Инсулинома. Клинический случай

РезюмеИнсулинома - редко встречающаяся функционально активная опухоль поджелудочной железы, в связи с чем клинический случай этого заболевания представляет интерес как для эндокринологов, так и для врачей других клинических специальностей.

Ключевые слова:рецидивирующая гипогликемия, опухоль из островковых клеток поджелудочной железы, инсулинома, высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. № 2. С. 76-79.

Инсулинома - инсулинпродуцирующая опухоль, происходящая из β-клеток островков поджелудочной железы и обуслов­ливающая развитие тощакового гипогликемического синдрома. Гипогликемический синдром - симптомокомплекс, развивающийся вследствие дисбаланса в системе поддержания нормального уровня глюкозы в крови с развитием гипогликемии. Гипогликемией принято считать снижение концентрации глюкозы в крови <3,9 ммоль/л, при этом уровень гликемии не всегда коррелирует с выраженностью клинической симптоматики [1].

В клинической практике инсулинома встречается редко, частота новых случаев составляет 1 на 1 млн человек в год. Наиболее часто инсулинома диагностируется в возрасте от 25 до 55 лет. В 85-90% случаев инсулинома является солитарной доброкачественной опухолью. В 10-15% случаев опухоли множественные и крайне редко (1%) расположены вне поджелудочной железы (ворота селезенки, печень, стенка двенадцатиперстной кишки). Примерно 10% инсулином встречается в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий 1-го типа [1].

Особенность заболевания заключается в том, что оно развивается медленно, часто незаметно для пациента, постепенно повреждая нервную систему. Из-за сложностей диагностики и редкости инсулиномы пациент может несколько лет безуспешно лечиться у невролога или психиатра, пока симптомы гипогликемии не станут очевидными.

Повышенная секреция инсулина обусловлена не только его избыточным синтезом в опухоли, но и нарушением регуля­ции функции β-клеток, не прекращающих высвобождать инсулин при низкой концентрации глюкозы в крови. В результате этого из печени в кровь поступает недостаточное количество глюкозы. В свою очередь из-за недостаточного снабже­ния мозга глюкозой происходит активация симпатической нервной системы и повышается содержание катехоламинов в крови, что клинически проявляется слабостью, потливостью, тахикардией, чувством тревоги, возбудимостью, тремором конечностей.

Гипогликемические симптомы могут быть распределены на 2 группы: 1) нейрогликопенические симптомы, включающие головную боль, двоение в глазах, расплывчатость зрительных контуров, дезориентацию, головокружение, поведенческие отклонения, спутанность сознания, амнезию и редко кому; 2) результат расстройств вегетативной системы, включающий пот­ливость, слабость, голод, тремор, тошноту, ощущение жара, страха, дрожи во всем теле [2].

Быстрое и значительное снижение уровня гликемии сопровождается гипогликемическим шоком, который характеризу­ется выраженной адренергической симптоматикой и прогрессирующим нарушением сознания. Длительная гипогликемия и ее частые эпизоды приводят к необратимым изменениям в центральной нервной системе, прежде всего в коре больших полу­шарий, проявления которых значительно варьируют от делириозных и галлюцинаторно-параноидных эпизодов до типичных эпилептических припадков, неизбежным исходом которых является стойкое слабоумие.

Чаще всего приступы развиваются в ранние утренние часы, что связано с длительным перерывом в приеме пищи. Обычно пациенты просыпаются утром с трудом, длительное время остаются дезориентированными, сознание к ним возвращается мед­ленно, действуют "как во сне", односложно или невпопад отвечают на вопросы. Приступ чаще всего заканчивается глубоким расстройством сознания, которое купируется внутривенным введением глюкозы [3].

Основой диагностики инсулиномы является триада Уиппла, которая включает развитие приступов спонтанной гипоглике­мии натощак или после физической нагрузки, вплоть до потери сознания, снижение во время приступа концентрации глюкозы в крови <2,2 ммоль/л, быстрое купирование приступа внутривенным введением раствора глюкозы или ее пероральным при­емом. В диагностике также используют индекс инсулин/глюкоза (мкЕД/мл/мг%). В норме он <0,4, а достоверным в плане диа­гностики инсулиномы является его повышение >1,0 [4].

Для лабораторного подтверждения диагноза проводят пробу с 3-дневным голоданием, а для топической диагностики информативны эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ) с визуализацией поджелудочной железы и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости.

При установлении диагноза проводят дифференциальную диагностику инсулиномы с диффузной гиперплазией β-клеток островков Лангерганса (незидиобластоз и микроаденоматоз островков поджелудочной железы), которая клинически проте­кает так же, как инсулинома, встречается очень редко, диагностируется на этапе топической диагностики. Также стоит учи­тывать, что возможна токсическая гипогликемия при приеме инсулина, препаратов сульфонилмочевины, алкоголя, хинина и некоторых других веществ. Для артифициальной гипогликемии, вызванной введением инсулина, характерен низкий уровень С-пептида. Гипогликемический синдром бывает при тяжелых органных недостаточностях (сердечной, почечной, печеночной), при наличии крупных не-β-клеточных опухолях (печени, коры надпочечников). Постпрандиальный гипогликемический син­дром часто бывает следствием функциональных расстройств вегетативной нервной системы и желудочно-кишечного тракта (демпинг-синдром) [1].

Иногда инсулиномы встречаются в составе синдрома множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН 1).

Синдром МЭН 1, включающий опухоли паращитовидных желез, аденогипофиза и опухоли коры надпочечников (чаще гор­монально неактивные), должен быть заподозрен у пациента с инсулиномой в случае:

собственных или семейных иных эндокринопатий, особенно при гиперпаратиреозе;

сопутствующей гастриноме или других панкреатических новообразованиях, имеющихся одновременно либо развив­шихся со временем;

наличия нефункционирующих панкреатических новообразований;

множественных инсулином или при рецидиве опухоли после хирургического лечения [5]. При наличии в семье больных с МЭН 1 выявление у пациента подозрительных в этом отношении клинических и лабораторных данных значительно уве­личивает риск МЭН 1, в этих случаях показано выполнение генетического тестирования. Генетический анализ при МЭН 1 должен включать секвенирование полных генов и их сопредельных участков. Лечение инсулиномы преимущественно хирургическое. Исход в большинстве случаев благоприятный.

Клинический случай

Пациентка К., 60 лет, поступила в эндокринологическое отделение ГБУЗ "Городская клиническая больница им. С.П. Боткина" Департамента здравоохранения г. Москвы 22.08.2017 с жалобами на выраженную слабость, частые обмороки, тремор рук, пот­ливость, снижение уровня глюкозы крови до 1,7 ммоль/л. Указанные жалобы беспокоят в течение последних 3 мес. В течение дня фиксируются множественные эпизоды тремора, потливости. Такие приступы в начале заболевания были 1 раз в неделю, но со временем стали появляться практически ежедневно. Пациентка сама заметила, что они купируются приемом простых углеводов - сока, сладких кондитерских изделий. Иногда родственники обнаруживали пациентку без сознания по утрам, она приходила в себя при введении раствора глюкозы сотрудниками скорой медицинской помощи. 07.08.2017 в бессознательном состоянии была госпитализирована в ГБУЗ "Городская клиническая больница № 20", гликемия при поступлении 1,6 ммоль/л. При обследовании в стационаре неоднократно фиксировали низкие показатели гликемии, однако уровень инсулина не опре­делялся. Помимо этого, выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, выявлено образование размером 12x14 мм в области головки поджелудочной железы, интенсивно накапливающее контрастное вещество. Была заподозрена инсулинома, рекомендовано дополнительное обследование. Из сопутствующих заболеваний имеется гипертони­ческая болезнь с повышениецм артериального давления (АД) до 180/90 мм рт.ст., принимает лозап плюс 50±2,5 мг.

При объективном осмотре на момент госпитализации: состояние средней степени тяжести, сознание спутанное, речь невнятная, гликемия по глюкометру 2 ммоль/л. Введено 40 мл 40% глюкозы, на фоне чего отмечено восстановление созна­ния. Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности. Рост 156 см, масса тела 56 кг, индекс массы тела 23 кг/м2. Щитовидная железа расположена в типичном месте, при пальпации безболезненна, подвижна при глотании, мягкоэластической консистенции, равномерной плотности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, частота дыхательных движений 16 в минуту. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст. Частота сердечных сокра­щений 78 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень нормальных размеров. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, без особенностей.

Клинический анализ крови от 23.08.2017: эритроциты 4,61х1012/л, гемоглобин 142 г/л, гематокрит 43,0%, тромбоциты 239х109/л, лейкоциты 8,79х109/л, нейтрофилы 66,2%, лимфоциты 24,1%, моноциты 6,3%, эозинофилы 1,6%, базофилы 0,4%, скорость оседания эритроцитов - 35 мм/ч. Биохимический анализ крови от 23.08.2017: белок общий 67 (65-85) г/л, мочевина 2,3 (2,8-7,2) ммоль/л, креатинин 73 (72-127) мкмоль/л, глюкоза 5,02 ммоль/л (4,1-5,9), холестерин 7,61 ммоль/л (3,0-5,2), ACT 18 ед./л (0-35), калий 4,1 ммоль/л (3,5-5,1), натрий 143 (136-146) ммоль/л, кальций 2,32 (2,14-2,5) ммоль/л.

Электрокардиография от 22.08.2017: синусовый ритм, нормальное положе­ние электрической оси сердца.

Эндосонография желудка от 25.08.2017: поджелудочная железа однород­ной умеренной гиперэхогенной структуры в теле и головке. Размеры железы в головке, теле и хвосте - 32-26-14 мм. В проекции проксимальных отделов головки, ближе к перешейку, определяется объемное образование неодно­родной гипоэхогенной структуры, не прилежащее ни к селезеночной вене, ни к портоспленальному конфлюенсу. Размеры образования 12,8х13,7 мм. Заключение: признаки объемного образования в проекции головки поджелу­дочной железы.

Эзофагогастродуоденоскопия от 28.08.2017: постъязвенный рубец антрального отдела желудка. Хронический гастродуоденит.

Принимая во внимание характерную для инсулиномы клиническую кар­тину, пациентке была проведена проба с голоданием: глюкоза в крови натощак 3,6 ммоль/л, инсулин натощак 27,7 мкМЕ/мл (референсные значения 3-29 мкМЕ/мл); глюкоза через 2 ч - 2,5 ммоль/л, через 3 ч - 1,9 ммоль/л; инсулин - 29,4 мкМЕ/мл. Полученные лабораторные показатели и клинические проявления соответствуют триаде Уиппла, а данные инструментального обследования подтверждают нали­чие эндогенного гиперинсулинизма, обусловленного гиперпродукцией инсулина опухолью головки поджелудочной железы - инсулиномой.

С целью профилактики гипогликемии в отделении проводили непрерывную инфузию глюкозы, вначале 5% раствора по 100 мл/ч, затем 10% раствора в том же объеме. Дополнительно при снижении глюкозы крови <3 ммоль/л (преимущественно в ночное время) вводили 40% раствор глюкозы по 40-60 мл внутривенно.

На совместном консилиуме с хирургами было принято решение о выполнении срочной панкреатодуоденальной резекции, пациентка была переведена в отделение хирургии печени и поджелудочной железы.

29.08.2017 была выполнена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (pancreatic remnant - Type IА PM2, pancreatic anastomosis Type IА SI ProLen 4-0, Ti-cron 4-0 interrupted). По данным протокола операции: под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесреднесрединная лапаротомия. При ревизии забрюшинного пространства в центре головки под­желудочной железы определяется опухолевое образование 2,0x1,5см. При интраоперационном ультразвуковом исследовании (УЗИ) - опухоль округлой формы, размерами 1,5x1,0 см, главный проток поджелудочной железы прослеживается на протяже­нии хвоста, тела железы, в области головки обрывается на уровне опухоли.

По данным УЗИ брюшной полости на свободную жидкость (от 31.08.2017, 07.09.2017, 11.09.2017): билиарной гипертензии, свободной жидкости, отграниченных скоплений, гастростаза нет.

Гистологическое исследование от 30.08.2017: высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы размером 1,4 см. Для градации и подтверждения фенотипа опухоли необходимо иммуногистохимическое типирование. Опухоль подрастает к стенке главного панкреатического протока, но не врастает в нее. Внеопухолевая паренхима железы обычного строения. В 10 исследованных парапанкреатических лимфатических узлах метастазов нет. Желчный пузырь обыч­ного строения. Опухоль удалена в пределах неизмененных тканей.

После проведенного оперативного лечения гликемия в пределах целевых значений, эпизодов гипогликемии не наблюда­лось. Отмечается улучшение самочувствия пациентки и качества ее жизни.

Заключение

Тщательный сбор анамнеза в комплексе со знаниями клинической картины, применение современных диагностических технологий с учетом разнообразия морфологических типов инсулином поджелудочной железы является залогом своевремен­ной диагностики с топометрической визуализацией объемного образования, что в свою очередь, способствует выбору тактики хирургического лечения и в конечном итоге скорейшему выздоровлению пациента, страдающего инсулиномой.

Литература

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 432 с.

2. Нейроэндокринные опухоли : руководство для врачей / под ред. CapLin M., KvoLs L. М., 2010. 223 с.

3. Эндокринная хирургия / под ред. И.И. Дедова, Н.С. Кузнецова, Г.А. Мельниченко. М. : Литтерра, 2014. 344 с.

4. Service F.J. HypogLycemia // Mayo CLinic Endocrine Cource. 2008. P. 189-199.

5. Jensen R.T., Berna M.J., Bingham M.D. Inheritedpancreatic endocrine tumor syndromes: advances in moLecuLar pathogenesis, diagnosis, management and controversies // Cancer. 2008. VoL. 113, SuppL. P. 1807-1843.

References

1. Dedov MeLnichenko G.A., Fadeev V.V. EndocrinoLogy: textbook. 2nd ed., revised and enLarged. Мoscow: GEOTAR-Media; 2014: 432 p. (in Russian)

2. CapLin M., KvoLs L., eds. Neuroendocrine Tumors: A Guide for Physicians. Moscow; 2010: 223 p. (in Russian)

3. Endocrine Surgery. Edited by Dedov Kuznetsov N.S., MeLnichenko G.A. Мoscow: Litterra; 2014: 344 p. (in Russian)

4. Service F.J. HypogLycemia. Mayo CLinic Endocrine Cource. 2008: 189-99.

5. Jensen R.T., Berna M.J., Bingham M.D. Inheritedpancreatic endocrine tumor syndromes: advances in moLecuLar pathogenesis, diagnosis, management and controversies. Cancer. 2008; 113 (suppL): 1807-43.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»