Эффективность современных препаратов аналогов инсулина в помповой инсулинотерапии при достижении целей лечения сахарного диабета типа 1

Резюме

Представлены результаты ретроспективного анализа историй болезни пациентов с сахарным диабетом типа 1 (СД1), госпитализированных в отделение эндокринологии городской больницы. Они были разде­лены на группы в зависимости от вида получаемого инсулина и способа его доставки: 106 пациентов полу­чали многократные подкожные инъекции аналогами инсулина, 10 пациентов - человеческими инсулинами, 7 - постоянную подкожную инфузию инсулина через инсулиновую помпу.

Была проанализирована частота острых и хронических осложнений в зависимости от вида получае­мой инсулинотерапии. Ведущая причина декомпенсации СД1 - несоблюдение пациентами рекомендаций по рациональному образу жизни и инсулинотерапии.

Ключевые слова:сахарный диабет типа 1, аналоги инсулина, инсулиновая помпа, помповая инсулинотерапия, хронические осложнения сахарного диабета

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7. № 3. С. 16-21.
doi: 10.24411/2304-9529-2018-13001.

Сахарный диабет типа 1 (СД1) - заболевание, харак­теризующееся гибелью β-клеток поджелудочной железы и неспособностью организма секретировать собственный инсулин. Введение инсулина является основой лечения СД1. Цель введения инсулина заключается в поддержании уровня глюкозы крови в пределах физио­логического диапазона. Таким образом, введение инсулина предотвращает развитие острых осложнений из-за абсо­лютного дефицита инсулина и по крайней мере замедляет развитие микро- и макрососудистых осложнений гипер­гликемии, в то же время оно должно вызывать как можно меньше гипогликемических реакций. Для достижения этого в идеале фармакокинетические и фармакодинамические свойства вводимого инсулина должны имитировать физио­логическое высвобождение инсулина из β-клеток поджелу­дочной железы у здоровых лиц, поэтому препараты инсулина и методы его доставки постоянно совершенствуются.

Аналоги инсулина быстрого действия демонстрируют быстрый рост концентрации в плазме после инъекции с более быстрым падением их концентрации по сравнению с человече­ским инсулином [1], что приводит к улучшению постпрандиальных профилей глюкозы в плазме [2]. Исследования, сравнива­ющие применение быстродействующих аналогов инсулина по сравнению с человеческим, показали значительное снижение частоты гипогликемии, особенно в ночное время на фоне жест­кого метаболического контроля (HbA1c <7,5%) [3].

У базальных аналогов более ровный профиль действия и более предсказуемый эффект, более длительная продол­жительность действия. Это привело к значительно меньшему количеству гипогликемических эпизодов по сравнению с инсулином средней продолжительности действия [4].

Использование инсулиновых помп для интенсивной инсулинотерапии среди больных СД1 существенно увеличи­лось с 0,6-1,3% в 1995 г. до 44-47% с 2012 по 2016 г. [5]. В России к 2015 г. помповую инсулинотерапию получали более 15 000 пациентов [6]. Помповая инсулинотерапия аналогами инсулина ультракороткого действия более физи­ологична, поэтому она способствует лучшему метаболиче­скому контролю, уменьшая риск поздних осложнений. Ран­домизированные клинические испытания и наблюдательные исследования показали более низкие уровни гликированного гемоглобина (HbA1c) при терапии инсулиновой помпой, чем при многократных ежедневных инъекциях инсулина [7-11]. Инсулиновые помпы также становятся неотъемле­мой частью замкнутых систем лечения (систем искусствен­ной поджелудочной железы), в которых скорость подкожной инфузии инсулина автоматически регулируется в зависимо­сти от данных текущих и прогнозируемых значений гликемии от устройства непрерывного мониторинга глюкозы.

Имеются данные о снижении частоты тяжелой гипогли­кемии на фоне помповой инсулинотерапии по сравнению с базисно-болюсной, а также о снижении вариабельности гликемии, которая часто связана с более высоким риском гипогликемии [10]. Также исследования показывают сни­жение частоты диабетического кетоацидоза при помповой инсулинотерапии [12]. Использование помповой инсулинотерапии ограничено ее высокой стоимостью и незначи­тельными преимуществами в метаболическом контроле, однако этот инструмент более удобен при планировании физических нагрузок или для пациентов со сниженной моторикой желудочно-кишечного тракта за счет различных видов болюсов и возможности менять базальную скорость инсулина.

Успешность управления диабетом напрямую зависит от навыков и мотивации пациента. Помповая инсулинотерапия, как и базисно-болюсная, могут иметь недостаточный гликемический контроль. Поэтому необходимы образование и профессиональная подготовка пациента и практикующего врача в сочетании с регулярным контролем пациентов вра­чом, анализом данных с устройств и получением медицин­ской помощи. Существуют исследования, которые пока­зывают, что наличие определенных навыков у пациентов и успешное управление диабетом на базисно-болюсной терапии обусловливают положительный эффект при пере­ходе на помповую инсулинотерапию [13, 14], при высоком исходном HbA1c до 12% пациентов не добиваются улучше­ния, у 57% после первоначального снижения HbA1c наблюда­ется последующее ухудшение контроля [13].

Цель нашего исследования - оценить уровень HbA1c, причины декомпенсации и частоту осложнений у пациентов с СД1 в зависимости от вида и способа введения инсулина.

Материал и методы

Мы провели ретроспективный анализ 123 историй болез­ней пациентов, госпитализированных в отделение эндокри­нологии ГБУЗ "Городская клиническая больница им. В.П. Демихова" г. Москвы в связи с декомпенсацией СД1. Среди отобранных для исследования пациентов было 65 женщин и 58 мужчин (средний возраст - 28,9 и 31,5 года соответ­ственно). Длительность СД варьировала от 3 мес до 39 лет. HbA1c составлял 9,86% (от 6,3 до 14,9%).

Были проанализированы следующие данные: основное заболевание и его осложнения; причины декомпенсации СД; данные физикального осмотра, общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи, кислотно-основного состояния; HbA1c; уровень микроальбумина в моче; скорость клубочковой фильтрации.

Результаты

В зависимости от вида получаемого инсулина и спо­соба его доставки пациенты были разделены на 3 группы: пациенты, получавшие многократные подкожные инъекции (МПИ) аналогами инсулина (n=106); пациенты, получавшие МПИ человеческими инсулинами (n=10); пациенты, полу­чавшие постоянную подкожную инфузию инсулина (ППИИ) через инсулиновую помпу (n=7) (табл. 1).

Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 31 год (18-65 лет); HbA1c - 9,8% (6,3-14,9%). Средний воз­раст пациентов во 2-й группе - 35 (24-53 лет); HbA1c - 10,3% (7,5-13,6%). Средний возраст пациентов в 3-й группе -21 год (18-25 лет); HbA1c 9,7% (8,1-11,3%).

Причины госпитализации. 43 (35%) человека были направлены на плановую госпитализацию в связи с хрони­ческой декомпенсацией и высокой вариабельностью гли­кемии, значения HbA1c у них варьировали от 6,3 до 13,0% (среднее - 8,84%). C острой декомпенсацией бригадой скорой медицинской помощи (СМП) госпитализированы 80 (65%) пациентов, HbA1c - от 6,7 до 14,9% (среднее -10,41%) (см. рисунок). Причины острой декомпенсации: нарушение диеты - 10%, употребление алкоголя - 5%, про­пуск инъекций инсулина - 10%, неэффективность дозы инсулина - 1,6%, неисправность инсулиновой помпы - 1,6%, стресс - 7,3%, инфекционные заболевания - 6,5%, на фоне беременности - 1,6%, отсутствие самоконтроля гликемии в течение длительного времени - 0,8%, введение ошибочной дозы инсулина - 4%, в связи с обострением сопутствующего воспалительного заболевания - 6,5%. Из поступавших по СМП в состоянии кетоацидоза были 25 (20%) человек, гиперосмолярное гипергликемическое состояние диагностиро­вано у 8 (6,5%), кетоз - у 25 (20%), гипогликемия - у 5 (4%).

Развитие поздних осложнений СД обусловлено длитель­ной гипергликемией, а также высокой вариабельностью гликемии [10]. Мы оценили уровень HbA1c как критерий ком­пенсации СД. Целевые значения HbA1c (<7%) имели 3% паци­ентов, они получали МПИ аналогами инсулина; HbA1c 7-9% -31%: 27% получали МПИ аналогами инсулина, 2% - МПИ человеческими инсулинами, 2% - НПИИ; HbA1c >9% - 66%: 55% получали МПИ аналогами, 2% - МПИ человеческими инсулинами и 3% - НПИИ (табл. 2).

Частота поздних осложнений СД в исследуемых группах составила 65%.

Диабетическая нефропатия (ДН) была диагностирована у 27,6% пациентов. У 17 пациентов выявлена хроническая болезнь почек (ХБП) C1, у 8 - ХБП С2, у 5 - С3а, у 3 - С3б.

Диабетическая ретинопатия выявлена в 38,2% случаев, преобладала непролиферативная стадия (n=26), у 13 паци­ентов диагностирована препролиферативная стадия, у 6 -пролиферативная, у 2 - терминальная. Диабетическая пери­ферическая ангиопатия выявлена у 34% пациентов, а пери­ферическая симметричная полинейропатия - у 57%.

Частота поздних осложнений в группе, получавшей МПИ человеческими инсулинами, была выше, нежели в других. Более низкая частота поздних осложнений в группе, получа­ющей помповую инсулинотерапию, вероятнее всего, связана с молодым возрастом обследуемых, а также с малой выбор­кой пациентов.

Обсуждение

На основании полученных данных можно сделать вывод, что причиной декомпенсации СД1 у пациентов являлось несоблюдение рекомендаций по рациональному образу жизни и инсулинотерапии. Количество пациентов с СД1 с целевым HbA1c <7% составляло всего 3%, HbA1c >9% имели 67% пациентов, несмотря на то что большинство полу­чали современные препараты аналогов инсулина. Зна­чимого различия HbA1c у пациентов, получавших НПИИ и МПИ, не отмечено. Однако вариабельность HbA1c на НПИИ была ниже: 8,1-11,3 vs 6,3-14,9%. Пациенты, получавшие МПИ аналогами инсулина по сравнению с человеческими, в среднем имели более низкий HbA1c: 9,82 vs 10,3%.

Безусловно, помимо вида инсулинотерапии, большое значение имеет совершенство навыков самоконтроля и инсулинотерапии у пациентов. К сожалению, ввиду про­ведения ретроспективного исследования посещаемость школы диабета в стационаре, а также давность и частоту обучения каждого пациента в школе диабета до госпитали­зации оценить невозможно - такие данные не указываются в истории болезни. Однако, учитывая низкую комплайентность пациентов как ведущую причину декомпенсации СД, важность постоянного обучения пациентов в школе диа­бета не вызывает сомнений, особенно при использовании таких сложных приборов, как инсулиновая помпа. Среди пользователей помпы ни один пациент не владел навыками изменения настроек скорости подачи базального инсулина, коррекции фактора чувствительности к инсулину (ФЧИ) и углеводных коэффициентов (УК), не пользовались функ­цией временной базальной скорости, различными типами болюсов, некоторые пациенты не использовали функцию помощника болюса. На данный момент помощник болюса есть практически во всех помпах, он существенно облегчает подсчет болюсного инсулина с учетом количества углеводов, УК и ФЧИ, а также активного инсулина. Клинические исследо­вания показывают улучшение гликемического контроля при использовании болюсных калькуляторов при ППИИ [15-17]. Кроме того, существуют калькуляторы болюсного инсулина, не связанные с помпой, в том числе в виде приложения для мобильных телефонов; в них есть другие полезные функции: дневник самоконтроля и содержание углеводов в продуктах (однако они не проходили рандомизированные контролиру­емые исследования и не были одобрены ADA).

Постоянное обучение в школе диабета необходимо для получения знаний для управления заболеванием; показано, что регулярное образование увеличивает комплайентность пациентов и, соответственно, улучшает гликемический кон­троль [18, 19]. На данный момент нет общепринятой струк­туры обучения помповой инсулинотерапии пациентов с СД1.

Проводится обучение пациентов техническим аспектам помпо­вой инсулинотерапии, основам самостоятельного управления заболеванием (количественный подсчет углеводов, профилак­тика и купирование гипо- и гипергликемических состояний, самостоятельная коррекция доз инсулина при заболевании и др.) и дальнейшее наблюдение специалистом с получением необходимых консультаций, коррекцией настроек.

Необходимо постоянное наблюдение пациентов врачом-эндокринологом амбулаторно с возможностью постоянной коррекции терапии. Наблюдение эндокринологом повышает эффективность обучения пациентов в школе диабета [20]. В современном мире существуют технологии, позволяющие сделать наблюдение специалистом более доступным. Раз­личные приложения для смартфонов могут получать дан­ные самоконтроля глюкозы крови, количества употребля­емых углеводов, помогают в расчете дозы инсулина и др., эта информация автоматически отправляется лечащему врачу, после чего возможно получение краткой консульта­ции с рекомендациями через телефонную или видеосвязь онлайн [21]. Данные с инсулиновых помп о значениях гли­кемии, дозах инсулина, частоте смены инфузионных наборов через Интернет можно отправлять лечащему врачу с после­дующим получением рекомендаций по терапии. В России и в мире есть опыт использования телемедицинских техноло­гий для помощи больным СД1, которые показывают высо­кую эффективность при достижении компенсации диабета, а также для улучшения качества жизни пациентов [22, 23].

Заключение

Ведущая причина декомпенсации СД1 у пациентов, госпитализированных в отделение эндокринологии, - несо­блюдение рекомендаций по рациональному образу жизни и инсулинотерапии. Качество компенсации СД1 не зависело от способа подачи инсулина, достоверных различий уровня HbA1c у пациентов на НПИИ и ППИИ не получено. Вероятно, имело место недостаточное обучение пациентов в школе диа­бета или длительное отсутствие обновления знаний до госпи­тализации. Поэтому в стационаре проводится обязательное обучение как пациентов с впервые выявленным диабетом, так и пациентов с длительным анамнезом заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bolli G.B., Di Marchi R.D., Park G.D., Pramming S. et al. Insulin ana­logues and their potential in the management of diabetes mellitus // Diabetologia. 1999. Vol. 42, N 10. P. 1151-1167.

2. Lindholm A., McEwen J., Riis A.P. Improved postprandial glycemic control with insulin aspart. A randomized double-blind cross-over trial in type 1 diabetes // Diabetes Care. 1999. Vol. 22, N 5. P. 801-805.

3. Heller S.R., Amiel S.A., Mansell P. Effect of the fast-acting insulin analog lispro on the risk of nocturnal hypoglycemia during intensified insulin therapy. U.K. Lispro Study Group // Diabetes Care. 1999. Vol. 22, N 10. P. 1607-1611.

4. Ratner R.E., Hirsch I.B., Neifing J.L., Garg S.K. et al. Less hypogly­cemia with insulin glargine in intensive insulin therapy for type 1 diabetes. U.S. Study Group of Insulin Glargine in Type 1 Diabetes // Diabetes Care. 2000. Vol. 23, N 5. P. 639-643.

5. Karges B., Schwandt A., Heidtmann B., Kordonouri O. et al. Association of insulin pump therapy vs insulin injection therapy with severe hypoglycemia, ketoacidosis, and glycemic control among children, adolescents, and young adults with type 1 diabetes // JAMA. 2017. Vol. 318, N 14. P. 1358-1366.

6. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет 1 типа: реалии и пер­спективы. М. : Медицинское информационное агентство, 2016. С. 380-393.

7. Orr C.J., Hopman W., Yen J.L., Houlden R.L. Long-term efficacy of insulin pump therapy on glycemic control in adults with type 1 diabetes mellitus // Diabetes Technol. Ther. 2015. Vol. 17. P. 49-54.

8. Nixon R., Folwell R., Pickup J.C. Variations in the quality and sustainability of long-term glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion // Diabet. Med. 2014. Vol. 31. P. 1174-1177.

9. Pickup J., Mattock M., Kerry S. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials // BMJ. 2002. Vol. 324, N 7339. P. 705.

10. Pickup J.C., Sutton A.J. Severe hypoglycaemia and glycaemic con­trol in type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion // Diabet. Med. 2008. Vol. 25, N 7. P. 765-774.

11. Древаль А.В., Барсуков И.А., Шестакова Т.П., Редькин Ю.А. и др. Помповая инсулинотерапия и непрерывное мониторирование гликемии: опыт клинической практики в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи // РМЖ. 2017. № 1. С. 3-8.

12. Heinemann L., Krinelke L. Insulin infusion set: the achilles heel of continuous subcutaneous insulin infusion // Diabetes Sci. Technol. 2012. Vol. 6, N 4. P. 954-964.

13. Quiros C., Gimenez M., Rios P., Careaga M. et al. Long-term out­come of insulin pump therapy: reduction of hypoglycaemia and impact on glycaemic control // Diabet. Med. 2016. Vol. 33, N 10. P. 1422-1426.

14. Попович А.В., Витебская А.В., Пронина Е.А. Варианты индуцированных гипогликемий у пациентов с сахарным диабетом на помповой инсулинотерапии // Леч. врач. 2015. № 3. С. 10-14.

15. Gross T.M., Kayne D., King A., Rother C. et al. A bolus calcu­lator is an effective means of controlling postprandial glycemia in patients on insulin pump therapy // Diabetes TechnoL. Ther. 2003. Vol. 5. P. 365-369.

16. Lepore G., Dodesini A.R., Nosari I., Scaranna C. et aL. Bolus calcu­lator improves long-term metabolic control and reduces glucose variability in pump-treated patients with type 1 diabetes // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2012. Vol. 22. P. e15-e16.

17. Quiros C., Patrascioiu I., Gimenez M. et aL. Assessment of use of specific features of subcutaneous insulin infusion systems and their reLationship to metaboLic controL in patients with type 1 diabetes // Endocrinol. Nutr. 2014. VoL. 61. P. 318-322.

18. Mensing C.R., Norris S.L. Group education in diabetes: effec­tiveness and impLementation // Diabetes Spectrum. 2003. VoL. 16, N 2. P. 96-103.

19. National Institute for CLinicaL Excellence. Technology Appraisal Guidance 60. Guidance on the use of patient education modeLs for dia­betes. London : NICE, 2003.

20. Галстян Г., Майоров А., Двойнишникова О., Бессмертная Е. и др. Отдаленные результаты терапевтического обучения больных сахарным диабетом типа 1 // Пробл. эндокринол. 2005. Т. 51, № 3. P. 50-55.

21. Jeandidier N., ChaiLLous L., Franc S., Benhamou P.-Y. et aL. DIABEO App software and teLemedicine versus usuaL foLLow-up in the treatment of diabetic patients: ProtocoL for the TELESAGE Randomized ControLLed TriaL // JMIR Res. Protoc. 2018. VoL. 7, N 4. P. e66.

22. Лаптев Д.Н., Петеркова В.А. Использование телемедицины для улучшения гликемического контроля и качества жизни у детей с сахарным диабетом 1 типа на помповой инсулинотерапии // Сахарный диабет. 2017. Т. 20, № 6. С. 420-426. doi: 10.14341/DM8677.

23. Levin K., Madsen J.R., Petersen I., Wanscher C.E. et aL. TeLemedicine diabetes consuLtations are cost-effective, and effects on essentiaL dia­betes treatment parameters are simiLar to conventionaL treatment: 7-year resuLts from the Svendborg TeLemedicine Diabetes Project // J. Diabetes Sci. TechnoL. 2013. VoL. 7, N 3. P. 587-595.

REFERENCES

1. BoLLi G.B., Di Marchi R.D., Park G.D., Pramming S. et aL. InsuLin ana­Logues and their potentiaL in the management of diabetes meLLitus. DiabetoLogia. 1999; 42 (10): 1151-67.

2. LindhoLm A., McEwen J., Riis A.P. Improved postprandiaL gLycemic controL with insuLin aspart. A randomized doubLe-bLind cross-over triaL in type 1 diabetes. Diabetes Care. 1999; 22 (5): 801-5.

3. HeLLer S.R., AmieL S.A., ManseLL P. Effect of the fast-acting insuLin an­aLog Lispro on the risk of nocturnaL hypogLycemia during intensified insuLin therapy. U.K. Lispro Study Group. Diabetes Care. 1999; 22 (10): 1607-11.

4. Ratner R.E., Hirsch I.B., Neifing J.L., Garg S.K., et aL. Less hypo-gLycemia with insuLin gLargine in intensive insuLin therapy for type 1 dia­betes. U.S. Study Group of InsuLin GLargine in Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2000; 23 (5): 639-643.

5. Karges B., Schwandt A., Heidtmann B., Kordonouri 0., et aL. Associa­tion of insuLin pump therapy vs insuLin injection therapy with severe hypogLycemia, ketoacidosis, and gLycemic controL among chiLdren, adoLescents, and young aduLts with type 1 diabetes. JAMA. 2017; 318 (14): 1358-66.

6. Dedov I.I., Shestakova M.V. Type 1 diabetes: reaLities and pros­pects. Moscow: MedicaL Information Agency; 2016: 380-93. (in Russian) 7. Orr C.J., Hopman W., Yen J.L., HouLden R.L. Long-term efficacy of insuLin pump therapy on gLycemic controL in aduLts with type 1 diabetes meLLitus. Diabetes TechnoL Ther. 2015; 17: 49-54.

8. Nixon R., FoLweLL R., Pickup J.C. Variations in the quaLity and sustainabiLity of Long-term gLycaemic controL with continuous subcutaneous insuLin infusion. Diabet Med. 2014; 31: 1174-7.

9. Pickup J., Mattock M., Kerry S. GLycaemic controL with continuous subcutaneous insuLin infusion compared with intensive insuLin injections in patients with type 1 diabetes: meta-anaLysis of randomised controLLed triaLs. BMJ. 2002; 324 (7339): 705.

10. Pickup J.C., Sutton A.J. Severe hypogLycaemia and gLycaemic con­troL in type 1 diabetes: meta-anaLysis of muLtipLe daiLy insuLin injections compared with continuous subcutaneous insuLin infusion. Diabet Med. 2008; 25 (7): 765-74.

11. DrevaL' A.V., Barsukov I.A., Shestakova T.P., Red'kin Yu.A., et aL. Pump insuLin therapy and continuous monitoring of gLycemia: experience of cLinicaL practice in the provision of high-tech medicaL care. Russkiy meditsinskiy zhurnaL [Russian MedicaL JournaL]. 2017; (1): 3-8. (in Russian)

12. Heinemann L., KrineLke L. InsuLin infusion set: the achiLLes heeL of continuous subcutaneous insuLin infusion. Diabetes Sci TechnoL. 2012; 6 (4): 954-64.

13. Quiros C., Gimenez M., Rios P., Careaga M. et aL. Long-term out­come of insuLin pump therapy: reduction of hypogLycaemia and impact on gLycaemic controL. Diabet Med. 2016; 33 (10): 1422-6.

14. Popovich A.V., Vitebskaya A.V., Pronina E.A. Variants of states provoked by hypogLycemia in patients suffering from diabetes meLLitus on pump insuLinotherapy. Lechaschi vrach [Attending Physician]. 2015; (3): 10-4. (in Russian) 15. Gross T.M., Kayne D., King A., Rother C. et aL. A boLus caLcuLator is an effective means of controLLing postprandiaL gLycemia in patients on insuLin pump therapy. Diabetes TechnoL Ther. 2003; 5: 365-9.

16. Lepore G., Dodesini A.R., Nosari I., Scaranna C. et aL. BoLus caLcu­Lator improves Long-term metaboLic controL and reduces gLucose variabiLity in pump-treated patients with type 1 diabetes. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2012; 22: e15-6.

17. Quiros C., Patrascioiu I., Gimenez M. et aL. Assessment of use of specific features of subcutaneous insuLin infusion systems and their reLa­tionship to metaboLic controL in patients with type 1 diabetes. EndocrinoL Nutr. 2014; 61: 318-22.

18. Mensing C.R., Norris S.L. Group education in diabetes: effective­ness and impLementation. Diabetes Spectrum. 2003; 16 (2): 96-103.

19. NationaL Institute for CLinicaL ExceLLence. TechnoLogy AppraisaL Guidance 60. Guidance on the use of patient education modeLs for dia­betes. London: NICE, 2003.

20. GaLstyan G., Mayorov A., Dvoynishnikova 0., Bessmertnaya E., et aL. Long-term resuLts of therapeutic training for patients with diabetes meL-Litus type 1. ProbLemy endokrinoLogii [ProbLems of EndocrinoLogy]. 2005; 51 (3): 50-5. (in Russian)

21. Jeandidier N., ChaiLLous L., Franc S., Benhamou P.-Y. et aL. DIABEO App software and teLemedicine versus usuaL foLLow-up in the treatment of diabetic patients: ProtocoL for the TELESAGE Randomized ControLLed TriaL. JMIR Res Protoc. 2018; 7 (4): e66.

22. Laptev D.N., Peterkova V.A. Use of teLemedicine improves gLycemic controL and quaLity of Life in type 1 diabetes chiLdren on insuLin pump therapy. Sakharnyy diabet [Diabetes MeLLitus]. 2017; 20 (6): 420-6. doi: 10.14341/DM8677. (in Russian)

23. Levin K., Madsen J.R., Petersen I., Wanscher C.E. et aL. TeLemedi-cine diabetes consuLtations are cost-effective, and effects on essentiaL dia­betes treatment parameters are simiLar to conventionaL treatment: 7-year resuLts from the Svendborg TeLemedicine Diabetes Project. J Diabetes Sci TechnoL. 2013; 7 (3): 587-95.