Структурированный анализ амбулаторного гликемического профиля у пациентов с сахарным диабетом

• Черникова Наталья Альбертовна

Резюме

Учитывая постоянно растущее число больных сахарным диабетом, крайне важной задачей представляется их приверженность контролю гликемии. И в настоящее время все больше пациентов начинают использовать современные технологии, в том числе непрерывный мониторинг уровня глюкозы. Благодаря такому варианту самоконтроля пациент получает данные не только о колебаниях уровня глюкозы в течение суток, но и о вероятности развития гипо- или гипергликемического состояния, отображающихся в виде стрелок на экране устройства. Подобная наглядность способствует повышению уровня приверженности пациентов рекомендациям лечащего врача и улучшению качества их жизни вследствие получения оптимальной модели управления собственным заболеванием. В свою очередь, работа врача с технологиями непрерывного мониторирования гликемии позволяет применять персонализированный подход к лечению пациента.

Ключевые слова:сахарный диабет, непрерывное мониторирование гликемии

Все больше больных сахарным диабетом (СД) используют современные технологии для управления своим заболеванием, включая непрерывное мониторирование уровня глюкозы (Continuous Glucose Monitoring, CGM). На практике применяются 2 типа CGM-систем:

1) системы, в которых измеряемые значения автоматически отображаются на экране устройства (непрерывное мониторирование уровня глюкозы в режиме реального времени);

2) системы, в которых пользователи считывают информацию с датчика, непрерывно отслеживающего и сохраняющего данные об уровне глюкозы за последние несколько часов с возможностью просмотра сохраненных ранее значений (мониторирование глюкозы с периодическим сканированием ее уровня).

В системах непрерывного мониторинга глюкозы в реальном времени измеряется уровень глюкозы в интерстиции. Эта информация выводится на экран прибора каждые 5-10 мин с возможной задержкой от 8 до 15 мин [1-3]. Дополнительная опция - отображение прогнозирующих сигналов тревоги, которые могут быть установлены для предупреждения о надвигающейся гипо- или гипергликемии [4, 5]. Мониторинг уровня глюкозы в режиме реального времени ассоциируется с улучшением гликемического контроля [4, 6-18] и меньшей длительностью гипогликемических эпизодов [19-21]. Благодаря непрерывному мониторированию врач получает значительно больше, чем обычно, показателей для оценки качества лечения. Тем самым повышается их информативная ценность.

Последней инновацией стала система Flash мониторинга глюкозы FreeStyle Libre (производитель Эбботт). Согласно выводам исследования IMPACT, пациенты после перехода на FreeStyle Libre стали чаще измерять глюкозу - до 15 раз в сутки, что положительно влияло на гликемию - значительно снизились частота и продолжительность гипо- и гипергликемии [22].

В Международном диабетологическом центре Миннеаполиса R. Mazze и соавт. предложили методику определения амбулаторного профиля глюкозы (Ambulatory Glucose Profile, AGP), которая основывается на простом методе анализа данных [16]. Анализ AGP основан на 14 днях наблюдения с оценкой 5 основных кривых (рис. 1). После 14 дней ношения датчика с помощью программного обеспечения формируются отчеты для анализа, и на основе полученных данных, используя частотные распределения, исследователи оценивают основные показатели гликемии (вариабельность, стабильность глюкозы в течение суток, риск развития гипо-и гипергликемии). В AGP графически отображается медиана уровня глюкозы, который регистрировался в течение нескольких дней, а также его вариабельность на протяжении рассматриваемого периода времени [6, 23].

Такие методы, как AGP, могут помочь врачам и узким специалистам в области лечения СД структурно проанализировать полученные данные. Сами больные также могут разработать свою систему управления диабетом, основываясь на графиках AGP. При этом они смогут вносить более точные корректировки в тактику лечения, чем без использования данной системы.

Синяя область, расположенная непосредственно выше и ниже медианы, определяет интерквартильный диапазон (Interquartile range, IQR); 50% всех измерений уровня глюкозы находится в этом диапазоне (25-75-й перцентили). Голубая область выше и ниже медианы определяет интерде-цильный диапазон (Interdecile Range, IDR); 80% всех измерений уровня глюкозы находится в промежутке от 10-го до 90-го перцентиля. Другой важной информацией, которую можно извлечь из анализа AGP, является средний уровень глюкозы, время в целевом диапазоне (Time in Range, TIR), а также наличие эпизодов гипогликемии и их средняя продолжительность. AGP дает хорошее общее представление о гликемическом профиле каждого отдельного больного. Анализ AGP помогает лучше понять, как и почему меняется уровень глюкозы, не только врачам (в том числе диабетологам), но и больным [2, 14, 15, 21]. Также полезны ежедневные или еженедельные профили колебаний уровня глюкозы: они позволяют более точно охарактеризовать идентифицированные профили. Причины гипер- и гипогликемических явлений могут быть проанализированы врачами при участии больных [15, 17].

Ниже мы рассмотрим 5 основных шагов, которые рекомендуют эксперты для структурного анализа полученных отчетов.

1. Оценка качества данных

Чтобы оценка AGP была достоверной, качество и количество полученных данных должны соответствовать нормам. Оптимальный вариант - непрерывно собирать данные от 14 (минимум) до 28 дней (максимум) [4]. При выборе более длительного периода времени потенциальные профили в общем гликемическом профиле будут размыты. Если боль ной использовал измерительный датчик более 70% времени, необходимого для проведения оценки, объем данных считается достаточным для анализа.

Важно: пробелы в данных не должны повторяться в сопоставимом временном диапазоне, так как в противном случае они могут оцениваться только в ограниченном объеме. Такие пробелы могут возникать, если больной редко проверяет свой датчик или был выбран неправильный период времени для оценки (рис. 2). В случае значительных пробелов в данных в определенное время дня (например, при более длительных периодах без сканирования) анализ следует делать с учетом информативной ценности полученных данных. При крайне редком ежедневном сканировании рекомендуется обсудить данную проблему с больным: по данным проведенных исследований, при более частом сканировании наблюдаются лучшие показатели HbA_1c и меньшая продолжительность эпизодов гипо- и гипергликемии [5].

2. Оценка целевого диапазона и времени нахождения в целевом диапазоне

На втором этапе анализа AGP оцениваются целевой диапазон уровня глюкозы и TIR. Эффективное использование AGP требует правильного указания целевого диапазона, который включает как пре-, так и постпрандиальный уровни глюкозы (в данном случае программа не делает различий) [1, 3].

Чтобы сделать соответствующее клиническое заключение, необходимы данные CGM в течение как минимум 14 дней [4].

На рис. 3 показаны TIR (в %) и целевой диапазон. Если выбранный целевой диапазон слишком мал, это может напрямую повлиять на TIR и ввести больных в заблуждение при анализе полученных данных.

3. Риск развития гипогликемии

Особенно важна при лечении больных СД профилактика гипогликемии, поскольку это состояние опасно для жизни. Поэтому важной задачей коррекции фармакотерапии является профилактика в первую очередь тяжелой гипогликемии [20].

Согласно официальному заявлению American Diabetes Association от 2016 г., предлагаются 3 степени классификации гипогликемии:

■ степень I: < 3,9 ммоль/л;

■ степень II: < 3,0 ммоль/л;

■ степень III: тяжелая форма гипогликемии, при которой больной нуждается в помощи медицинских специалистов.

Кроме степени гипогликемии, эксперты выделяют продолжительность (в минутах), частоту и глубину гипогликемии. В зависимости от этого существуют особые рекомендации по коррекции фармакотерапии:

■ если уровень глюкозы <60 мин находится в диапазоне от 3,9 до 3,0 ммоль/л, специальная корректировка тактики лечения не требуется;

■ если уровень глюкозы >60 мин находится в диапазоне от 3,9 до 3,0 ммоль/л или если частота событий >5, то необходим индивидуальный подход к коррекции образа жизни и фармакотерапии;

■ если уровень глюкозы <3,0 ммоль/л, увеличилась длительность и/или частота событий, то требуется коррекция тактики лечения;

■ если уровень глюкозы периодически <3,0 ммоль/л, требуется немедленная коррекция тактики лечения, независимо от длительности данных явлений.

4. Анализ уровня вариабельности глюкозы

Выраженные суточные колебания глюкозы и, следовательно, ее повышенная вариабельность, особенно до и после приема пищи, тесно связаны с высоким риском осложнений, вызванных СД [8, 10, 11, 13]. Они не зависят от показателя HbA_1c. С помощью AGP можно оценить вариабельность уровня глюкозы [15, 17, 21].

На рис. 5 представлены 2 диапазона отклонений (по данным AGP): по синему диапазону IQR и светло-голубому IDR.

5. Стабильность гликемического профиля

Стабильность гликемического профиля отражает скорость подъема или снижения уровня глюкозы. Стабильность (ммоль/л) определяется как абсолютное изменение медианы уровня глюкозы в час. Основой для оценки является поведение медианной кривой [17].

У приборов CGM есть еще одна удобная опция: наличие трендов. Стрелки тренда ориентируют пациента на то, что происходит с уровнем глюкозы в интерстиции. Рассчитанные на основе ретроспективных данных показателей, измеренных за последние 15 мин (рис. 6), стрелки трендов в разных системах приблизительно показывают, как уровни глюкозы будут расти или падать в течение следующих 30 мин, если тренд останется устойчивым.

Коррекция текущего уровня глюкозы в зависимости от отображаемой стрелки тренда (рис. 7) в начале использования CGM может создавать дополнительную нагрузку на пациентов, поскольку требует владения базовыми математическими навыками. Однако обучение пациента методам расчета коррекции доз инсулина в зависимости от тренда нивелирует возможные трудности.

Заключение

Использование новых технологий в виде CGM у больных СД, особенно на инсулинотерапии, способствует повышению приверженности пациентов в отношении самоконтроля уровня глюкозы. Помимо очевидного благоприятного влияния на изменение качества жизни пациента вследствие улучшения многих ее составляющих, появляются новые данные для изменения схемы лечения врачом. Получая данные о суточной вариабельности уровня глюкозы и анализируя их, эндокринолог может с большей уверенностью говорить о клиническом состоянии пациента и, соответственно, назначать максимально эффективные терапевтические схемы, осуществляя персонализированный подход к диагностике и лечению больных СД.

И даже при самостоятельном использовании пациентами системы FreeStyle Libre данные, полученные в реальных условиях, подтверждают улучшения, наблюдаемые в исследованиях IMPACT и REPLACE, а именно: уменьшение эпизодов гипогликемии и гипергликемии со стойким увеличением времени нахождения в целевом диапазоне [5] в течение первых дней после начала использования датчика.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Литература/References

1. Agiostratidou G., Anhalt H., Ball D., Blonde L., et al. Standardizing clinically meaningful outcome measures beyond HbA1c for type 1 diabetes: a consensus report of the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Association of Diabetes Educators, the American Diabetes Association, the Endocrine Society, JDRF International, the Leona M. and Harry B. Helmsley Charitable Trust, the Pediatric Endocrine Society, and the T1D Exchange. Diabetes Care. 2017; 40: 1622-30.

2. Bergenstal R.M., Ahmann A.J., Bailey T., Beck R.W., et al. Recommendations for standardizing glucose reporting and analysis to optimize clinical decision making in diabetes: the ambulatory glucose profile. J Diabetes Sci Technol. 2013; 7: 562-78.

3. Danne T., Nimri R., Battelino T., Bergenstal R.M., et al. International consensus on use of continuous glucose monitoring. Diabetes Care. 2017; 40: 1631-40.

4. Dunn T.C., Crouther N. Assessment of the variance of the ambulatory glucose profile over 3 to 20 days of continuous glucose monitoring. Diabetologia 2010; 53 (suppl 1): 421.

5. Dunn T.C., Xu Y., Hayter G., Ajjan R.A. Real-world flash glucose monitoring patterns and associations between self-monitoring frequency and glycaemic measures: a European analysis of over 60 million glucose tests. Diabetes Res Clin Pract. 2017; 137: 37-46.

6. Evans M., Cranston I., Bailey C.J. Ambulatory glucose profile (AGP): utility in UK clinical practice. Br J Diabetes. 2017; 17: 26-33.

7. Gandhi G.Y., Kovalaske M., Kudva Y., Walsh K., et al. Efficacy of continuous glucose monitoring in improving glycemic control and reducing hypoglycemia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Diabetes Sci Technol. 2011; 5: 952-65.

8. Hanefeld M., Fischer S., Julius U., Schulze J., et al. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: the Diabetes Intervention Study, 11-year follow-up. Diabetologia. 1996; 39: 1577-83.

9. International Hypoglycaemia Study Group: Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/L (54 mg/dL) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2017; 40: 155-7.

10. Karter A.J., Ackerson L.M., Darbinian J.A., D’Agostino R.B. Jr, et al. Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes registry. Am J Med. 2001; 111: 1-9.

11. Kilpatrick E.S., Rigby A.S., Atkin S.L. Mean blood glucose compared with HbA1c in the prediction of cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. Diabetologia. 2008; 51: 365-71.

12. Kroger J., Reichel A., Siegmund T., Ziegler R. Praxisbezogene Empfehlungen zum Ambulanten Glukoseprofil. Diabetologie Stoffwechsel. 2018; 13 (2): 174-83.

13. Lin C.C., Li C.I., Yang S.Y., Liu C.S., et al. Variation of fasting plasma glucose: a predictor of mortality in patients with type 2 diabetes. Am J Med. 2012; 125: 416.e9-18.

14. Matthaei S. Assessing the value of the ambulatory glucose profile in clinical practice. Br J Diabetes Vasc Dis. 2014a; 14: 148-52.

15. Matthaei S., Antuna Dealaiz R., Bosi E., Evans M., et al. Consensus recommendations for the use of ambulatory glucose profile in clinical practice. Br J Diabetes Vasc Dis. 2014b; 14: 153-7.

16. Mazze R.S., Lucido D., Langer O., Hartmann K., et al. Ambulatory glucose profile: representation of verified self-monitored blood glucose data. Diabetes Care. 1987; 10: 111-7.

17. Mazze R.S., Strock E., Wesley D., Borgman S., et al. Characterizing glucose exposure for individuals with normal glucose tolerance using continuous glucose monitoring and ambulatory glucose profile analysis. Diabetes Technol Ther. 2008; 10: 149-59.

18. Mazze R.S., Strock E.S., Bergenstal R.M., Criego A., et al. Characterization of glucose metabolism. In: R. Mazze, R.M. Bergenstal, R. Cuddihy, E.S. Strock, et al. (eds). Staged Diabetes Management. Hoboken: Wiley; Blackwell, 2011: 29-39.

19. Sartore G., Chilelli N.C., Burlina S., Di Stefano P., et al. The importance of HbA1c and glucose variability in patients with type 1 and type 2 diabetes: outcome of continuous glucose monitoring (CGM). Acta Diabetol. 2012; 49 (suppl 1): S153-60.

20. Shafiee G., Mohajeri-Tehrani M., Pajouhi M., Larijani B. The importance of hypoglycemia in diabetic patients. J Diabetes Metab Disord. 2012; 11: 17.

21. Siegmund T., Matthaei S., Reuter M., Reichel A., et al. Ambulantes Glukoseprofil (AGP): Empfehlungen zum Einsatz in der klinischen Praxis. Diabetes Stoffw Herz 2015; 24: 115-20.

22. Bolinder J., Antuna R., Geelhoed-Duijvestijn P., Kroger J., et al. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet. 2016; 388 (10057): 2254-63. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31535-5

23. Черникова Н.А. Амбулаторный профиль глюкозы и новая сенсорная технология - своевременная помощь в управлении диабетом // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2015. № 4. С. 20-26. [Chernikova N.A. Out-patient profile of glucose and new touch technology - the timely help in management of diabetes mellitus. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2015; 4 (4): 20-6].

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)