД, а также ЧСС. Вероятно, снижение массы тела, в том числе массы висцеральной жировой ткани, положительно влияет на кардиометаболические факторы риска, имеющиеся у пациентов.
В зависимости от достигнутых результатов все пациенты были разделены на 4 группы:
а) снизившие массу тела менее чем на 5% исходного -18,7% (204 человека);
б) снизившие массу тела от 5 до 10% исходного - 58% (649 человек);
в) снизившие массу тела от 10 до 15% - 21% (240 человек);
г) снизившие массу тела более 15% - 2,3% (26 человек).
Как видим, у подавляющего большинства пациентов наблюдалось значимое снижение массы тела.
Следует отметить, что при сравнении исследуемого препарата орлистат + гуммиарабик с оригинальным орлистатом была продемонстрирована их полная терапевтическая эквивалентность [11]. Отмечено, что динамика снижения основных антропометрических показателей пациентов, принимающих орлистат + гуммиарабик, не отличалась от таковой у пациентов, принимавших оригинальный орлистат.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности исследуемого препарата у пациентов с избыточной массой тела/ожирением в условиях реальной клинической практики.
Согласно результатам, представленным в анкетах качества жизни, прием орлистата, имеющего в качестве вспомогательного вещества гуммиарабик, позитивно влиял на качество жизни пациентов с избыточной массой тела/ожирением.
Были проанализированы частота и выраженность нежелательных явлений, связанных с приемом исследуемого препарата. Всего в ходе исследования выявлено 18 (1,6%) несерьезных нежелательных лекарственных реакций (НЛР), которые не помешали пациентам продолжить участие в исследовании. В 14 (1,3%) случаях у пациентов на 2-11-й день от начала приема изучаемого орлистата было отмечено периодическое появление маслянистого стула, тяжести, вздутия живота, которые купировалась самостоятельно, после коррекции диеты, обычно на 6-14-й день от начала приема препарата и более не возникали. В 2 (0,2%) случаях пациенты отмечали периодическое появление маслянистого стула на протяжении первых 2 мес исследования, причем каждый раз после нарушения рекомендованной им диеты. У 1 (0,1%) пациента на 23-й день после начала терапии данным препаратом появились тянущие боли в области кишечника, которые купировались самостоятельно. У 1 (0,1%) пациента спустя 2 дня от начала терапии было отмечено периодически возникающее чувство тошноты, которое прекратилось самостоятельно спустя 3 дня и более не повторялось. В обоих случаях прием препарата не отменяли, пациенты продолжали принимать его в тех же дозах под наблюдением врача.
Выявленные НЛР закономерно возникали главным образом со стороны ЖКТ и были обусловлены фармакологическим действием препарата, препятствующим всасыванию жиров, поступающих с пищей. Стоит заметить, что частота НЛР, возникающих при приеме орлистата в сочетании с гуммиарабиком, ниже, чем при использовании других препаратов, содержащих орлистат. Так, при сравнении переносимости исследуемого препарата и оригинального орлистата отмечено, что в группе лиц, принимающих орлистат, имеющий в составе в качестве вспомогательного вещества гуммиарабик, побочные эффекты наблюдались у 17,5% пациентов, в то время как в группе пациентов, принимающих оригинальный орлистат, этот показатель составил 25%. Все нежелательные явления были со стороны ЖКТ и их степень квалифицирована как легкая [11]. Представленные данные свидетельствуют о лучшей переносимости сочетания орлистат + гуммиарабик. Именно наличием в составе данного препарата вспомогательного вещества - гуммиарабика (камеди акации), обладающего выраженными эмульгирующими свойствами, и объясняется более низкая частота развития побочных явлений. Эмульсия, образующаяся при участии неусвоившегося жира и гуммиарабика, в отличие от самого жира, легко смешивается с содержимым кишечника. В результате такого перераспределения жира его негативное воздействие на стенки кишечника уменьшается, что, вероятно, и снижает риск развития связанных с этим побочных эффектов.
Заключение
Таким образом, в ходе исследования было показано существенное позитивное влияние препарата листата (орлистат 120 мг) на все без исключения изучаемые в ходе исследования показатели, являющиеся критериями эффективности и безопасности проводимой терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пахомов А. США снова лидируют по количеству граждан, страдающих ожирением. URL: https://vademec.ru/news/2017/05/23/pochti-40-naseLeniya-ssha-stradaet-ozhireniem/ (дата обращения: 15.12.2017)
2. Гриценко П. За 10 лет в России удвоилось количество мужчин с избыточным весом. URL: https://vademec.ru/news/2017/11/15/za-posLednie-10-Let-chisLo-stradayushchikh-ozhireniem-muzhchin-v-rossii-udvoiLos/ (дата обращения: 15.12.2017)
3. Попова И.Р., Драпкина О.М. Роль ожирения в развитии хронической сердечной недостаточности // Леч. дело. 2012. № 3. С. 68-73.
4. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1112 с.
5. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр // Практическая медицина. 2010. № 5 (44). С. 81-101.
6. MuLs E., KoLanowski J., Scheen A. et aL. The effects of orListat on weight and onserum Lipids in obese patients with hyperchoLesteroLemia: a randomized, doubLe-bLind,pLacebo-controLLed, muLticentre study // Int. J.Obes. ReLat. Metab. Disord. 2001. VoL. 25, N 11. Р. 1713-1721.
7. Torgerson J.S., Hauptman J., BoLdrin M.N. et aL. XENicaL in the prevention of diabetesin obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orListat as an adjunctto LifestyLe changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients // Diabetes Care. 2004. VoL. 27, N 1. Р. 155-161.
8. TopLak H., ZiegLer O., KeLLer U. et aL. X-PERT: weight reduction with orListat in obesesubjects receiving a miLdLy or moderateLy reduced-energy diet: earLy response totreatment predicts weight maintenance // Diabetes Obes. Metab. 2005. VoL. 7, N 6. Р. 699-708.
9. KeLLey D.E., Bray G.A. Pi-Sunyer F.X. et aL. CLinicaL efficacy of orListat therapy inoverweight and obese patients with insuLin-treated type 2 diabetes: A 1-year randomized controLLed triaL // Diabetes Care. 2002. VoL. 25, N 6. Р. 1033-1041.
10. MiLes J.M., Leiter L., HoLLander P. et aL. Effect of orListat in overweight and obese patients with type 2 diabetes treated with metformin // Diabetes Care. 2002. VoL. 25, N 7. Р. 1123-1128.
11. Мкртумян А.М., Жукова Л.А., Яновская М.Е. Новая возможность безопасной фармакотерапии ожирения // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2014. № 27. С. 38-42.
REFERENCES
1. Pakhomov A. USA is again Leading in terms of the number of citizens suffering from obesity. https://vademec.ru/news/2017/05/23/pochti-40-naseLeniya-ssha-stradaet-ozhireniem/ (in Russian)
2. Gritsenko P. Over 10 years in Russia, the number of overweight men has doubLed. https://vademec.ru/news/2017/11/15/za-posLednie-10-Let-chisLo-stradayushchikh-ozhireniem-muzhchin-v-rossii-udvoiLos/ (in Russian)
3. Popova I.R., Drapkina O.M. The roLe of obesity in the deveLopment of chronic heart faiLure. Lechebnoe deLo [MedicaL Care]. 2012; (3): 68-73. (in Russian)
4. Dedov I.I., MeLnichenko G.A. EndocrinoLogy: the nationaL Leadership. Moscow: GEOTAR-Media; 2016: 1112 p. (in Russian)
5. Recommendations of the experts of the ALL-Russian Scientific Society of CardioLogists on Diagnosis and Treatment of MetaboLic Syndrome. Second revision. Prakticheskaya meditsina [PracticaL Medicine]. 2010; 5 (44): 81-101. (in Russian)
6. MuLs E., KoLanowski J., Scheen A., et aL. The effects of orListat on weight and on serum Lipids in obese patients with hyperchoLesteroLemia: a randomized, doubLe-bLind, pLacebo-controLLed, muLticentre study. Int J Obes ReLat Metab Disord. 2001; 25 (11): 1713-21.
7. Torgerson J.S., Hauptman J., BoLdrin M.N., et aL. XENicaL in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orListat as an adjunct to LifestyLe changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care. 2004; 27 (1): 155-61.
8. TopLak H., ZiegLer O., KeLLer U., et aL. X-PERT: weight reduction with orListat in obese subjects receiving a miLdLy or moderateLy reduced-energy diet: earLy response to treatment predicts weight maintenance. Diabetes Obes Metab. 2005; 7 (6): 699-708.
9. KeLLey D.E., Bray G.A. Pi-Sunyer F.X., et aL. CLinicaL efficacy of orListat therapy in overweight and obese patients with insuLin-treated type 2 diabetes: A 1-year randomized controLLed triaL. Diabetes Care. 2002; 25 (6): 1033-41.
10. MiLes J.M., Leiter L., HoLLander P., et aL. Effect of orListat in overweight and obese patients with type 2 diabetes treated with metformin. Diabetes Care. 2002; 25 (7): 1123-8.
11. Mkrtumyan A.M., Zhukova L.A., Yanovskaya M.E. A new possibiLity of safe pharmacotherapy of obesity. Effektivnaya farmakoterapiya. EndokrinoLogiya [Effective Pharmacotherapy. EndocrinoLogy]. 2014; (27): 38-42. (in Russian)