Перспективы ранней фармакологической интервенции на этапе предиабета

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. № 3. С. 75-87.

В последнее время мы часто возвращаемся к масштабам распространения сахарного диабета (СД), называя его первой неинфекционной эпидемией нашего времени. По данным Всемирной организации здравоохра­нения, на сегодняшний день в мире насчитывается около 425 млн пациентов с СД. По данным ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии" Минздрава России и проекта NATION, в России около 6 млн человек болеют СД. Часто со всех трибун мы провозгла­шаем эти цифры, забывая или не понимая, что они должны работать!

6 млн пациентов с СД (на наш взгляд, эта цифра суще­ственно занижена!) должны своевременно получать адек­ватную, эффективную и безопасную терапию. Ключевое слово - гарантия общества (страны, государства), а не разговоры про тендеры - якобы наиболее справедливую и честную систему обеспечения пациентов жизненно необ­ходимыми препаратами.

Статистика гласит, что ежегодно в мире от причин, так или иначе связанных с СД, погибают 5 млн человек. Мы по-прежнему продолжаем снижать сахар, публикуя старые алгоритмы, в которых вся концепция построена на необхо­димости определения HbA1c - среднего интегрального пара­метра, который мы должны были бы определять 1 раз в 3 мес (4 раза в год). По неофициальным данным, таких пациентов в нашей стране всего 4%! Таким образом, алгоритмы дей­ствия врача построены на показателе, абсолютно недоступ­ном пациентам, подобному спиритическим феноменам - все о них говорят, но никто не видит.

Далее, как бы в зависимости от уровня HbA1c мы должны выбрать лекарственное средство - фактически без учета патогенеза заболевания, механизмов действия препаратов и многих других параметров.

В настоящее время отмечается полное отсутствие про­граммы, направленной на раннее выявление этого заболе­вания, в борьбе с которым мы опаздываем на 10-15 лет (!), обнаруживая его в тот момент, когда у пациента уже разви­лись серьезные, тяжелые, поздние осложнения, грозящие ему ранней инвалидизацией и преждевременной смертью! Причем ранняя диагностика нарушений углеводного обмена с максимально ранним вмешательством должна действительно стать национальной федеральной про­граммой.

Принципы управления нарушенным углеводным обме­ном на стадии предиабета достаточно просты и широко известны: контроль массы тела, адекватная физическая нагрузка (не менее 10 тыс. шагов в день), рациональное, но полноценное питание с ограничением легкоусвояемых углеводов, насыщенных жиров и увеличением количества растительной пищи наряду с приемом антидиабетических препаратов. Да, именно антидиабетических препаратов, а не сахароснижающих! Глюкоза является для нас важ­нейшим энергетическим субстратом, и следует макси­мально бережно управлять ее любыми колебаниями (рис. 1). Тут вполне уместно привести аналогию с без­опасным управлением транспортом.

В попытках дать объяснение, почему мы не так успешны в лечении СД типа 2, несмотря на огромные усилия в дости­жении и поддержании оптимального гликемического кон­троля, ученые предложили концепцию натурального тече­ния заболевания: мол, так и должно быть! На наш взгляд, ничего натурального в этой истории нет.

На самом деле мы до сих пор боимся себе признаться, что система оказания помощи больным СД работает в замед­ленном темпе! И в связи с этим лечение инициируется слишком поздно, когда феномен отрицательной метаболической памяти уже сформировался. Таким образом, даже снижая уровень гликемии и ориентируясь на "среднюю темпера­туру по больнице" - HbA1c, мы уже мало что можем изменить в клиническом течении заболевания.

Мы до сих пор не осознали, что феномены "глюкозотоксичность" и "липотоксичность" начинают действо­вать достаточно рано, как только превышается порог физиологических значений, представляя реальную опасность практически для всех клеток, тканей, органов и систем!

Причем, когда мы с умным видом заявляем, что гликемический контроль может влиять на микрососудистые, но не влияет на макрососудистые осложнения, мы забываем (или не знаем) о главном - это звенья одной цепи, или стадии одного и того же процесса! И время проявления эффектов клинической глюкозотоксичности имеет в этой истории решающее значение, диктуя необходимость реализации принципа "Новое чувство срочности!".

Вышесказанное никоим образом не опровергает необ­ходимость достижения гликемического контроля, который мы вдруг (?) стали отождествлять с определением HbA1c, который стал главным в определении тактики и страте­гии лечения наших пациентов. Мы с легкостью перенесли успех, достигнутый в исследовании Diabetes Control and Complications Trial (DCCT; СД типа 1) на СД типа 2, забывая, что в исследовании DCCT пациенту определяли уровень глюкозы от 3 до 7 раз в сутки, ежедневно, в течение 11 лет, реализуя таким образом главный принцип эффективного и безопасного управления СД типа 1: тщательный баланс между поступлением пищи, физической активностью и дозой инсулина. Другими словами, наряду с самокон­тролем осуществляли самоуправление СД типа 1 в связи с постоянно меняющимися условиями.

Интересно также напомнить, что в исследовании UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), которое мы так часто вспоминаем, HbA1c вообще не определяли! А все то, что нам так убедительно демонстрируют, является ничем иным, как расчетным, теоретически возможным уровнем HbA1c, и снижение этого показателя на 1% с последующим сни­жением риска развития фатальных осложнений - это тоже теория!

СД типа 2 характеризуется целым комплексом различных взаимодействий между генетическими факторами и факто­рами окружающей среды (факторы-пертурбанты), вызываю­щими целый ряд изменений в организме человека, что дает возможность разработать потенциальные маркеры с целью ранней диагностики заболевания, а следовательно, раннего начала лечения! Совершенно очевидно, что необходимо найти новые пути для диагностики и оценки гликемического статуса с целью уменьшения осложнений диабета и улучше­ния качества жизни. Многие факторы, в том числе пептиды, белки, метаболиты, нуклеиновые кислоты и полиморфизм генов, уже были предложены в качестве потенциальных био­маркеров.

В связи с тем, что распространение СД типа 2 дости­гает эпидемических масштабов, в настоящее время суще­ствует реальная необходимость понять механизмы, лежащие в основе заболевания. Главный интерес сфокусирован на понимании двух основных компонентов, необходимых для регулирования гомеостаза глюкозы:

адекватная секреция инсулина β-клетками;

способность периферических тканей адекватно реа­гировать на инсулин.

Следует вспомнить высказывание профессора Ральфа де Фронзо о том, что патофизиология СД типа 2 является кульминацией двух одномоментно протекающих процес­сов: с одной стороны, инсулинорезистентность на уровне различных органов и тканей, с другой - относительная недостаточность пластичности β-клеток при секреции инсулина.

Термины "пластичность" или "метаболическая гибкость" означают способность эндокринного аппарата поджелу­дочной железы реагировать на изменяющиеся потребности организма в инсулине. Причем речь идет об относительной недостаточности: имеется в виду не количество инсулина, а сбой во времени секреции (секреция как бы достаточных количеств, но с опозданием!).

Важно отметить, что инсулинорезистентность и повы­шение концентрации инсулина, необходимого для поддер­жания гомеостаза глюкозы, как ее отражение уже являются первым этапом нарушенного метаболизма глюкозы.

В настоящее время установлены многие клеточные био­логические механизмы, которые могут играть централь­ную или поддерживающую роль в развитии дисфункции β-клеток поджелудочной железы. На самом деле любой из этих механизмов может быть специфичным для различных этапов развития. Вполне вероятно, что обратное разви­тие функционального дефицита секреции инсулина может оказать положительное влияние на клиническое течение заболевания. У нас недостаточно данных, чтобы отличить β-клетки, находящиеся на грани апоптоза, от β-клеток, которые утратили срок годности (службы), так как суще­ствует достаточно много доказательств, свидетельствующих о том, что диабетические островки усеяны empty (пустыми) β-клетками. Кроме того, в настоящее время считаются дока­занными фактамидедифференциацияβ-клетоки приобре­тение ими свойств α-клеток с возможностью производства и секреции глюкагона.

Следует упомянуть: рассуждая о том, что СД типа 2 -это диабет взрослых (?!), мы уже делаем стратегическую ошибку! Дело в том, что СД типа 2 развивается очень рано, а точнее - в утробе матери! В настоящее время накоплено много доказательств, свидетельствующих о том, что окру­жающая среда на ранних этапах жизни и, особенно, пита­ние играют важную роль в развитии и прогрессировании заболеваний. Влияние различных пертурбаций во время критического периода развития, в самые ранние периоды жизни может негативно влиять на развитие, организацию и рост ключевых тканей и органов. Плод целиком зависит от материнской поставки нутриентов, кислорода и эндокрин­ных сигналов через адекватно функционирующую плаценту, для того чтобы развиваться и расти оптимальным образом, определяемым геномом. Эти события могут вызвать необра­тимые изменения структуры и функций органов с тяжелыми последствиями для здоровья в последующих, более поздних периодах жизни. Этот процесс получил название "разви­тие, или метаболическое программирование" нарушенной секреции инсулина (Martin-Gronert M.S., Ozamme S.E., 2012) (рис. 2).

Авторы четко представили комплексные данные, свиде­тельствующие о влиянии ранней, внутриутробной окружаю­щей среды на метаболизм глюкозы, а также на молекуляр­ные механизмы, лежащие в основе взаимоотношений между субоптимальной внутриутробной окружающей средой и нарушением действия, на секрецию инсулина, развиваю­щиеся на фоне эпигенетических модификаций генома плода, оксидативного стресса и митохондриальной дисфункции.

Вывод, который напрашивается из этой работы: начи­нать бороться с СД типа 2, этим невидимым заболева­нием, надо уже на этапе планирования семьи!

В связи с вышеизложенным мы посчитали крайне важ­ным опубликовать обзор стандартов медицинской помощи пациентам при предиабете. Обратите внимание на цели дан­ного документа: "улучшение оказания помощи и укрепле­ние здоровья населения"! Публикуя данный документ, мы искренне надеемся на разработку национальной федераль­ной программы по скринингу и раннему выявлению пациен­тов на этапе предиабета.

Хочу обратить ваше внимание, что в связи с резуль­татами ряда исследований (Empa-Reg, Outcome, Leader, Canvas) в мировой диабетологии реально происходит смена парадигмы управления СД типа 2, и вместо сообщений, как мы здорово снижаем уровень HbA1c, серьезно обсуждают вопросы кардио- и нефропротекции, уменьшения смертно­сти, увеличения продолжительности жизни.

Раннее начало действий на этапе предиабета позволит нам действительно укрепить здоровье населения нашей страны.

Итак, представляем стандарты Американской диабетиче­ской ассоциации (ADA).

Обзор стандартов медицинской помощи пациентам при предиабете за 2018 г. с комментариями (сокращенная версия для специалистов первичного звена медицинской помощи) Американская диабетическая ассоциация (ADA) - круп­нейшая некоммерческая медицинская организация, которая занимается исследованием, информированием и поддерж­кой всех вопросов, связанных с СД. Миссия ADA - профилак­тика и лечение СД, а также улучшение качества жизни всех людей, страдающих диабетом. Комитет по профессиональ­ной практике ADA разрабатывает Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете и обновляет их ежегодно [1]. Стандарты включают самые современные научно основан­ные рекомендации по диагностике, профилактике и лечению взрослых и детей с СД. ADA использует систему оценки A, B, C или E, чтобы показать уровень доказательности, который подтверждает каждую рекомендацию:

A - убедительные и четкие доказательства хорошо проведенных, обобщаемых рандомизированных контро­лируемых исследований, которые имеют достаточную мощность;

B - подтверждающие доказательства хорошо проведен­ных когортных исследований;

C - подтверждающие доказательства плохо контролируе­мых или неконтролируемых исследований;

E - экспертный консенсус или клинический опыт.

Улучшение оказания помощи и укрепление здоровья населения

Оптимальная профилактика и управление СД требуют организованного, систематического подхода и участия ско­ординированной команды специалистов здравоохране­ния, работающих в среде, где приоритетным направлением является высококачественная помощь, ориентированная на пациента.

Рекомендации

Обеспечить своевременный старт лечения, опираясь на научно обоснованные рекомендации, разработан­ные совместно с пациентами, на основе индивидуаль­ных предпочтений, прогнозов и сопутствующих забо­леваний (уровень В).

Согласовать подходы к профилактике и управлению СД с помощью модели постоянной помощи, подчер­кивая продуктивные взаимодействия между подго­товленной группой специалистов и информационно активным пациентом (уровень А).

Адаптация подхода к социальному контексту

Социальные детерминанты здоровья определяются как экономические, экологические, политические и социальные условия, в которых живут люди. ADA признает связь между социальными и экологическими факторами и риском разви­тия СД и его осложнений.

Рекомендации

Специалисты должны оценивать социальный кон­текст, включая потенциальную продовольственную безопасность, жилищную стабильность и финансовые барьеры, и применять эту информацию к решениям о лечении (уровень A).

Направлять пациентов к общим локальным ресурсам при их доступности (уровень В).

Обеспечить пациентов поддержкой в области само­управления с помощью обучающих тренеров здоро­вья, навигаторов или работников здравоохранения при их доступности (уровень A).

Классификация и диагностика сахарного диабета СД можно разделить на следующие общие категории:

1. СД типа 1 (вследствие аутоиммунного разрушения β-клеток, обычно приводящего к абсолютной недостаточно­сти инсулина).

2. СД типа 2 (вследствие прогрессирующего снижения секреции инсулина β-клетками, часто на фоне инсулинорезистентности).

3. Гестационный СД (диабет, диагностированный во II или в III триместре беременности, отсутствие явного диа­бета до беременности).

4. Специфические типы диабета, вызванные другими причинам: например, моногенные диабетические синдромы (неонатальный диабет и сахарный диабет взрослого типа у молодых), заболевания экзокринной части поджелудочной железы (муковисцидоз и панкреатит) и медикаментозный или химический диабет (например, при использовании глюкокортикоидов, при лечении ВИЧ/СПИДа или после транс­плантации органов).

Диагностика сахарного диабета

В скрининг СД и предиабета входят критерии уровня глю­козы в плазме крови, либо глюкозы натощак (ГН), либо постпрандиальной гликемии через 2 ч после нагрузки (2-часовая ППГ) во время перорального теста толерантности к глюкозе (ОГТТ), либо критерии уровня HbA1c (табл. 1).

Исследования доказали, что уже при уровне HbA1c 5,7% проявляются инсулинорезистентность и глюкозотоксичность, которые провоцируют запуск механизмов развития диабетических осложнения.

Существует неполное соответствие между уровнями HbA1c, ГН и 2-часовой ППГ; с помощью уровня 2-часовой ППГ можно диагностировать заболевание у большего количества людей с СД, чем с помощью уровня ГН или HbA1c. Отмеченные расхождения между уровнями HbA1c и глюкозы плазмы сви­детельствуют, что определение уровня HbA1c не может быть единственно надежным. Если отсутствует четкий клиниче­ский диагноз, основанный на явных признаках гиперглике­мии, для подтверждения требуется провести второй анализ, повторив тот же анализ, который использовался первоначально, либо с помощью другого теста. Если у пациентов результаты анализов близки к диагностическому порогу, специалист должен внимательно следить за пациентом и повторить анализ через 3-6 мес.

Категория повышенного риска развития диабета (предиабет) Термин "предиабет" используется для определения лиц, уровень глюкозы которых не соответствует критериям диабета, но слишком высок, чтобы считаться нормальным (см. табл. 1). Предиабет следует рассматривать не как нозо­логическую единицу, а скорее как повышенный риск разви­тия СД и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Рекомендации

Скрининг на предиабет и риск развития СД в будущем с произвольной оценкой факторов риска или утверж­денными методами следует рассматривать у взрослых без симптомов (уровень В).

Обследование на предиабет и риск развития СД в будущем у лиц без симптомов следует рассматривать у взрослых любого возраста, имеющих избыточ­ную массу тела или ожирение [индекс массы тела (ИМТ) >25 кг/м2], а также один или несколько до­полнительных факторов риска развития СД (табл. 2) (уровень В).

Для всех людей обследование должно начинаться в возрасте 45 лет (уровень В).

Если анализы соответствуют норме, повторное обсле­дование целесообразно проводить как минимум че­рез 3 года (уровень С).

Для обследования на предиабет одинаково подходит определение ГН, 2-часовой ППГ во время глюкозотолерантного теста ОГТТ и HbA1c (уровень В).

У пациентов с предиабетом необходимо выявлять и при необходимости скорректировать другие факто­ры риска ССЗ (уровень В).

Обследование на предиабет следует рассматривать у детей и у подростков с избыточной массой тела или ожирением (ИМТ >85-й процентили для возраста и пола, масса тела - рост >85-й процентили или масса тела >120% идеальной для роста), у которых присут­ствуют дополнительные факторы риска развития СД (табл. 3) (уровень Е).

Комплексное медицинское обследование и оценка сопутствующих заболеваний

Пациент-ориентированная медицинская помощь

Рекомендация

Пациент-ориентированный стиль общения - исполь­зование доступной информации для конкретного па­циента, активное выслушивание, выявление предпо­чтений и убеждений пациентов, оценка грамотности, знаний и потенциальных барьеров к лечению, которые должны использоваться для оптимизации результа­тов лечения и качества жизни пациентов (уро­вень В).

Комплексное медицинское обследование

Рекомендации

Полное медицинское обследование должно быть вы­полнено при первом посещении:

- Подтвердить диагноз и классифицировать СД (уро­вень В).

- Оценить осложнения СД и возможные сопутствую­щие заболевания (уровень Е).

- Привлечь пациента к разработке плана лечения (уровень В).

- Разработать план дальнейшего лечения (уро­вень В).

- Последующий визит должен включать большинство компонентов начального комплексного медицин­ского обследования, в том числе сбор анамнеза, оценку соблюдения режима приема лекарственных препаратов и непереносимость/побочные эффек­ты, медицинский осмотр, лабораторное обследова­ние, при необходимости, для оценки уровня HbA1c и метаболических целевых показателей, оценку риска развития осложнений, проведения само­контроля, питания, психосоциального здоровья, а также определить необходимость направления к специалистам, иммунизации или других рутинных скринингах состояния здоровья (уровень В).

В табл. 4 перечислены компоненты медицинского обсле­дования СД.

Оценка сопутствующих заболеваний

Помимо оценки осложнений, связанных с СД, врачи ипациенты должны знать об общих сопутствующих забо­леваниях, которые влияют на самочувствие пациентов с СД и могут усложнять его контроль.

Изменение образа жизни

Это фундаментальный аспект профилактики и лечения СД. Оно включает обучение и поддержку самоконтроля диабета (DSMES), медицинскую диетотерапию, физическую активность, консультирование по вопросам отказа от куре­ния и психосоциальную помощь. Пациенты и специалисты должны сосредоточиться на том, как оптимизировать образ жизни с момента начала комплексного медицинского обсле­дования, на протяжении всех последующих обследований и последующих наблюдений.

Обучение и поддержка самоконтроля при сахарном диабете

Рекомендации

В соответствии с национальными стандартами DSMES, все пациенты должны проходить обучение само­управлению и самоконтролю для обеспечения знаниями, навыками и способностями, необходимыми для самоуправления и поддержания самоконтроля, для помощи в реализации и поддержании навыков и поведения, необходимых для постоянного самокон­троля (уровень В).

Существуют 4 критических момента для оценки по­требности в DSMES: при постановке диагноза, еже­годно, при развитии осложняющих факторов и при коррекции лечения (уровень Е).

Содействие надлежащему самоконтролю, улучшению клинических исходов, состоянию здоровья и каче­ству жизни являются ключевыми задачами DSMES, которые необходимо определять и контролиро­вать в рамках рутинного обследования и лечения (уровень С).

Эффективные DSMES должны быть ориентированы на пациента, они могут предоставляться в групповых или индивидуальных условиях, а также с использованием технологий; они должны помогать в принятии клини­ческих решений (уровень А).

Диетотерапия

Цели диетотерапии для взрослых заключаются в сти­мулировании и поддержании здорового питания, достиже­нии и поддержании целевых уровней массы тела, гликемии, артериального давления и липидов при решении индивиду­альных проблем, включая доступность здоровых продуктов питания, персональные и культурные предпочтения, а также другие факторы.

Данные свидетельствуют о том, что не существует иде­ального соотношения калорий, углеводов, белков и жиров, поэтому распределение макронутриентов должно осно­вываться на индивидуализированной оценке текущих моделей питания, предпочтений и метаболических целей. Метод диабетической тарелки обычно используется для предоставления основных рекомендаций по планированию питания.

Контроль массы тела

Контроль и снижение массы тела необходимы для лиц с избыточным весом и ожирением. Программы модификации образа жизни должны быть интенсивными и иметь постоян­ный последующий контроль для достижения значительного снижения избыточной массы тела и улучшения клиниче­ских показателей. Существуют убедительные и прогрессив­ные доказательства того, что умеренная постоянная потеря массы тела может замедлить переход предиабета к СД типа 2 и благоприятна при лечении СД типа 2.

Алкоголь

Умеренное употребление алкоголя не оказывает суще­ственного негативного влияния на долгосрочный контроль уровня глюкозы.Риски, связанные с употреблением алко­голя, включают гипогликемию (особенно для тех, кто исполь­зует терапию секретагогами или инсулином), увеличение массы тела и гипергликемию (для тех, кто злоупотребляет чрезмерными количествами).При употреблении алкоголя лица с СД могут следовать тем же рекомендациям, что и лица без диабета.

Некалорийные сахарозаменители

Для некоторых людей некалорийные сахарозаменители (содержащие мало или не содержащие калорий) могут быть приемлемой заменой пищевых подсластителей. Большин­ство систематических обзоров и метаанализов показывают преимущества использования некалорийных сахарозаменителей при снижении массы тела, однако некоторые исследования предполагают связь с увеличением массы тела.

Физическая активность

Рекомендации

Дети и подростки с СД типа 1 или 2 или предиабетом должны заниматься аэробной физической активно­стью средней или высокой интенсивности в течение 60 мин/день или более, с интенсивными занятиями по укреплению мышц и костей не менее 3 раз в неделю (уровень С).

Большинство взрослых с СД типа 1 (уровень C) и типа 2 (уровень B) должны заниматься аэробной физиче­ской активностью средней и высокой интенсивности в течение 150 мин или более в неделю, не менее 3 раз в неделю с перерывом в занятиях не более 2 дней под­ряд. Более короткая продолжительность (минимум 75 мин/нед) высокоинтенсивной или интервальной тренировки достаточна для более молодых и физиче­ски здоровых пациентов.

Взрослым с СД типа 1 (уровень C) и типа 2 (уро­вень B) необходимо 2-3 раза в неделю проводить тренировки на сопротивление, с промежутками в тренировках.

Всем взрослым, особенно с СД типа 2, необходимо уменьшать ежедневное количество времени, прове­денного сидя (уровень B). Длительное пребывание в сидячем положении следует прерывать каждые 30 мин, что благоприятно влияет на гликемический контроль, особенно у взрослых с СД типа 2 (уро­вень С).

Тренировка гибкости и баланса рекомендованы 2-3 раза в неделю для пожилых людей. Йога и тайчи могут быть включены в занятия на основе индивиду­альных предпочтений для повышения гибкости, мы­шечной силы и баланса (уровень С).

Психосоциальные проблемы

Рекомендации

Психосоциальная помощь должна быть интегриро­вана с совместным пациент-ориентированным подхо­дом и предоставляться всем лицам с целью оптими­зации результатов в отношении здоровья и качества жизни (уровень А).

Специалисты должны рассмотреть вопрос об оценке симптомов дистресса при СД, депрессии, тревоги, нарушении питания и когнитивных способностей с использованием подходящих для пациента стандар­тизированных и проверенных методов на 1-м визите с периодическим контролем, а также при изменении тяжести заболевания, лечения или жизненных обсто­ятельств. Рекомендуется включать в эту оценку лиц, обеспечивающих уход за пациентом, а также членов семьи пациента (уровень В).

Рассмотреть скрининг пожилых людей (≥65 лет) с СД на выявление когнитивных нарушений и депрессии (уровень В).

Профилактика или замедление развития сахарного диабета типа 2

Рекомендации

Рекомендован по крайней мере ежегодный монито­ринг развития СД у лиц с предиабетом (уровень Е).

Пациентам с предиабетом следует рекомендовать интенсивную программу изменения образа жизни, смоделированную на основе программы профилак­тики СД, для достижения и поддержания снижения массы тела на 7% от исходной, и увеличения фи­зической активности средней интенсивности (на­пример, быстрая ходьба) не менее 150 мин/нед уровень А).

Исследование по профилактики СДDPPOS (продолже­ние исследования DPP) продемонстрировало долгосрочные преимущества изменения образа жизни в снижении забо­леваемости СД в группе высокого риска, однако привер­женность пациентов к модификации образа жизни с тече­нием времени значительно снижалась, что свидетельствует о трудности для пациентов поддержания модифицирован­ного образа жизни в долгосрочной перспективе. Учитывая этот факт, необходимо на ранних этапах подключить фар­макологическую терапию.

Фармакологическая терапия

Рекомендации

Терапию метформином для профилактики СД типа 2 следует рассматривать у пациентов с предиабетом, особенно у лиц с ИМТ >35 кг/м2, младше 60 лет, а также у женщин с предшествующим гестационным СД (уровень А).

Длительное использование метформина может быть связано с дефицитом витамина B12. Периодическое определение уровня витамина B12 следует проводить у пациентов, получающих метформин, особенно у па­циентов с анемией или периферической нейропатией (уровень В).

Было показано, что фармакологические препараты, в том числе ингибиторы α-глюкозидазы, орлистат, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) и тиазолидиндионы, снижают заболеваемость СД в различной сте­пени у пациентов с предиабетом в исследованиях, однако ни один из них не одобрен как специальный препарат для профилактики СД. Необходимо сбалансировать риск/пользу каждого препарата.

Метформин имеет самую обширную и надежную дока­зательную базу и продемонстрировал долгосрочную без­опасность в качестве фармакологической терапии для профилактики СД. Крупными исследованиями примене­ния оригинального препарата Глюкофаж® в профилак­тике СД являются исследования DPP и DPPOS [2-4]. Так, DPP продемонстрировало снижение заболеваемости СД в группе изменения образа жизни на 58%, а в группе метформина снижение составило 31% по сравнению с пла­цебо. Последующее наблюдение в исследовании DPPOS также подтвердило снижение заболеваемости СД через 10 лет на 34% в группе модификации образа жизни и 18% в группе метформина по сравнению с плацебо. К тому же была отмечена стабильная приверженность к терапии метформином.

На рис. 3 представлен алгоритм терапии метформином при предиабете.

Оценка гликемического контроля

Самоконтроль гликемии (СКГ) должен определяться конкретными потребностями и целями пациентов. СКГ позволяет пациентам оценивать реакцию на терапию и определить, насколько достигнуты гликемические цели. Необходимо оценить технику самоконтроля каждого паци­ента изначально и регулярно при последующих визитах. Оценивать текущую потребность и частоту СКГ при каждом посещении.

Исследование уровня HbA1c

Рекомендации

Проводить исследование уровня HbA1c не реже 2 раз в год у пациентов, которые достигают цели лечения (которые поддерживают стабильный гликемический контроль) (уровень Е).

Проводить исследование уровня HbA1c ежеквартально у пациентов при изменении терапии или несоответ­ствии гликемическим целям (уровень Е).

Исследование уровня HbA1c методом Point-of-care (POC) дает возможность для более своевременной коррекции терапии (уровень Е).

Гипогликемия

Доказано, что терапия метформином имеет низкий риск развития гипогликемии, что подтверждает его безопасное применение при предиабете.

Фармакологическая терапия сахарного диабета типа 2

Рекомендации

При отсутствии противопоказаний и хорошей пере­носимости метформин является предпочтительным фармакологическим препаратом первой линии для лечения СД типа 2 (уровень А).

Рассмотреть возможность стартаинсулинотерапии (с добавлением дополнительных препаратов или без них) у пациентов с впервые выявленным СД типа2, наличием симптомов и/или имеющим уро­вень HbA1c ≥10% (86 ммоль/моль) и/или уровень глюкозы в крови ≥300 мг/дл (16,7 ммоль/л) (уро­вень Е).

Рассмотреть возможность старта двойной терапии у пациентов с впервые выявленным СД типа 2 с уров­нем HbA1c ≥9% (75 ммоль/моль) (уровень Е).

Если у пациентов без атеросклеротических ССЗ (АСССЗ) на монотерапии или двойной терапии не до­стигает или не поддерживает целевой уровень HbA1c в течение 3 мес, рекомендовано добавить дополни­тельный сахароснижающий препарат, основываясь на специфических особенностях препарата и факторах пациента (уровень А).

Для выбора фармакологического препарата следует использовать пациент-ориентированный подход. Не­обходимо учитывать эффективность, риск гипоглике­мии, анамнез АСССЗ, влияние на массу тела, потенци­альные побочные эффекты, влияние на почки, методы доставки (пероральный или подкожный), стоимость и предпочтения пациента (уровень Е).

У пациентов с СД типа 2 и установленными АСССЗ сахароснижающая терапия должна начинаться с изменения образа жизни и терапии метформином, а впоследствии включать препараты с доказанным снижением основных неблагоприятных сердечно­сосудистых событий и сердечно-сосудистой смерт­ности (в настоящее время эмпаглифлозин и лираглутид), рассмотрев специфические особенно­сти препарата и факторы пациента (табл. 5) (уро­вень A).

■ У пациентов с СД типа 2 и установленными АСССЗ по­сле изменения образа жизни и терапии метформином можно рассмотреть сахароснижающий препарат канаглифлозин, снижающий основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события, основываясь на специ­фических особенностях препарата и факторах паци­ента (табл. 5) (уровень C).

Рекомендуется постоянная оценка схемы терапии и корректировка при необходимости, учитывая факто­ры пациента (см. табл. 5) и сложность схемы терапии (уровень Е).

Для пациентов с СД типа 2, которые не достигают гликемических целей, интенсификацию терапии, включая инсулинотерапию, откладывать не следует (уровень В).

Терапию метформином следует продолжить при использовании в комбинации с другими препаратами, включая инсулин, если отсутствуют противо­показания и при хорошей переносимости (уро­вень А).

В табл. 5 приведены рекомендации относительно паци­ент-ориентированного подхода к фармакологической тера­пии СД.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Standards of MedicaL Care in Diabetes - 2018 Abridged for Primary Care Providers. CLinicaL Diabetes. 2018; 36 (1): 14-37. https://doi.org/10.2337/cd17-0119

2. KnowLer W.C., Barrett-Connor E., FowLer S.E., et aL. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with LifestyLe intervention or metformin. N EngL J Med. 2002; 346: 393-403.

3. Long-term safety, toLerabiLity, and weight Loss associated with metformin in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Prevention Program Research Group. Diabetes Care. 2012; 35(4):731-7.

4. The 10-year cost-effectiveness of LifestyLe intervention or metformin for diabetes prevention: an intent-to-treat anaLysis of the DPP/ DPPOS. Diabetes Prevention Program Research Group. Diabetes Care. 2012; 35(4): 723-30.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»