Гликемический индекс и его роль в управлении и контроле сахарного диабета

Резюме

Одним из основных блоков в фундаменте управления сахарным диабетом (СД) наравне со снижением массы тела, регулярной физической активностью и лекарственной терапией является питание. На сегодняшний день мы имеем большое разнообразие в выборе диетических стратегий. При этом независимо от выбранного диетического подхода разница в потере массы тела у взрослых с СД типа 2 несущественна или минимальна. Следовательно, для снижения массы тела при СД типа 2 выбор диетической стратегии скорее будет обусловлен коморбидными заболеваниями и предпочтениями пациента, а для достижения благоприятного метаболического эффекта и получения желаемого контроля в управлении СД предпочтение следует отдавать диетам со средней долей углеводов в рационе и низким гликемическим индексом. Что касается предупреждения развития осложнений СД (особенно макрососудистых), диеты с низким гликемическим индексом также играют значительную роль: снижаются уровни мочевой кислоты и триглицеридов, холестерина и липопротеинов, что, в свою очередь, ведет к протективному кардиоваскулярному эффекту.

Ключевые слова:гликемический индекс, гликемический контроль, сахарный диабет типа 2, питание

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7. № 4. С. 16-22. doi: 10.24411/2304-9529-2018-14002.

Сахарный диабет (СД) - острейшая проблема современного общества. Число больных увеличивается с пугающей быстротой: если на сегодняшний день, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), порядка 425 млн человек во всем мире борются с этим заболеванием, к 2045 г. их количество возрастет до 629 млн. Учитывая скорость роста заболеваемости, а также развитие осложнений, уже через 11 лет СД станет 7-й причиной смерти во всем мире [1]. В то же время стоит подчеркнуть, что весьма актуально раннее выявление СД и нужна широкомасштабная программа по ранней диагностике. Перед нами встают вопросы: как глобально и относительно незатратно предотвратить развитие заболевания и где искать "волшебную таблетку", которая застрахует от заболевания либо существенно поможет в его лечении?

Первая причина снижения риска развития или отсрочивания дебюта заболевания - здоровое питание. Только затем следуют регулярная физическая активность, поддержание нормальной массы тела и воздержание от употребления табака [2]. M.S. Martin-Gronert и S.E. Ozamme в своей работе [3] представили комплексные данные, свидетельствующие о влиянии ранней, внутриутробной окружающей среды на метаболизм глюкозы, на молекулярные механизмы, лежащие в основе взаимоотношений субоптимальной внутриутробной окружающей среды с нарушением действия, а также секреции инсулина, развивающиеся на фоне эпигенетических модификаций генома плода, оксидативного стресса и митохондриальной дисфункции [4]. Из этого можно сделать вывод: начинать бороться с пандемией СД нужно с момента планирования беременности и семьи в целом. И первым шагом в этой борьбе станет здоровое питание.

Нам хорошо известны результаты неконтролируемого или плохо контролируемого течения СД: стремительное развитие многочисленных осложнений значительно ухудшает прогноз и снижает качество жизни пациентов. Также известно, что гликемический контроль является эффективным инструментом управления микрососудистыми осложнениями, но он практически не решает задач, связанных со снижением риска макрососудистых осложнений [5]: сосудистые исходы при СД независимо связаны с вариабельностью гликемии (рис. 1) [6].

С одной стороны, это ставит пациентов с СД типа 2 перед задачей контроля гликемии. Требования к частоте контроля отличаются в зависимости от получаемой терапии. В дебюте заболевания и при декомпенсации требуется ежедневный многократный контроль гликемии. В дальнейшем пациентам рекомендуется самостоятельно продолжать гликемический контроль в определенном режиме в зависимости от вида сахароснижающей терапии:

■ на интенсифицированной инсулинотерапии - ежедневно не менее 4 раз в сутки;

■ на пероральной сахароснижающей терапии и/или на агонистах рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и/или базальном инсулине - не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;

■ на готовых смесях инсулина - не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;

■ на диетотерапии - 1 раз в неделю в разное время суток [7].

С другой стороны, это возвращает нас к глобальному вопросу: что может предотвратить высокую вариабельность гликемии? Начинать нужно с начала: одним из вариантов решения вопроса представляется использование понятия низкого гликемического индекса в диетических рекомендациях.

Термин "гликемический индекс" (ГИ) был введен Дженкинсом и соавт. в 1981 г. [8]. Он представляет собой отношение площади под кривой глюкозы в крови, измеренной через 2 ч после потребления 50 г тестируемых углеводов, к результатам, полученным на 50 г глюкозы или белого хлеба. В 1997 г. [9] был введен термин "гликемическая нагрузка" (ГН) для количественного определения общего гликемического эффекта пищи по отношению к удельному содержанию Таким образом, если профилактика микрососудистых осложнений упирается в контроль гликемии, одним из способов предотвращения макрососудистых осложнений СД являются диеты с НГН.

Питание, основанное на потреблении продуктов с НГИ, помимо положительного изменения гликемических показателей, также оказывает воздействие на другие факторы, влияние которых в конечном счете комплексно дает нам и кардиоваскулярные заболевания, и множество других патологических состояний.

Результаты таких исследований, как ACCORD, ADVANCE и VADT, говорят о необходимости коррекции дислипидемии и артериальной гипертензии для снижения риска развития сосудистых событий при СД.

В свете того что повышенный уровень триглицеридов (ТГ) является предиктором атеросклероза и развивающихся впоследствии сердечно-сосудистых заболеваний, невозможно не оценить влияние питания с низкой гликемической нагрузкой на этот вид липидов. В метаанализе L. Schwing-shackl и соавт. [10] получены данные о благоприятном воздействии диетического протокола с НГИ или НГН как на уровни ТГ, так и на индекс инсулинорезистентности (НОМА-IR) (рис. 2, 3). Снижение уровней ТГ было значительно более сильным после диет с НГИ или НГН с улучшением средних значений в среднем на 17 мг/дл (~0,17 ммоль/л), что указывает на благоприятное изменение в отношении предполагаемой мощности повышенных концентраций ТГ [10].

Снижение индекса HOMA значительно сильнее (средняя разница -0,70 единицы) у людей, находящихся на протоколе с низким ГИ/ГН, по сравнению с его высокими аналогами ГИ/ГН [10].

Отрицательный вклад в развитие сердечно-сосудистых катастроф при СД типа 2 вносит и гиперурикемия. Установлено, что пациенты с повышенным уровнем мочевой кислоты представляют собой группу риска развития поражений органов-мишеней большей тяжести не только в связи с имеющимися метаболическими расстройствами, но и из-за повышенного уровня артериального давления и нарушения его суточного профиля [12].

Высокий базовый уровень мочевой кислоты, а также увеличение мочевой кислоты в течение 5 лет прямо связаны с повышением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП ХС) и гипертриглицеридемией (рис. 4). Асимптоматическая гиперурикемия должна рассматриваться как потенциально важный риск развития и прогрессирования высоких ЛПНП ХС и гипертриглицеридемии и, следовательно, сердечно-сосудистых заболеваний [13].

По результатам рандомизированного клинического испытания (РКИ) OmniCarb были получены данные, что снижение ГИ при увеличении доли углеводов оказывает наибольшее влияние на уровни мочевой кислоты (20,27 мг/дл, p<0,001) (рис. 5) [20].

Заключение

По данным систематических обзоров, метаанализов РКИ и отдельных РКИ продолжительностью ≥6 мес, различия в потере массы тела при разных диетических подходах у взрослых с СД типа 2 несущественны или минимальны [15-20]. Научный консультативный комитет по питанию в настоящее время проводит масштабное исследование, в котором изучает роль низкоуглеводных диет у людей с СД типа 2 и результаты должны быть опубликованы в 2020 г. [2]. Возможно, эта работа поставит точку в вопросе выбора, что предпочесть: средне- или низкоуглеводное питание при данном заболевании. Однако на данный момент имеются результаты исследований, которые говорят о преимуществах диетических стратегий с НГИ/НГН и средней долей углеводов в рационе для профилактики макрососудистых осложнений за счет их положительного влияния на уровни ЛПНП ХС, ТГ и мочевой кислоты [10-12, 14]. Что касается микрососудистых осложнений СД типа 2, здесь эффективным инструментом управления является гликемический контроль [5]. Таким образом, управление СД необходимо начинать со здорового питания и достаточного самоконтроля как базовых компонентов терапии.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Глобальный доклад по диабету. URL: http://www.who.int/diabetes/global-report/ru/

2. Evidence-Based Nutrition Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes. UK, March 2018.

3. Martin-Gronert M.S., Ozamme S.E. Metabolic programming of insulin action and secretion // Diabetes Obes. Metab. 2012. Voi. 14, suppi. B. P. 29-39.

4. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. Т. 9. 320 с.

5. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. Т. 7. 217 с.

6. Tong, L., Chi Ch., Zhang Zh. Association of various giycemic variability indices and vascular outcomes in type-2 diabetes patients: a retrospective study // Weina Med. 2018. Voi. 97, N 21. Article ID e10860.

7. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2017. № 20 (1S). 27 с.

8. Jenkins D.J., Woiever T.M., Tayior R.H., Barker H. et ai. Giycemic index of foods: a physioiogycai basis for carbohydrate exchange // Am. J. Ciin. Nutr. 1981. Voi. 34, N 3. P. 362-366.

9. Saimeron J., Ascherio A., Rimm E.B., Coiditz G.A. et ai. Dietary fiber, giycemic ioad, and risk of NIDDM in men // Diabetes Care. 1997. Voi. 20, N 4. P. 545-550.

10. Schwingshacki L., Hobi L.P., Hoffmann G. Effects of iow giycaemic index/iow giycaemic ioad vs. high giycaemic index/high giycaemic ioad diets on overweight/obesity and associated risk factors in chiidren and adoiescents: a systematic review and meta-anaiysis // Nutr. J. 2015. Voi. 14. P. 87-97.

11. Rizkaiia S.W. Giycemic index: is it a predictor of metaboiic and vascuiar disorders? // Curr. Opin. Ciin. Nutr. Metab. Care. 2014. Voi. 17, N 4. P. 373-378.

12. Бова Ф.С., Козловский В.Н., Бова Е.В. Нарушение обмена мочевой кислоты у больных с сахарным диабетом 2-го типа как фактор кардиоваскулярного риска // Известия вузов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. 2010. № 1. С. 120-122.

13. Kuwabara M., Borghi C., Cicero A.F.G., Hisatome I. et ai. Eievated serum uric acid increases risks for deveioping high LDL choiesteroi and hypertrigiyceridemia: a five-year cohort study in Japan // Int. J. Cardioi. 2018. Voi. 261. P. 183-188.

14. Juraschek S.P., McAdams-Demarco M., Geiber A.C., Sacks F.M. et ai. Effects of iowering giycemic index of dietary carbohydrate on piasma uric acid ieveis - The OmniCarb Randomized Ciinicai Triai // J. Arthritis Rheumatoi. 2016. Voi. 68, N 5. P. 1281-1289.

15. Ajaia O., Engiish P., Pinkey J. Systematic review and meta-anaiysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes // Am. J. Ciin. Nutr. 2013. Voi. 97, N 3. Р. 505-516.

16. Snorgaard O., Poulsen G.M., Andersen H.K., Astrup A. Systematic review and meta-anaiysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes // BMJ Open Diabetes Res. Care. 2017. Voi. 5, N 1. Articie ID e000354.

17. Franz M.J., Boucher J.L., Rutten-Ramos S., Van Wormer J.J. Lifestyie weight-ioss intervention outcomes in overweight and obese aduits with type 2 diabetes: a systematic review and meta-anaiysis of randomized ciinicai triais // J. Acad. Nutr. Diet. 2015. Voi. 115, N 9. Р. 1447-1463.

18. Krebs J.D., Eiiey C.R., Parry-Strong A., Lunt H. et ai. The Diabetes Excess Weight Loss (DEWL) Triai: a randomized controiied triai of high-protein versus high-carbohydrate diets over 2 years in type 2 diabetes // Diabetoiogia. 2012. Voi. 55, N 4. P. 905-914.

19. Larsen R., Mann N., Maciean E., Shaw J. The effect of high-protein, iow-carbohydrate diets in the treatment of type 2 diabetes: a 12 month randomized controiied triai. // Diabetoiogia. 2011. Voi. 54, N 4. P. 731-740.

20. Naude C.E., Schoones A., Senekai M., Young T. et ai. Low carbohydrate versus isoenergetic baianced diet for reducing weight and cardiovascuiar risk: a systematic review and meta-anaiysis // PLoS One. 2014. Voi. 9, N 7. Articie ID e100652.

References

1. Diabetes giobai report. URL: http://www.who.int/diabetes/giobai-report/ru/ (in Russian)

2. Evidence-based nutrition guideiines for the prevention and management of diabetes. UK, March 2018.

3. Martin-Gronert M.S., Ozamme S.E .Diabetes. Obes Metab. 2012; 14 (B): 29-39.

4. Ametov А. Diabetes meiiitus type 2. Probiems and decisions. Moscow: GEOTAR-Media, 2018; (9): 320 p. (in Russian)

5. Ametov А. Diabetes meiiitus type 2. Probiems and decisions. Moscow: GEOTAR-Media, 2017; (7): 217 p. (in Russian)

6. Tong, L., Chi Ch., Zhang Zh. Association of various giycemic variabiiity indices and vascuiar outcomes in type-2 diabetes patients: A retrospective study. Weina Med. 2018; 97 (21): e10860.

7. Dedov I.I., Shestakova M.V. Aigorithms of speciaiized medicai care for patients with diabetes. Sakharniy diabet [Diabetes meiiitus]. 2017; 20 (1S): 27 p. (in Russian)

8. Jenkins D.J., Woiever T.M., Tayior R.H., Barker H., et ai. Giycemic index of foods: a physioiogycai basis for carbohydrate exchange. Am J Ciin Nutr. 1981; 34 (3): 362-6.

9. Saimeron J., Ascherio A., Rimm E.B., Coiditz G.A., et ai. Dietary fiber, giycemic ioad, and risk of NIDDM in men. Diabetes Care. 1997; 20 (4): 545-50.

10. Schwingshacki L., Hobi L.P., Hoffmann G. Effects of iow giycaemic index/iow giycaemic ioad vs. high giycaemic index/high giycaemic ioad diets on overweight/obesity and associated risk factors in chiidren and adoiescents: a systematic review and meta-anaiysis. Nutr J. 2015; 14: 87-97.

11. Rizkaiia S.W. Giycemic index: is it a predictor of metaboiic and vascuiar disorders? Curr Opin Ciin Nutr Metab Care. 2014; 17 (4): 373-8.

12. Bova F.S., Koziovsky V.N., Bova E.V. Uric acid metaboiism in patients with type 2 diabetes meiiitus as a cardiovascuiar risk factor. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Severo-Kavkazskiy region. Estestvennye nauki [News of Higher Educationai Institutions. North-Kavkaz Region. Naturai Sciences]. 2010; (1): 120-2. (in Russian)

13. Kuwabara M., Borghi C., Cicero A.F.G., Hisatome I., et ai. Eievated serum uric acid increases risks for deveioping high LDL choiesteroi and hypertrigiyceridemia: a five-year cohort study in Japan. Int J Cardioi. 2018; 261: 183-8.

14. Juraschek S.P., McAdams-Demarco M., Geiber A.C., Sacks F.M., et ai. Effects of iowering giycemic index of dietary carbohydrate on piasma uric acid ieveis - The OmniCarb Randomized Ciinicai Triai. J Arthritis Rheumatoi. 2016; 68 (5): 1281-9.

15. Ajaia O., Engiish P., Pinkey J. Systematic review and meta-anaiysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Ciin Nutr. 2013; 97 (3): 505-16.

16. Snorgaard O., Pouisen G.M., Andersen H.K., Astrup A. Systematic review and meta-anaiysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res. Care. 2017; 5 (1) e000354.

17. Franz M.J., Boucher J.L., Rutten-Ramos S., Van Wormer J.J. Lifestyle weight-loss intervention outcomes in overweight and obese adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Acad Nutr Diet. 2015; 115 (9): 1447-63.

18. Krebs J.D., Elley C.R., Parry-Strong A., Lunt H., et al. The Diabetes Excess Weight Loss (DEWL) Trial: a randomized controlled trial of high-protein versus high-carbohydrate diets over 2 years in type 2 diabetes. Diabetologia. 2012; 55 (4): 905-14.

19. Larsen R., Mann N., Maclean E., Shaw J. The effect of high-protein, low-carbohydrate diets in the treatment of type 2 diabetes: a 12 month randomized controlled trial. Diabetologia. 2011; 54 (4): 731-40.

20. Naude C.E., Schoones A., Senekal M., Young T., et al. Low carbohydrate versus isoenergetic balanced diet for reducing weight and cardiovascular risk: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014; 9 (7): e100652.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»