Несахарный диабет: заболевание на стыке специальностей

• Моргунов Леонид Юльевич

Резюме

Наиболее частыми причинами несахарного диабета (НД) являются нейрохирургические операции на гипофизе вследствие его поражения доброкачественными и злокачественными опухолями, сами новообразования, лимфоцитарный гипофизит. Значительно меньше известно о развитии метастатического поражения гипофиза первичными опухолями легких, молочной железы и почек. Еще реже встречается НД, обусловленный лейкозами, лимфомой, ксантогранулемами, герминомой, ВИЧ-инфекцией, кровоизлиянием в гипофиз, лекарственно-индуцированный, сочетающийся с нейрофиброматозом, а также атипичный геста-генный. В обзоре описаны предикторы развития НД при оперативных вмешательствах, частота развития и прогноз при различных нейрохирургических операциях. Описан опыт своевременного выявления и лечения НД в различных клиниках мира, в том числе виды нейрохирургических вмешательств. Особое внимание уделено метастазированию опухолей различных локализаций в гипофиз - от наиболее часто встречающихся до редких форм. Рассмотрены вопросы сопутствующей неврологической симптоматики НД. Описаны случаи лекарственно-индуцированного несахарного диабета, а также возникшего в различные периоды беременности. Статья ориентирует врачей различных специальностей на своевременную диагностику, профилактику и лечение НД, в том числе его нетипичных форм.

Ключевые слова:несахарный диабет, опухоль, метастаз, послеоперационный

Хотя болезнь, проявляющаяся полиурией и жаждой, описана еще во времена античности, лишь в XVII в. было проведено разграничение между несахарным (НД) и сахарным диабетом. В начале XX в. почти ничего не было известно и о функции гипофиза, считалось, что НД - это заболевание почек. 2 клинических наблюдения, описанных в 1912 г., предположили наличие связи между патологией гипофиза и развитием НД, что подтвердилось годом позже, когда экстракт задней доли гипофиза оказал эффект при лечении НД. Несмотря на множество доказательств обратного, предполагалось, что антидиуретический гормон (АДГ) вырабатывается в промежуточной доле гипофиза, но в 1950 г. было достоверно установлено, что гормоны задней доли гипофиза фактически секретируются в гипоталамусе, тогда же был выделен и синтезирован АДГ. Недавние открытия в генетике позволили выделить различные редкие типы НД [1].

Центральный НД (ЦНД) обусловлен недостаточным синтезом или секрецией АДГ и клинически характеризуется полидипсией и полиурией (диурез >30 мл/кг в сутки) с низким удельным весом (<250 мосм/л). Это результат дефекта гипоталамических осморецепторов, супраоптических или паравентрикулярных ядер гипоталамуса, его срединного возвышения, воронки или задней доли гипофиза. Распространенность любых форм НД в популяции составляет 0,004-0,01% [2], а наиболее распространенными причинами являются доброкачественные или злокачественные новообразования гипоталамо-гипофизарной области (25%), постоперационный НД (20%), травмы головы (16%) или наследственность (10%); в 30% случаев этиология НД остается неясной [3]. Из-за невысокой распространенности в отчетах систематизировано небольшое число наблюдений.

Так, ретроспективно проанализированные данные 230 пациентов с ЦНД в отделении эндокринологии Китайской национальной больницы с 2008 по 2014 г. указали на 3 наиболее частые причины идиопатического ЦНД: лимфоцитарный гипофизит и герминогенные внутричерепные опухоли. Идиопатический ЦНД встречался в 37,48% случаев. Выявлены значительные гендерные и возрастные различия у пациентов с ЦНД: субъекты с герминогенными внутричерепными опухолями были моложе (диагностика ЦНД в 19,2± 10,2 года), у мужчин чаще встречались опухоли головного мозга, а у женщин - лимфоцитарный гипофизит [4].

Целью исследования A. Varan и соавт. (2013) была оценка клинических характеристик и исходов у пациентов с внутричерепными опухолями, страдающими ЦНД (всего 69 больных с 1972 по 2012 г., 53 включены в анализ). Соотношение мужчин и женщин составило 1,52, средний возраст - 7,6 года. Из 53 пациентов у 37 (69,8%) был диагностирован гистиоцитоз из клеток Лангерганса, у 14 (26,4%) - герминома, у 1 (1,9%) - астроцитома, еще у 1 (1,9%) - глиома зрительного нерва. 10-летняя общая и безрецидивная выживаемость для всех пациентов составила 91,7 и 52% соответственно. 10-летняя выживаемость составила 91% для больных с гистиоцитозом из клеток Лангерганса, 79% - с внутричерепной герминомой (р=0,0001) [5].

НД - распространенное осложнение после операций на гипофизе, которое может быть транзиторным или перманентным. ЦНД развивается после повреждения магноцеллюлярных нейронов гипоталамуса, которые продуцируют и транспортируют АДГ. Частота послеоперационного ЦНД варьирует от 1 до 67%; столь широкий диапазон, вероятно, отражает несоответствия в его рабочем определении в литературе [6].

F. Chaker и соавт. (2016) провели ретроспективное исследование 41 случая ЦНД у пациентов, обследованных в университетской больнице Ла Рабта (Тунис) с 1990 по 2013 г. ЦНД развился в послеоперационном периоде у 20 пациентов. Средний объем 24-часового диуреза был значительно выше у пациентов с ЦНД, не подвергшихся хирургическому вмешательству, у них гипофизарная инфильтрация как причина НД была выявлена у 6 больных и аденома гипофиза - еще у 6. ЦНД ассоциировался с синдромом пустого турецкого седла в одном случае и был идиопатическим - в 3 [7].

НД как осложнение транссфеноидальной операции на гипофизе обычно развивается через 3 дня после ее проведения. Отсроченное возникновение послеоперационного НД наблюдается редко, и механизмы его развития остаются неясными. У 6 пациентов (1 мужчина и 5 женщин, средний возраст 38,3 года) НД впервые развился через 2 нед и более после оперативного лечения. У 5 пациентов была диагностирована краниофарингиома кармана Ратке, в 1 случае сочетающаяся с пролактиномой. Отсроченное развитие НД дебютировало в период от 2 нед до 3 мес после операции, симптоматика сохранялась от 2 нед до 5 мес. Предположительный механизм отсроченного возникновения НД, возможно, заключается в том, что аксонный транспорт АДГ не был полностью блокирован после операции. Медленное распространение воспаления на воронку гипоталамуса после удаления опухоли кармана Ратке рассматривается как возможный механизм отсроченного развития НД [8].

Наблюдательное исследование, проведенное с мая 2014 г. по октябрь 2015 г. у 33 пациентов, которым выполняли хирургическое вмешательство по поводу опухоли гипофиза, выявило НД у 23,1% пациентов в возрасте моложе 30 лет, у 38,5% - в возрасте 31-40 лет и у 38,5% - старше 40 лет (p=0,764). При распределении пациентов по половому признаку он наблюдался у 38,5% мужчин и у 61,5% женщин (р=0,073). У 30,8 и 69,2% больных НД развивался при диаметре опухоли <30 и ≥30 мм соответственно (р=0,590). У 69,2% пациентов НД развился при операции транссфеноидальным эндоскопическим доступом, у 23,1 и 7,7% - после резекции опухоли гипофиза микроскопическим транссфеноидальным и транскраниальным микроскопическим доступом соответственно (p=0,432). У пациентов с гормонально-активной макроаденомой гипофиза НД развивался в 17,6% случаев, а с гормонально-неактивной - в 62,5%. Послеоперационный НД чаще выявлялся в возрасте старше 40 лет и у женщин, у большинства пациентов - в первые 24 ч после хирургического вмешательства [9].

P. Nayak и соавт. (2018) оценили заболеваемость НД после транссфеноидальной резекции аденомы гипофиза, а также предоперационные факторы риска, ведущие к развитию НД. Был проведен ретроспективный обзор данных 271 пациента, которым выполнялась эндоскопическая эндоназальная резекция гистологически подтвержденной аденомы гипофиза с 2010 по 2016 г. Заболеваемость НД составила 16,6% (45 пациентов из 271), причем только у 4% (11 пациентов) имел место перманентный НД. Нарушения зрения [доверительный интервал (ДИ) 1,29-4,75], расширение турецкого седла (ДИ 1,36-6,88) и большой диаметр опухоли (ДИ 1,02-1,08) в значительной степени ассоциировались с увеличением частоты послеоперационного НД (р<0,05); такие пациенты подвергаются более высокому риску его развития и требуют тщательного послеоперационного мониторинга [10].

Развившийся после эндоскопического транссфеноидального хирургического вмешательства (ЭТХВ) НД пролонгирует стационарное лечение. Цель крупного североамериканского исследования состояла в анализе опыта ЭТХВ и определении ассоциированных с НД клинических и лабораторных предикторов. Ретроспективно были рассмотрены данные 172 пациентов, получивших ЭТХВ с 2006 по 2011 г., изучены характеристики опухолей и дальнейшая связь с развитием послеоперационного НД. Было выявлено 15 (8,7%) случаев транзиторного НД и 14 (8,1%) - постоянного. Статистически значимые предикторы послеоперационного НД (р<0,05) включали объем опухоли и гистопатологические характеристики (киста кармана Ратке и краниофарингиома); значимыми параметрами развития НД были уровни сывороточного натрия до и после операции и объем диуреза до введения АДГ. Уровень сывороточного натрия до операции на >2,5 ммоль/л оказался маркером развития НД с 80% специфичностью, а уровень послеоперационного сывороточного натрия >145 ммоль/л определяло 98% специфичность [11].

F.A. Qari и соавт. (2016) ретроспективно проанализировали данные 24 пациентов, перенесших операции по поводу опухоли с локализацией в гипоталамо-гипофизарной области в отделении нейрохирургии университетской больницы Саудовской Аравии с 2011 по 2014 г. Пациенты были разделены на 2 группы (с НД и без него), различия оценивали с использованием Z-теста для определения пропорции в двух популяциях; различия в гормональных аномалиях для обеих групп определяли с помощью независимого t-теста. Во время госпитализации у 13 (54,2%) из 24 пациентов наблюдались симптомы НД, которые оказались транзиторными у 5 (38,8%) и постоянными (прием десмопрессина более 3 мес) - у 8 (61,2%). В подгруппе НД наиболее часто встречались пролактиномы, краниофарингиомы и макроаденомы; у этих пациентов в послеоперационном периоде осмоляль-ность мочи была значительно ниже (p=0,023) [12].

Учитывая анатомическую близость менингиомы бугорка турецкого седла к гипоталамо-гипофизарной области, нарушения функции гипофиза после ее удаления у таких больных вызывают серьезную озабоченность. Ретроспективно оценивали функции гипофиза после операции у пациентов с менингиомой бугорка турецкого седла (всего 31 больной, 27 женщин и 4 мужчины), которым выполняли транскраниальное (29 пациентов) или транссфеноидальное вмешательство (2 пациента). Послеоперационный транзиторный НД и преходящая гипонатриемия наблюдались у 4 (12,9%) и 8 (25,8%) пациентов соответственно. Хотя ни один больной не нуждался в постоянной послеоперационной заместительной терапии, гипонатриемия после операции наблюдалась у 25,8% из них [13].

Послеоперационный НД, сохраняющийся несколько недель, обычно квалифицируется как перманентный, требующий пожизненной терапии десмопрессином. Тем не менее N. Glynn и соавт. (2013) описали 16-летнюю пациентку, которой была проведена декомпрессия после кровоизлияния в гипофиз. У нее развился НД в раннем послеоперационном периоде, который компенсировался парентеральным введением десмопрессина. Симптоматика сохранялась, и пациентку перевели на пероральный прием АДГ. Проба с сухоядением через 6 нед после операции подтвердила наличие перманентного НД. Пациентка предъявляла жалобы на сильную жажду и полиурию каждый раз при самовольной отмене препарата в течение года после операции, однако через год отметила увеличение массы тела и прекратила прием десмопрессина, но симптомы НД более не рецидивировали. Повторная проба на сухоядение подтвердила отсутствие НД. Отсроченное восстановление нормальной функции задней доли гипофиза встречается исключительно редко; авторы предположили, что основными механизмами могут быть реваскуляризация и регенерация аксонов задней доли гипофиза [14].

НД значительно реже встречается при метастазировании в гипофиз, и опубликованные данные включают небольшое число описаний.

Метастазы в гипофиз - опасное для жизни состояние, ассоциированное с коротким сроком выживаемости. Лучшее понимание клинических проявлений обусловливает раннюю диагностику, назначение своевременной терапии и потенциальное улучшение качества жизни. A. Javanbakht и соавт. (2018) ретроспективно изучили данные пациентов с метастазами в гипофиз, которые проходили лечение в Национальном медицинском центре Калифорнии с 1984 по 2018 г. (n=11, средний возраст 59,2 года, средняя выживаемость 50,33 мес). Молочная железа и лимфома наиболее часто являлись первичной локализацией рака, а НД и пангипопитуитаризм - наиболее распространенными первыми проявлениями их метастазов. В литературе, опубликованной в период с 1957 по 2018 г., описано 289 пациентов с метастазами в гипофиз. Рак молочной железы был их наиболее частой первопричиной, причем метастазы в гипофиз возникали и после успешного лечения первичной опухоли [15].

Метастазы в гипофиз встречаются лишь у 1% онкологических пациентов, а наиболее распространенным симптомом у них является НД. V. Novak и соавт. (2017) описали 2 пациентов с метастазами в гипофиз, а также привели системный обзор литературы с 1957 по 2016 г. с использованием базы данных PubMed, всего 131 публикация, содержащая информацию о 259 пациентах (121 женщине и 138 мужчинах, средний возраст 57,3 года). Наиболее часто в гипофиз метастазировали рак молочной железы (24,6%), легких (23,8%), щитовидной железы (11,3%), почек (7,8%), гепатоцеллюлярный рак (4,3%), колоректальная карцинома (3,5%) и меланома (3,5%). Наиболее частыми осложнениями были НД (39,6%), дефицит гормонов передней доли гипофиза (44,9%), нарушения зрения (51,6%), головная боль (37,6%), паралич черепных нервов (33,5%) и псевдопролактинемия (16,7%). Чаще всего применялись лучевая терапия (67,8%) и хирургическое лечение (63,9%). Среднее время выживания от начала метастатического заболевания составляло 11,8 мес [16].

Продолжительность жизни пациентов с метастазами возрастает, и поражение ими гипофиза стало диагностироваться чаще. Амбивалентный обзор данных с 2013 по 2017 г. из 3 нейрохирургических центров выявил 12 пациентов с метастазами в гипофиз, средний возраст составил 63,4 года, а рак молочной железы (n=4) и рак легких (n=4) были наиболее распространенными злокачественными новообразованиями первичной локализации. В половине случаев имел место анамнез метастатического поражения, а в четверти случаев изменения в гипофизе были первым признаком злокачественности. Наиболее распространенными проявлениями были дисфункция аденогипофиза (83%), НД (75%), головная боль (67%) и дефекты полей зрения (67%), все случаи верифицировались с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием [17].

Целью исследования R. AL-Aridi и соавт. (2014) было выявление уникальных особенностей, отличающих метастазы от макроаденом гипофиза; оценивали опубликованные случаи подтвержденного метастазирования за 6-летний период (всего 129). В качестве контрольной группы анализировали данные 55 пациентов с макроаденомами гипофиза. Метастазы в турецкое седло одинаково часто встречались у мужчин и женщин, медианный возраст составил 56 лет. Наиболее распространенным первичным злокачественным новообразованием являлся рак молочной железы у женщин (29%) и рак легких у мужчин (30%). Метастазы в гипофиз были первым проявлением рака более чем у 40% пациентов; симптомы включали НД, головные боли, изменение полей зрения и аномальную подвижность глаз. Эти проявления реже встречались среди пациентов с макроаденомами гипофиза. Одномерный регрессионный анализ показал, что НД, головные боли, аномальная подвижность глаз, дефицит поля зрения были предикторами метастатического поражения гипофиза (анализ ROC, объединяющий все 4 симптома, показал количественную интерпретацию AUC, равную 0,953 с чувствительностью 0,818 и специфичностью 0,935). Многомерная регрессия определила НД и аномальную подвижность глаз независимыми предикторами метастатического поражения; эти проявления даже при отсутствии подтвержденной первичной злокачественной опухоли могут быть первым и единственным проявлением рака [18].

Раннее назначение химио- и лучевой терапии может улучшить прогноз. J.F. Mao и соавт. (2011) провели ретроспективное перекрестное клиническое исследование 10 пациентов (средний возраст 58,6±7,8 года), у которых ЦНД отмечался в качестве первого симптома и основной жалобы до верификации первичного рака легких. МРТ выявила опухолевое поражение турецкого седла у 5 пациентов, а методы лечения включали хирургическое вмешательство, системную химио- и лучевую терапию. Хотя 9 пациентов имели плохой прогноз, один из них прожил более 3 лет. ЦНД может быть единственным симптомом у пациентов с метастазами рака легких в гипофиз, поэтому необходимо проводить тщательный поиск первичной его локализации [19].

F. Schleich и соавт. (2005) наблюдали овсяно-клеточную карциному легкого у пациента с НД. Рентгенограмма грудной клетки выявила подозрительное образование, а гистопатологическое исследование после проведения трансбронхиальной пункции подтвердило диагноз. Компьютерная томография (КТ) головного мозга выявила метастазы в стебель гипофиза; АДГ в плазме не определялся. Ранее сообщалось лишь о спорадических случаях НД при метастазировании в гипофиз мелкоклеточной карциномы легкого; чаще всего этот тип опухоли ассоциировался с неадекватной секрецией АДГ [20].

Несмотря на то что большинство пациентов с раком легкого с метастазами в гипофиз получают лучевую терапию, остается неясным, можно ли управлять НД при ее проведении. Так, 72-летний мужчина был госпитализирован в больницу с головной болью и полиурией. КТ грудной клетки диагностировала рак легкого, а результаты бронхофиброскопии подтвердили диагноз аденокарциномы. На основании результатов позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с КТ, МРТ головного мозга и эндокринных тестов был поставлен диагноз аденокарциномы легкого (cT1bN0M1b, стадия IV), осложненный ЦНД, вызванным метастазами в гипофиз. Лечение АДГ уменьшило симптоматику НД, однако химиотерапия первичной опухоли оказалась неэффективной и была прекращена через 4 мес из-за выраженной токсичности. В течение 2 мес после прекращения химиотерапии полиурия прогрессировала, и была начата лучевая терапия метастазов в гипофиз, после чего наблюдалось явное уменьшение объема выделяемой мочи. Описанный опыт предполагает, что лучевая терапия метастазов в гипофиз является методом выбора [21].

Метастазы мелкоклеточного рака легких в гипофиз крайне редко упоминаются в литературе. A. Alacacioglu и соавт. (2008) описали такой случай, осложнением которого стал НД [22].

Метастазы в гипофиз стали чаще встречаться с увеличением выживаемости, что должно настораживать врача при появлении симптоматики НД. J.F. Gormally и соавт. (2014) описали развитие НД у 83-летней женщины, у которой при МРТ был диагностирован метастаз рака молочной железы в гипофиз. У нее отмечались зрительные нарушения, головная боль, сопровождаемые жаждой, никтурией и полиурией, был выявлен дефект поля зрения. Хотя лучевая терапия оказалась успешной, в дальнейшем потребовалась перманентная терапия НД. Через 9 мес от начала терапии признаков рецидива опухоли не отмечалось [23].

На сегодняшний день описано лишь несколько случаев метастазирования в гипофиз почечно-клеточного рака. C. WendeL и соавт. (2017) сообщили о 61-летнем мужчине с прогрессирующим ухудшением остроты зрения и бимпоральной гемианопсией; за 2 года до этого он подвергся радикальной правосторонней нефрэктомии. Гормональное исследование выявило НД и пангипопитуитаризм, а МРТ головного мозга - большую опухоль турецкого седла, прорастающую в пещеристые пазухи, которая была удалена хирургическим путем. Гистологическое исследование подтвердило метастаз почечно-клеточного рака. Пациент скончался через 5 лет после первичной диагностики рака почки и через 30 мес после выявления метастаза в гипофиз [24].

Существуют более редкие причины развития НД и его нехарактерное сочетание с рядом заболеваний. P. Dy и соавт. (2012) представили 2 пациентов с сочетанием центрального НД и острого миелобластного лейкоза. У обоих отмечались полиурия и полидипсия, снижение потребления жидкости приводило к развитию гипернатриемии; оба пациента хорошо реагировали на лечение десмопрессином. Таким образом, гематологические нарушения у пациентов с ЦНД должны побуждать клиницистов рассматривать возможность сочетания обеих патологий или подозревать рецидив острого миелобластного лейкоза у пациентов с ранее диагностированным лейкозом даже в стадии ремиссии [25]. K. Yamagami и соавт. (2013) также описали ЦНД, представляющий собой раннее проявление острого миелоидного лейкоза [26], W.L. Zheng и соавт. (2016) -2 случая неходжкинской лимфомы с поражением гипофиза [27], а O. MaLaise и соавт. (2012) - НД, развившийся при первичной лимфоме центральной нервной системы (ЦНС) [28].

В литературе также описан нетипичный случай первичной лимфомы ЦНС с двусторонним симметричным поражением гипоталамуса, вызывавшим развитие НД и гипопитуитаризма. У 50-летнего мужчины первоначально имели место нарушения ментальных способностей, полиурия и полидипсия. Были диагностированы НД и недостаточность передней доли гипофиза, приведшие к гидротораксу и гидроперикарду. МРТ с контрастированием показала двустороннее усиление сигнала в структурах гипоталамуса, распространяющееся на оптический тракт. Отмечалась быстрая рентгенологическая прогрессия болезни в полушариях головного мозга, поэтому была выполнена биопсия мозга, выявившая большую В-клеточную лимфому с первичной локализацией в ЦНС. Химиотерапия привела к ремиссии болезни, но у пациента сохранились НД и гипопитуитаризм [29].

Первичная лимфома ЦНС с локализацией в гипофизе (ПЛГ) представляет собой редкое состояние. Обзор литературы, проведенный в базе данных PubMed до октября 2015 г. у пациентов с подтвержденным диагнозом ПЛГ, выявил в общей сложности 33 случая. Распространенность среди женщин была несколько выше, чем у мужчин, средний возраст составил 59 лет. НД выявлялся в 36% случаев. ПЛГ редко ограничивалась областью турецкого седла и чаще всего распространялась на супраселлярное пространство. 70% лимфом подвергли резекции, 21% - биопсии. В 82% случаев была выделена В-клеточная лимфома, Т-клеточная - в 15% и NK/Т-клеточная лимфома - в 1 случае. Средняя выживаемость составила 14,4 мес (95% ДИ 9,019,8 мес), отсутствовала разница в показателях выживаемости при стратификации пациентов в соответствии с полученным лечением [30].

Редкий случай сосуществования краниофарингиомы, акромегалии и плоскоклеточного рака легкого описан у 65-летнего мужчины с ухудшением зрения и головными болями в лобной области. МРТ выявила супраселлярное гетерогенное, преимущественно кистозное образование размерами 1,9х2х1,9 см, сдавливающее перекрест зрительного нерва и распространяющееся до III желудочка. Обследование выявило наличие гипогонадотропного гипогонадизма, повышенные уровни пролактина и инсулиноподобного фактора роста 1. Пациенту было проведено транссфеноидальное нейрохирургическое вмешательство; после операции развились НД, дефицит АКТГ и гипотиреоз. Одновременно был диагностирован плоскоклеточный рак верхней доли левого легкого, проведена радикальная лучевая терапия. С целью коррекции проявлений акромегалии начато лечение аналогом соматостатина длительного действия. В последующем повторного роста краниофарингиомы не отмечалось. Это уникальный и сложнодиагностируемый случай продемонстрировал сосуществование краниофарингиомы, акромегалии и плоскоклеточной карциномы легких, но этиопатогенетическая связь между этими нозологиями маловероятна [31].

Нейрофиброматоз и НД - крайне редкое сочетание. R. Barry и соавт. (2018) представили описание 58-летней женщины с месячным анамнезом полидипсии и полиурии. Тогда же имело место удаление нейрофибромы дерматологом, диагностирован нейрофиброматоз типа 1. Тест с сухоядением подтвердил развитие ЦНД с хорошим эффектом терапии десмопрессином. МРТ головного мозга выявила увеличение размеров гипофиза, что указало на развитие аденомы гипофиза или лимфоцитарного гипофизита [32].

Ксантогранулемы турецкого седла и параселлярной области встречаются редко и представляют диагностические сложности, поскольку до операции их трудно отличить от краниофарингиомы и кист кармана Ратке. Их рентгенологическая характеристика четко не определена. R. Ved и соавт. (2018) выполнили скрининг базы данных пациентов, оперированных на гипофизе, с гистологическим подтверждением ксантогранулемы, с 2011 по 2016 г. Были проанализированы демографические данные пациентов, клинические проявления, методы визуализации и клинические результаты. Из 295 пациентов, перенесших эндоскопическую эндоназальную операцию на гипофизе, у 6 (2%) подтвердилась ксантогранулема, у них чаще выявлялись НД и дефект полей зрения. Общие признаки включали кистозную консистенцию, гиперинтенсивность на Т1-взвешенных изображениях и усиление контрастности либо на периферии (n=3), либо в эпицентре образования (n=3). Наиболее распространенными дооперационными эндокринными нарушениями были гиперпролактинемия и гипокортицизм (по крайней мере одно из них было выявлено у 4/6 пациентов, 66%), а у 33% (2/6) диагностировался НД. При медианном контроле за 33,5 мес не отмечалось случаев рецидива опухоли. Таким образом, усиление контрастности периферического ободка или эпицентра супраселлярной опухоли, отсутствие кальцификации и инвазии кавернозного синуса были расценены как потенциальные индикаторы, которые должны ориентировать врача на поиск ксантогранулем гипофиза при выявлении кистозных изменений и параселлеральной опухоли [33].

НД является редким осложнением некоторых внутричерепных опухолей. J. Kreutz и соавт. (2017) описали пациента с бифокальной внутричерепной герминомой, исходно дебютировавшей НД. Это первый случай НД, о котором сообщается в литературе. Описано 3-летнее наблюдение за этим пациентом. Лечение герминогенных опухолей представляется сложным благодаря широкому спектру их гистологических особенностей, и хотя в целом они имеют лучший прогноз, чем большинство негерминогенных новообразований, могут представлять и опасные для жизни проявления, такие как НД, а низкая распространенность затрудняет своевременную диагностику и лечение [34].

Описано развитие НД при абсцессе гипофиза у 59-летнего мужчины с лихорадкой, полиурией, полидипсией и выраженной потерей массы тела в течение последних 2 мес. Выявлены дисфункция переднего гипофиза, развитие НД и увеличение уровней воспалительных маркеров, при МРТ обнаружен сигнал, характерный для абсцесса. Регрессия была достигнута в течение нескольких недель лечения антибиотиками. Проведена адекватная заместительная терапия десмопрессином, левотироксином натрия, гидрокортизоном и тестостероном; 17 мес спустя развился рецидив абсцесса гипофиза с подтверждением диагноза на МРТ. Регрессия абсцесса вновь наступила после консервативного лечения, однако контрольное исследование МРТ, проведенное через 3 года, выявило опухоль гипофиза, имевшую признаки макроаденомы. Выполнено хирургическое вмешательство; гистологическое исследование показало наличие фиброзных изменений и признаков хронического воспаления. В литературе отсутствуют исследования, описывающие картину инволюции гипофизарного абсцесса с последующим развитием хронических воспалительных изменений в виде пролиферации грануляционной ткани, имитирующей макроаденому гипофиза [35].

Неожиданно НД и пангипопитуитаризм стали диагностироваться у пациентов с ВИЧ. ВИЧ-инфицированные склонны к развитию новообразований, но ЦНД и гипопитуитаризм - необычные начальные проявления первичной лимфомы ЦНС. C. Tavares Bello и соавт. (2017) представили описание 29-летней ВИЧ-инфицированной женщины, у которой лимфома ЦНС дебютировала НД. Таким образом, полиурия у ВИЧ-инфицированного пациента при отсутствии очаговых неврологических признаков должна вызвать подозрение на неопластический процесс ЦНС [36].

Лимфоцитарный гипофизит - воспалительное или аутоиммунное заболевание, которое прежде всего поражает гипофиз и его стебель. Клинические проявления включают НД, головную боль, тошноту, рвоту, гипопитуитаризм, диплопию, боль в области орбит и битемпоральную гемианопию. T.K. Ralot и соавт. (2017) сообщили о случае лимфоцитарного гипофиза, который дебютировал НД и гемихореей. Нейровизуализация выявила образование в области турецкого седла, при гистопатологическом обследовании подтвердился диагноз лимфоцитарного гипофизита. После операции у пациента наблюдалось заметное улучшение, хотя развился пангипопитуитаризм. Была назначена заместительная гормональная терапия, в настоящее время клинические проявления гормонального дефицита отсутствуют [37].

Классический термин "гипофизарная апоплексия" (ГА) предполагает клинический синдром, обычно характеризующийся резкой головной болью, сопровождающийся неврологическим дефектом и/или выпадением функции тропных гормонов вследствие внезапного кровоизлияния или инфаркта опухоли гипофиза. ГА требует неотложной медицинской помощи и сложной верификации и обычно встречается у пациентов с ранее существовавшей аденомой, которые нередко не подозревают о ее существовании до появления симптомов апоплексии. Неврологические проявления включают внезапно возникшую сильную головную боль, тошноту, рвоту, нарушение сознания и симптомы менингизма; офтальмологические - дефекты полей зрения, потерю зрения, диплопию и офтальмоплегию, эндокринные - развитие НД и синдрома неадекватной секреции АДГ. МРТ - метод визуализации, который помогает диагностике ГА, а транссфеноидальное хирургическое вмешательство в данном случае - операция выбора; ранняя диагностика может снизить заболеваемость и смертность от данной ургентной патологии [38].

Темозоломид (ТМЗ) - препарат, используемый для лечения опухолей ЦНС. A.T. Faje и соавт. (2013) описали 2 случая развития центрального НД вследствие его приема. Анализ базы данных 1545 пациентов выявил еще 3 случая ТМЗ-индуцированного НД. Так, у 53-летнего мужчины с олигоастроцитомой и у 38-летнего мужчины с олигодендроглиомой развились симптомы полидипсии и полиурии примерно через 2 мес после начала терапии ТМЗ. Лабораторные данные подтвердили наличие НД, и пациенты успешно начали лечение десмопрессином. Лечение прекращалось после завершения терапии ТМЗ, в дальнейшем НД не рецидивировал. МРТ гипофиза и гипоталамуса демонстрировала отсутствие в них изменений, функции передней доли гипофиза оставались нормальными. Таким образом, распространенность НД у пациентов, получающих ТЗМ, составила 0,3% [39].

Во время беременности физиологические изменения осмотического гомеостаза вызывают задержку жидкости. Это может спровоцировать развитие гестагенного НД, особенно у пациенток с уже нарушенной секрецией вазопрессина. L.J.W. Tack и соавт. (2017) представили 34-летнюю женщину с ранее существовавшим гипопитуитаризмом, у который возникла временная декомпенсация НД во время беременности двойней. В отличие от типичного гестагенного НД, полиурия и полидипсия развились в течение I триместра и сохранились в дальнейшем. Этот случай подчеркивает сложную клиническую природу НД, требующую обсуждения патофизиологии, диагностического подхода и лечения [40].

H.S. Choi и соавт. (2018) сообщили о развитии субклинического ЦНД вследствие кисты кармана Ратке, изначально ошибочно трактованного как транзиторный гестагенный НД, так как он был выявлен в III триместре. 37-летняя женщина обратилась к акушерам на 30-й неделе беременности из-за полиурии. Диагностировано маловодие, индекс амниотической жидкости составил 3,24. Была проведена проба с вазопрессином, после введения АДГ осмоляльность мочи увеличилась на 100% исходного уровня. Поскольку подозревался центральный или транзиторный гестагенный НД, был назначен АДГ в виде назального спрея. На сроке 37 нед родился здоровый ребенок. Через несколько месяцев после родов прекращение приема десмопрессина привело к рецидиву НД, а при МРТ выявили кисту кармана Ратке [41].

Таким образом, НД имеет сложные патогенетические механизмы развития, причины его возникновения многолики. Требуется особая настороженность при появлении характерной симптоматики у пациентов с различной соматической патологией, а дальнейшее изучение редких причин возникновения НД позволит своевременно его диагностировать и применить требуемый в каждом конкретном случае метод лечения.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Lindholm J. Diabetes insipidus: historical aspects // Pituitary. 2004. Vol. 7, N 1. P. 33-38.

2. Эндокринология: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М. : ГЭОТАР-Медиа, 828 с.

3. Adams N.C., Farrell T.P., O’Shea A., O’Hare A. et al. Neuroimaging of central diabetes insipidus-when, how and findings // Neuroradiology. 2018. Vol. 60, N 10. P. 995-1012. doi: 10.1007/s00234-018-2072-7

4. Zhang J.P., Guo Q.H., Mu Y.M., Lyu Z.H. et al. Clinical characteristics of central diabetes insipidus: a retrospective analysis of 230 cases // Zhon-ghua Nei Ke Za Zhi. 2018. Vol. 57, N 3. P. 201-205. doi: 10.3760/cma. j.issn.0578-1426.2018.03.010

5. Varan A., Atas E., Aydin B., Yalgin B. et al. Evaluation of patients with intracranial tumors and central diabetes insipidus // Pediatr. Hematol. Oncol. 2013. Vol. 30, N 7. P 668-673. doi: 10.3109/08880018.2013.816984

6. Schreckinger M., Szerlip N., Mittal S. Diabetes insipidus following resection of pituitary tumors // Clin. Neurol. Neurosurg. 2013. Vol. 115, N 2. P 121-126. doi: 10.1016/j.clineuro.2012.08.009

7. Chaker F., Chihaoui M., Yazidi M., Slimane H. Etiological diagnosis of central diabetes insipidus: about 41 cases // Pan. Afr. Med. J. 2016. Vol. 24. P 143. doi: 10.11604/pamj.2016.24.143.8112

8. Hayashi Y., Aida Y., Sasagawa Y., Oishi M. et al. Delayed occurrence of diabetes insipidus after transsphenoidal surgery with radiologic evaluation of the pituitary stalk on magnetic resonance imaging // World Neurosurg. 2018. Vol. 110. P e1072-1077. doi: 10.1016/j.wneu.2017.11.169

9. Kadir M.L., Islam M.T., Hossain M.M., Sultana S. et al. Incidence of diabetes insipidus in postoperative period among the patients undergoing pituitary tumour surgery // Mymensingh. Med J. 2017. Vol. 26, N 3. P. 642-649.

10. Nayak P., Montaser A.S., Hu J., Prevedello D.M. et al. Predictors of postoperative diabetes insipidus following endoscopic resection of pituitary adenomas // J. Endocr. Soc. 2018. Vol. 2 (9). P 1010-1019. doi: 10.1210/js.2018-00121

11. Schreckinger M., Walker B., Knepper J., Hornyak M. et al. Post-operative diabetes insipidus after endoscopic transsphenoidal surgery // Pituitary. 2013. Vol. 16, N 4. P 445-451. doi: 10.1007/s11102-012-0453-1

12. Qari F.A., AbuDaood E.A., Nasser T.A. Diabetes insipidus following neurosurgery at a university hospital in Western Saudi Arabia // Saudi Med. J. 2016. Vol. 37, N 2. 156-160. doi: 10.15537/smj.2016.2.12848

13. Fujio S., Hirano H., Yamashita M., Usui S. et al. Preoperative and postoperative pituitary function in patients with tuberculum sellae meningioma-based on pituitary provocation tests // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 2017. Vol. 57, N 10. P 548-556. doi: 10.2176/nmc.oa.2017-0079

14. Glynn N., O’Brien D., Agha A. Late recovery of cranial diabetes insipidus following pituitary surgery // Horm. Res. Paediatr. 2013. Vol. 80, N 3. P 217-220. doi: 10.1159/000354656

15. Javanbakht A., D’Apuzzo M., Badie B., Salehian B. Pituitary metastasis: a rare condition // Endocr. Connect. 2018. pii: EC-18-0338. doi: 10.1530/EC-18-0338

16. Novak V., Hrabalek L., Hampl M., Hoza J. et al. Metastatic pituitary disorders // Klin. Onkol. 2017. Vol. 30, N 4. P 273-281. doi: 10.14735/ amko2017273

17. Castle-Kirszbaum M., Goldschlager T., Ho B., Wang Y.Y. et al. Twelve cases of pituitary metastasis: a case series and review of the literature // Pituitary. 2018. Vol. 21, N 5. P 463-473. doi: 10.1007/s11102-018-0899-x

18. Al-Aridi R., El Sibai K., Fu P., Khan M. et al. Clinical and biochemical characteristic features of metastatic cancer to the sella turcica: an analytical review // Pituitary. 2014. Vol. 17, N 6. P 575-587. doi: 10.1007/ s11102-013-0542-9

19. Mao J.F., Zhang J.L., Nie M., Lu S.H. et al. Diabetes insipidus as the first symptom caused by lung cancer metastasis to the pituitary glands: clinical presentations, diagnosis, and management // J. Postgrad. Med. 2011. Vol. 57, N 4. P 302-306. doi: 10.4103/0022-3859.90080

20. Schleich F., Bustin F., Bosquee L., Legros J.J. Diabetes insipidus in a patient with small-cell lung cancer: a paradox? // Ann. Endocrinol. (Paris). 2005. Vol. 66, N 4. P. 355-360.

21. Izumi Y., Masuda T., Nabeshima S., Horimasu Y. et al. A case of central diabetes insipidus that was caused by pituitary metastasis of lung adenocarcinoma and was controlled by radiation therapy // Gan. To Kagaku Ryoho. 2017. Vol. 44, N 6. P 513-516.

22. Alacacioglu A., Oztop I., Fidan F., Akkoglu A. et al. Diabetes insipidus caused by pituitary gland metastasis accompanied by iris metastasis of small cell lung cancer: case presentation and review of the literature // Tumori. 2008. Vol. 94, N 5. P 765-768.

23. Gormally J.F., Izard M.A., Robinson B.G., Boyle F.M. Pituitary metastasis from breast cancer presenting as diabetes insipidus // BMJ Case Rep. 2014. Vol. 2014. P. 1-4. pii: bcr2014203683. doi: 10.1136/ bcr-2014-203683

24. Wendel C., Campitiello M., Plastino F., Eid N. et al. Pituitary metastasis from renal cell carcinoma: description of a case report // Am. J. Case Rep. 2017. Vol. 18. P. 7-11.

25. Dy P., Chua P., Kelly J., Liebman S. Central diabetes insipidus in the setting of acute myelogenous leukemia. Am J Kidney dis. 2012; 60 (6): 998-1001. doi: 10.1053/j.ajkd.2012.07.024

26. Yamagami K., Yoshioka K. Central Diabetes insipidus presenting as an early sign of acute myeloid leukemia // Horm. Res. Padiatr. 2013. Vol. 80, N 3. P 217-220. doi: 10.1159/000354656

27. Zheng W.L., Zhang G.S., Tan C.L., Shen J.K. et al. Diabetes insipidus as main presentation of non-Hodgkin’s lymphoma with hypophyseal involvement: two case reports // Leuk Res. 2010. Vol. 34, N 1. P e32-4. doi: 10.1016/j.leukres.2009.08.011

28. Malaise O., Frusch N., Beck E., Servais S. et al. Panhypopituitarism and diabetes insipidus in a patient with primary central nervous system lymphoma // Leuk Lymphoma. 2012. Vol. 53, N 12. P 2515-2516. doi: 10.3109/10428194.2012.682312

29. Layden B.T., Dubner S., Toft D.J., Kopp P et al. Primary CNS lymphoma with bilateral symmetric hypothalamic lesions presenting with panhypopituitarism and diabetes insipidus // Pituitary. 2011. Vol. 14, N 2. P 194-197. doi: 10.1007/s11102-008-0166-7

30. Tarabay A., Cossu G., Berhouma M., Levivier M., et al. Primary pituitary lymphoma: an update of the literature // J. Neurooncol. 2016. Vol. 130, N 3. P. 383-395.

31. Fountas A., Chai S.T., Ayuk J., Gittoes N., et al. A rare challenging case of co-existent craniopharyngioma, acromegaly and squamous cell lung cancer // Endocrinol. Diabetes Metab. Case Rep. 2018. Vol. 2018. pii: 18-0018. doi: 10.1530/EDM-18-0018

32. Barry R., O’Connor A’, Awang M’H’, O’Toole O. "If there were water we should stop and drink": neurofibromatosis presenting with diabetes insipidus // BMJ Case Rep. 2018. Vol. 2018. pii: bcr-2017-222741. doi: 10.1136/bcr-2017-222741

33. Ved R., Logier N., Leach P, Davies J.S. et al. Pituitary xanthogranu-lomas: clinical features, radiological appearances and post-operative outcomes // Pituitary. 2018. Vol. 21, N 3. P 256-265. doi: 10.1007/s11102-017-0859-x

34. Kreutz J., Potorac I., Lutteri L., Gennigens C. et al. Adipsic diabetes insipidus revealing a bifocal intracranial germinoma // Ann. Endocrinol. (Paris). 2017. Vol. 78, N 3. P 141-145. doi: 10.1016/j.ando. 2016.10.005

35. Medic Stojanoska M., Kozic D., Bjelan M., Vulekovic P et al. Pituitary abscess with unusual clinical course // Acta Clin. Croat. 2016. Vol. 55, N 4. P 650-654. doi: 10.20471/acc.2016.55.04.17

36. Tavares Bello C., Sousa Santos F., Sequeira Duarte J.,Vasconcelos C. Diabetes insipidus and hypopituitarism in HIV: an unexpected cause // Endocrinol. Diabetes Metab. Case Rep. 2017. Vol. 2017. pii: 17-0024. doi: 10.1530/EDM-17-0024

37. Ralot T.K., Aggarwal J., Haniadka R., Gehlot K. et al. Lymphocytic hypophysitis mimicking pituitary macroadenoma // J. Assoc. Physicians India. 2017. Vol. 65, N 4. P 85-86.

38. Pyrgelis E.S., Mavridis I., Meliou M. Presenting symptoms of pituitary apoplexy // J. Neurol. Surg. A Cent. Eur. Neurosurg. 2018. Vol. 79, N 1. P 52-59. doi: 10.1055/s-0037-1599051

39. Faje A.T., Nachtigall L., Wexler D., Miller K.K. et al. Central diabetes insipidus: a previously unreported side effect of temozolomide // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013. Vol. 98, N 10. P 3926-3931. doi: 10.1210/ jc.2013-2435

40. Tack L.J.W., T’Sjoen G., Lapauw B. Exacerbation of pre-existing diabetes insipidus during pregnancy, mechanisms and management // Acta Clin. Belg. 2017. Vol. 72, N 3. P 213-621. doi: 10.1080/ 17843286.2016.1235244

41. Choi H.S., Kim Y.H., Kim C.S., Ma S.K. et al. Diabetes insipidus presenting with oligohydramnios and polyuria during pregnancy // J. Nippon. Med. Sch. 2018. Vol. 85, 3. P 191-193. doi: 10.1272/jnms. JNMS.2018_85-29

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)