Надпочечниковая недостаточность: редкие проявления и трудности своевременной диагностики

Резюме

Надпочечниковая недостаточность (НН) - тяжелое полисимптомное эндокринное заболевание, несво­евременная диагностика которого может привести к развитию жизнеугрожающего состояния - острого гипокортицизма (ОГ). Провоцирующим фактором развития ОГ могут быть бесконтрольное прекращение приема глюкокортикоидов, присоединение инфекции, стресс. Многообразие и низкая специфичность кли­нических проявлений нередко приводят к обращению к непрофильным специалистам и несвоевременной диагностике.

В статье представлены типичные и редкие проявления НН, описан клинический случай ОГ с развитием психоза у молодой женщины.

Ключевые слова:надпочечниковая недостаточность, болезнь Аддисона, психические проявления эндокринных заболеваний, кардиомиопатия такоцубо

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7. № 3. С. 104-109.
doi: 10.24411/2304-9529-2018-13010.

Разнообразие жалоб и клинико-лабораторных прояв­лений гипокортицизма зависит от скорости развития и выраженности дефицита гормонов надпочечников, наличия сохранной секреции минералокортикоидов, а также от тяжести воздействия провоцирующего фактора (стресс, инфекция, оперативное вмешательство) [1, 2]. В большинстве случаев наблюдается постепенное нарас­тание клинической симптоматики, что в сочетании с неспе­цифичностью клинических проявлений затрудняет своевре­менную диагностику и нередко приводит к развитию острого осложнения - аддисонического криза [3].

Клиническая картина

Разнообразие и тяжесть клинической симптоматики гипо­кортицизма наиболее целесообразно рассматривать в зави­симости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси. При первичном поражении надпочечников, наиболее частой причиной последнего является аутоиммунный процесс, помимо глюкокортикоидов имеет место дефицит альдостерона, а также андрогенов, в частности дигидроэпиандростерона (ДГЭА), у женщин. Дефицит минералокортикоидов приводит к более тяжелым электролитным нарушениям (гипонатриемии, гиперкалиемии), большей выраженности гипотонии, ввиду снижения сосудосуживающей реакции сосудов и дефицита натрия. Характерна тяга к соленой пище. Помимо этого, при первич­ной надпочечниковой недостаточности (НН) более выра­жены гастроинтестинальные симптомы в виде разлитых болей в животе, рвоты, диареи, запоров, анорексии [4-6]. Следствием последней, а также из-за дегидратации харак­терным клиническим проявлением является потеря веса. Диффузная миалгия и артралгия, более редкие, но также характерные проявления НН, описаны случаи развития сгибательных контрактур нижних конечностей [7,8]. При дефи­ците ДГЭА у женщин может наблюдаться уменьшение лоб­кового и аксиллярного оволосения, снижение либидо [9]. Помощь в дифференциальной диагностике уровня пораже­ния ГГН оси также может оказать выявляемая исключительно при первичной НН гиперпигментация кожных покровов и слизистых, особенно в местах трения, вследствие избыточ­ной продукции проопиомеланокортина [10].

Для вторичной и третичной НН более характерно разви­тие гипогликемии, клиническая картина также может быть обусловлена недостаточностью других тропных гормонов гипофиза [2].

Вне зависимости от этиологии, лабораторными прояв­лениями НН могут быть относительная эозинофилия, опи­санная Джорджем Торном в 1948 г. [13], и нормоцитарная анемия у 15% пациентов [9]. При наличии пернициозной анемии следует предположить у пациента аутоиммунный полигландулярный синдром.

Крайне скудно в большинстве руководств представлена психоневрологическая симптоматика гипокортицизма, хотя нарушения психики при длительном постепенном развитии НН могут являться ее манифестным проявлением, незави­симо от уровня поражения ГГН оси. До 40% пациентов могут иметь депрессивное расстройство, галлюцинации, частота психоза также составляет 20-40% [11,12]. Сводные данные приведены в таблице.

Большинство вышеописанных симптомов исчезают в течение нескольких дней с момента начала заместитель­ной терапии, за исключением психоза, который может сохра­няться в течение нескольких месяцев. Улучшение не всегда коррелирует с ликвидацией электролитных нарушений, за исключением пациентов с тяжелой гипонатриемией.

С целью демонстрации актуальности осведомленности врачей любых специальностей о многообразии клинических проявлении НН, а также запоздалой диагностики данного состояния ввиду неверной интерпретации психической сим­птоматики приводим клинический случай.

Клинический случай

Пациентка К., 44 лет, была госпитализирована в гине­кологическое отделение одной из клинических больниц Москвы по скорой медицинской помощи (СМП) c жалобами на ухудшение состояния в течение недели: нарастание общей слабости, приступы сухого кашля, вызывающие чув­ство тошноты, мажущие выделения из половых путей.

Из анамнеза известно, что в 2013 г. у пациентки диагно­стированы трубное бесплодие, миома матки, железодефицитная анемия, HbsAg-носительство. Проводили раздельное диагностическое выскабливание по поводу гиперплазии эндометрия, назначали препараты железа, которые паци­ентка отменила в связи с плохой переносимостью. Посто­янную терапию не получает, последнее обследование было проведено 2 года назад. В пищу не употребляет мясо. Аппе­тит снижен, потеря в массе тела за 1 год - около 4 кг. Более года не работает (домохозяйка).

При осмотре обращали на себя внимание землисто-жел­тушный цвет кожных покровов, астеническое телосложение, при этом без дефицита массы тела: индекс массы тела -21,8 кг/м2. Отмечена склонность к гипотонии. Артериаль­ное давление (АД) - 100/70 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений - 78 в минуту. Область живота при осмотре без особенностей, стул - склонность к запорам. Сниженный фон настроения. Температура тела 36,7 °С.

Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) орга­нов брюшной полости и малого таза, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, магнитно-резонанс­ная томография головного мозга, эхокардиография (ЭхоКГ), эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, лабораторные исследования. Выявлены железодефицитная анемия сред­ней степени тяжести [Hb - 83 г/л (N=120-150), железо -3,1 мкмоль/л (6,6-28,3), средний объем эритроцитов -68 фл (80-100), витамин В12 - 360 пмоль/л (133-675), фолат -40,35 нмоль/л (3,9-45,3)], миома матки, долихоколон, дискинезия толстой кишки по гипомоторному типу, фиброзно-кистозная мастопатия молочных желез. В связи с жалобами на тошноту, общую слабость, носительством HbsAg, консуль­тирована инфекционистом, патологии не выявлено.

Обращали на себя внимание заторможенность, вялость больной, в связи с чем назначен анализ крови на тиреоидные гормоны [ТТГ - 30,93 мМЕ/л (0,34-5,6), св. Т4 - 3,67 пмоль/л (7-15,96), атТПО - 24 Ед/мл (<5,6 Ед/мл)], диагностирован первичный гипотиреоз в исходе хронического аутоиммун­ного тиреоидита (ХАИТ), по данным УЗИ - гипертрофическая форма (Vобщ - 35,8 см3). Эндокринологом назначен левотироксин 75 мкг/сут с дальнейшим контролем тиреоидного статуса через 2 мес.

На фоне терапии препаратами железа, левотироксином отмечена положительная динамика в виде расшире­ния двигательной активности, увеличение уровня Hb с 83,3 до 90,2 г/л, ретикулоцитоз (30%). Пациентка дважды консультирована психиатром: при поступлении - в связи со сниженным фоном настроения; состояние расценено как шматоформное депрессивное растройство. Назначена тера­пия ингибитором обратного захвата серотонина - пароксе-тином. И повторно, в день выписки, - в связи с отмеченным повышенным фоном настроения, двигательным возбуж­дением. Диагностировано биполярное аффективное рас­стройство, гипоманиакальное состояние, гипертимная фаза. Рекомендованы отмена пароксетина, обращение к психиатру по месту жительства. О последнем сообщено в поликлинику по месту прикрепления пациентки.

При ретроспективном анализе истории болезни обра­щала на себя внимание однократно выявленная в ходе госпи­тализации гипогликемия до 3,4 ммоль/л, при этом гликемия при поступлении - 5,6 ммоль/л, а также низконормальный уровень натрия - 135 ммоль/л при уровне калия в пределах референсных значений (4,6 ммоль/л).

Повторно пациентка поступила по СМП через 21 день, из них 2 нед за этот период находилась на лечении в психиа­трической клинической больнице (медицинской документа­ции нет), какие лекарства принимала, затрудняется ответить. После выписки отмечала тошноту, повторную рвоту, нарас­тала слабость. По СМП вводили дексаметазон 8 мг. Паци­ентка госпитализирована в отделение общей реанимации. В связи с гипотонией проводили регидратационную терапию, парентеральное питание, вводили вазопрессоры в течение 1,5 сут, дважды - гидрокортизона сукцинат натрия 100 мг внутривенно, на фоне чего исследован уровень кортизола в крови, получен результат 1670 нмоль/л (185-624), адренокортикотропный гормон (АКТГ) - 12,2 пг/мл (4,7-48,8).

В связи с сохраняющейся гипотонией на 3-и сутки нахож­дения в отделении реанимации повторно выполнена ЭхоКГ, при сравнении с данными при поступлении зарегистрированы выраженные нарушения локальной сократимости в области верхушечных и средних сегментов левого желудочка (ЛЖ) с их акинезией и гиперкинезом базальных сегментов. Глобальная сократимость ЛЖ снижена (фракция выброса - 31%, глобаль­ная продольная систолическая деформация - 7,9%). ЛЖ при­обрел характерную форму с шарообразным расширением вер­хушки. Появилась небольшая сепарация листков перикарда за правым предсердием - до 7 мм, с незначительным количеством жидкости в полости перикарда (рис. 1). Экстренно проведена коронарография, коронарные сосуды интактны. Диагностиро­вано вторичное повреждение миокарда.

На фоне продолжающейся терапии отмечена некоторая положительная динамика в виде прекращения рвоты, ста­билизации АД на уровне 80-100/60-70 мм рт.ст., общего состояния. На первый план стала выходить психоневро­логическая симптоматика в виде отказа пациентки от при­ема любых препаратов, взятия крови, негативного настроя к медицинскому персоналу. На тот момент заподозрено наличие гипокортицизма, вызван эндокринолог, при лабора­торном исследовании кортизол через 1 сут после последнего введения гидрокортизона - 98 нмоль/л, АКТГ - 79,7 пг/мл.

Для подтверждения диагноза НН на утро назначен ана­лиз крови на кортизол, АКТГ, ренин, альдостерон; до уточ­нения диагноза отменен левотироксин. В ранние утренние часы у пациентки развился эпизод выраженного психомоторного возбуждения, неадекватного поведения с физи­ческой агрессией в отношении медицинского персонала, гипотония до 85 мм рт.ст. Предположено, что данный эпи­зод носит вторичный характер, от вызова психиатрической бригады и перевода в профильный стационар решено было воздержаться, пациентка мягко фиксирована, приступ купи­рован внутривенным введением релиума (10 мг). После взя­тия анализа крови на гормоны начата инфузия солукортефа (100 мг) каждые 6 ч.

За несколько часов отмечено кардинальное измене­ние психоневрологического состояния пациентки в виде застывания, отсутствия реакции на обращение, невыполне­ние простейших команд. Приглашены невролог, психиатр. Зафиксирован следующий статус: "У больной с биполяр­ным аффективным расстройством развился кататонический синдром с мутизмом, негативизмом, застыванием. Пока­зано внутривеннное капельное введение бензодиазапина 10 мг 2 раза в день, установка назогастрального зонда для обеспечения адекватной нутритивной поддержки и питья".

Получены результаты гормональных исследований, подтвердивших первичную НН: кортизол - 15,64 нмоль/л (185-624), АКТГ - >1500 пг/мл (исследование выполнено без разведения, референсный диапазон - 4,7-48,8), прямой ренин - 32 мкМЕд/мл (4,4-46,1), альдостерон - 78 пмоль/л (61-977), тиреотропный гормон - 7,85 МЕд/л (0,34-5,6), св.Т4 - 10,64 пмоль/л (7-15,96). В течение 4 сут продолжены парентеральное введение гидрокортизона, парентеральное питание, ежедневно осматривалась психиатром, со стабиль­ной положительной динамикой общего и психиатрического статуса. На 3-и сутки пациентка стала доступна контакту, наблюдалась некоторая галлюцинаторно-параноидальная симптоматика с отсутствием критики к своему состоянию, к терапии добавлен галоперидол.

Далее было продолжено наблюдение и лечение в усло­виях отделения эндокринологии в течение 14 дней, подо­брана заместительная терапия минерало- и глюкокортикоидами по следующей схеме: флудрокортизона ацетат 0,05 мг натощак утром, гидрокортизон 10 мг после завтрака, 5 мг после обеда, 5 мг после ужина. После стабилизации состояния к терапии добавлен левотироксин 100 мкг/сут. К завершению госпитализации отмечался практически пол­ный регресс психоневрологической симптоматики, ровный фон настроения с частичной критикой к перенесенному пси­хотическому эпизоду, что позволило сделать вывод о вторич­ном характере биполярного расстройства на фоне острой НН.

При контрольном ЭхоКГ-исследовании зарегистрировано полное восстановление сократимости в области верхушеч­ных и средних сегментов ЛЖ, глобальная сократимость ЛЖ в пределах нормы (фракция выброса - 61%), избыточного количества жидкости в полости перикарда не обнаружено (рис. 2). Таким образом, пациентка перенесла стрессовую кардиомиопатию (кардиомиопатия Такоцубо) на фоне тера­пии норэпинефрином гидротартратом.

Выписана под наблюдение эндокринолога, психиатра и гинеколога по месту жительства с диагнозом:

Основное заболевание (код МКБ-10 Е 31.0): аутоиммун­ный полигландулярный синдром 2 типа (синдром Шмидта). Хроническая первичная надпочечниковая недостаточность. Аддисонический криз от 26.05.2018. Первичный гипотиреоз в исходе ХАИТ, медикаментозная субкомпенсация.

Осложнения основного заболевания: биполярное аф­фективное расстройство. Вторичное повреждение миокарда. Диагностическая коронароангиография от 28.05.2018: интактные артерии.

Сопутствующее заболевание: миома матки. Хрониче­ская железодефицитная анемия (постгеморрагическая, али­ментарная) средней степени тяжести. HbsAg-носительство. Фиброзно-кистозная мастопатия обеих молочных желез.

Рекомендовано продолжить прием флудрокортизона, гидрокортизона с увеличением дозы при присоединении сопутствующих заболеваний; левотироксина, галоперидола 0,75 мг утром, 1,5 мг на ночь с постепенной отменой, вальпроевой кислоты 150 мг на ночь. Запланирована повторная госпитализация в отделение эндокринологии через 3-4 мес с решением вопроса о необходимой коррекции заместитель­ной терапии, добавления препаратов ДГЭА, возможности отмены вальпроевой кислоты.

Заключение

Приведенный клинический случай подчеркивает много­образие проявлений НН. Одной из особенностей ведения данной пациентки является развитие кардиомиопатии такоцубо (с японского "Такоцубо" - ловушка для осьминога) -вид неишемической кардиомиопатии, при котором разви­вается внезапное преходящее снижение сократимости мио­карда, в данном случае развившееся вследствие введения симпатомиметиков.

Развитие психических проявлений длительно текущей НН ставит вопрос о необходимости более детального кли­нического подхода ко всем пациентам с психическими нару­шениями, тщательного исключения соматической патологии перед направлением пациента к психиатру.

ЛИТЕРАТУРА

1. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Надпочечниковая недостаточ­ность (клиника, диагностика, лечение) : методические рекомендации для врачей. М. : Медпрактика-М, 2003. С. 10-15.

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология : национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. C. 832-837, 878-888.

3. Hahner S., LoeffLer M., BLeicken B. et aL. EpidemioLogy of adrenaL crisis in chronic adrenaL insufficiency: the need for new prevention strate­gies // Eur. J. EndocrinoL. 2010. VoL. 162. P. 597.

4. Bancos I., Hahner S., TomLinson J., ArLt W. Diagnosis and management of adrenaL insufficiency // Lancet Diabetes EndocrinoL. 2015. VoL. 3. P. 216.

5. Erichsen M.M., Lovas K., Skinningsrud B. et aL. CLinicaL, immuno-LogicaL, and genetic features of autoimmune primary adrenaL insufficiency: observations from a Norwegian registry // J. CLin. EndocrinoL. Metab. 2009. VoL. 94. P. 4882.

6. MitcheLL A.L., Pearce S.H. Autoimmune Addison disease: pathophysioLogy and genetic compLexity // Nat. Rev. EndocrinoL. 2012. VoL. 8. P. 306.

7. Ebinger G., Six R., BruyLand M., Somers G. FLexion contractures: a forgotten symptom in Addison's disease and hypopituitarism // Lancet. 1986. VoL. 2. P. 858.

8. Shapiro M.S., Trebich C., ShiLo L., Shenkman L. MyaLgias and muscLe contractures as the presenting signs of Addison's disease // Postgrad. Med. J. 1988. VoL. 64. P. 222.

9. Irvine W.J., Barnes E.W. AdrenocorticaL insufficiency // CLin. EndocrinoL. Metab. 1972. VoL. 1. P. 549.

10. Barnett A.H., Espiner E.A., DonaLd R.A. Patients presenting with Addison's disease need not be pigmented // Postgrad. Med. J. 1982. VoL. 58. P. 690.

11. Leigh H., Kramer S.I. The psychiatric manifestations of endocrine disease // Adv. Intern. Med. 1984. VoL. 29. P. 413.

12. AngLin R.E., Rosebush P.I., Mazurek M.F. The neuropsychiatric profiLe of Addison's disease: revisiting a forgotten phenomenon // J. Neuropsychiatry CLin. Neurosci. 2006. VoL. 18. P. 450.

13. Thorn G.W., Forsham P.H. A test for adrenaL corticaL insufficiency; the response to pituitary andrenocorticotropic hormone // JAMA. 1948. VoL. 137. P. 1005.

REFERENCES

1. Fadeev V.V., Melnichenko G.A. Adrenal insufficiency (clinic, diag­nosis, treatment): guidelines for doctors. Moscow: Medpraktika-M, 2003: 10-5. (in Russian)

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A. Endocrinology: national leadership. 2nd ed., revised and suppl. Moscow: GEOTAR-Media. 2016: 832-7, 878-88. (in Russian)

3. Hahner S., Loeffler M., Bleicken B., et al. Epidemiology of adrenal crisis in chronic adrenal insufficiency: the need for new prevention strate­gies. Eur J Endocrinol. 2010; 162: 597.

4. Bancos I., Hahner S., Tomlinson J., Arlt W. Diagnosis and man­agement of adrenal insufficiency. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015; 3: 216.

5. Erichsen M.M., Lovas K., Skinningsrud B., et al. Clinical, immunological, and genetic features of autoimmune primary adrenal insufficiency: observations from a Norwegian registry. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 4882.

6. Mitchell A.L., Pearce S.H. Autoimmune Addison disease: pathophysiology and genetic complexity. Nat Rev Endocrinol. 2012; 8: 306.

7. Ebinger G., Six R., Bruyland M., Somers G. Flexion contractures: a forgotten symptom in Addison's disease and hypopituitarism. Lancet. 1986; 2: 858.

8. Shapiro M.S., Trebich C., Shilo L., Shenkman L. Myalgias and muscle contractures as the presenting signs of Addison's disease. Postgrad. Med. J. 1988; 64: 222.

9. Irvine W.J., Barnes E.W. Adrenocortical insufficiency. Clin Endocrinol Metab. 1972; 1: 549.

10. Barnett A.H., Espiner E.A., Donald R.A. Patients presenting with Addison's disease need not be pigmented. Postgrad Med J. 1982; 58: 690.

11. Leigh H., Kramer S.I. The psychiatric manifestations of endocrine disease. Adv Intern Med. 1984; 29: 413.

12. Anglin R.E., Rosebush P.I., Mazurek M.F. The neuropsychiatric pro­file of Addison's disease: revisiting a forgotten phenomenon. J Neuropsy­chiatry Clin Neurosci. 2006; 18: 450.

13. Thorn G.W., Forsham P.H. A test for adrenal cortical insufficiency; the response to pituitary andrenocorticotropic hormone. JAMA. 1948; 137: 1005.