Изучение взаимосвязи исходной массы тела с гестационным увеличением у родильниц и ее влияние на течение беременности, исходы родов и риски для плода

Резюме

В исследовании проанализировано влияние исходной массы тела женщины и ее чрезмерного гестационного увеличения (ГУМТ) на частоту развития осложнений беременности и родов, здоровье плода. Исследование носит ретроспективный характер, проанализированы 157 историй родов женщин послеродового отделения ГБУЗ "Городская клиническая больница им. В.П. Демихова" Департамента здравоохранения г. Москвы за второе полугодие 2018 г. Средний возраст родильниц составил 31,2 года. При анализе медицинской документации оценивалась частота развития таких осложнений, как преэклампсия, гестационный сахарный диабет (ГСД), патология щитовидной железы, кесарево сечение, родовой травматизм, аномалии родовой деятельности, макросомия плода, синдром задержки развития плода, плацентарная недостаточность в зависимости от исходной массы тела родильницы и ГУМТ. 38,2% женщин имели до беременности нормальный индекс массы тела (ИМТ) (18,5-24,9 кг/м2), у 35% женщин отмечалась избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) и 26,7% женщин страдали ожирением (иМТ 30 кг/м2).

У родильниц с прегравидарным ожирением достоверно выше частота развития плацентарной недостаточности (28,5 vs 6,6%), преэклампсии (52,4 vs 23,2%) и ГСД (26,2 vs 5%) по сравнению с родильницами с исходно нормальным ИМТ (p<0,05); достоверно выше частота развития ГСД (26,2 vs 5,4%) и аномалии родовой деятельности (11,9 vs 0%) по сравнению с родильницами с исходно избыточной массой тела (p<0,05). У родильниц с исходным ожирением и нормальным или избыточным ГУМТ по сравнению с группой родильниц с исходно избыточной массой тела и нормальным или чрезмерным ГУМТ частота развития преэклампсии, ГСД и проводимого кесарева сечения оказалась достоверно выше (p<0,05). У родильниц с исходным ожирением и нормальным или избыточным ГУМТ по сравнению с группой родильниц с исходно нормальным ИМТ и нормальным или чрезмерным ГУМТ частота развития ГСД и преэклампсии также достоверно выше (p<0,05). Таким образом, у родильниц, страдавших ожирением до беременности, достоверно чаще развиваются преэклампсия, ГСД, плацентарная недостаточность, аномалии родовой деятельности, а также выше частота проводимого кесарева сечения. У женщин с патологическим ГУМТ достоверно чаще рождаются дети с макросомией.

Ключевые слова:гестационное увеличение массы тела, гестационный сахарный диабет, преэклампсия

У многих беременных регистрируется ожирение, которое относится к числу модифицируемых факторов полноценной реализации детородной функции. В связи с тенденцией к осуществлению репродуктивной функции в более позднем возрасте в ближайшей перспективе число беременных с ожирением может увеличиться. Спектр гестационных осложнений, ассоциированных с прегравидарными нарушениями липидного обмена, оказывает существенное влияние на течение беременности, родов, а также на перинатальные исходы. Значительно чаще, чем в общей популяции, встречаются преэклампсия, невынашивание, гестационный сахарный диабет (ГСД) макросомия плода, врожденные аномалии развития и мертворождения. Гормональный дисбаланс, характерный для ожирения, нарушает работу пусковых механизмов родовой деятельности, что ведет к перенашиванию беременности, аномалиям сократительной деятельности матки, послеродовым кровотечениям. В несколько раз увеличивается необходимость использования индукции родов, кесарева сечения, влагалищных родоразрешающих операций.

Наиболее частым и грозным из всех гестационных осложнений у пациенток с ожирением является преэклампсия. Ожирение и избыточная масса тела увеличивают частоту преэклампсии в среднем на 15-17%. Характерными для преэклампсии у этой категории пациенток считаются ранняя манифестация, агрессивное течение и резистентность к проводимой терапии.

Связь избыточной массы тела и ожирения с риском развития ГСД на сегодняшний день доказана во многих исследованиях. Нарушения углеводного обмена регистрируются у трети тучных беременных. В патогенезе углеводного дисбаланса ключевым звеном является инсулинорезистентность. Однако, по данным многочисленных исследований, метаболические нарушения больше зависят от распределения и абдоминального накопления жира, чем от степени выраженности ожирения.

Из перинатальных осложнений, связанных с избыточной массой тела и ожирением у матери, нужно отметить плацентарную недостаточность и макросомию плода. Нарушения маточно-плацентарного кровотока, связанные с неполноценной инвазией трофобласта, а также с дисрегуляцией сосудистого тонуса при ожирении, приводят к формированию дистрофических изменений во всех структурных элементах плаценты. Клиническими признаками этих нарушений являются хроническая гипоксия плода, которая встречается в 3,5 раза чаще, чем у пациенток с нормальной массой тела, аспирация околоплодными водами - в 6 раз и гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) плода - в 13 раз чаще. Вне зависимости от морфологических изменений в плаценте при ожирении в 2,5-3 раза чаще, чем у пациенток с нормальной массой тела, рождаются дети с массой тела >4000 г. В генезе макросомии важна не только гипергликемия, но и высокий уровень липидов, а именно триглицеридов. Увеличение жировой ткани у плода происходит в результате передачи ему свободных жирных кислот от матери и за счет собственного синтеза других веществ, поступающих от матери (глюкозы, лактата и ацетата). Инсулин плода способствует увеличению запасов жира независимо от источника его синтеза.

Материал и методы

В ходе данного ретроспективного исследования проводили анализ влияния исходной массы тела и чрезмерного гестационного увеличения массы тела (ГУМТ) на частоту развития осложнений беременности и родов, здоровье плода. Путем анализа историй родов 157 женщин послеродового отделения ГБУЗ "Городская клиническая больница им. В.П. Демихова" Департамента здравоохранения г. Москвы за второе полугодие 2018 г. выявляли взаимосвязь исходной массы тела женщины с гестационной прибавкой и ее влияние на развитие осложнений беременности и родов, а также риски со стороны плода. В качестве норм прибавки массы тела во время беременности использованы рекомендации Института медицины США (Institute of Medicine - IOM) (см. таблицу).

Все анализируемые беременности были одноплодные. Средний возраст родильниц составил 31,2 года. Анализировали частоту встречаемости следующих осложнений беременности и родов:

■ преэклампсии;

■ ГСД;

■ плацентарная недостаточность;

■ кесарево сечение;

■ аномалии родовой деятельности;

■ родовой травматизм;

■ преждевременные роды;

■ макросомия плода;

■ синдром задержки развития плода.

Статистический анализ данных выполнен с использованием пакета прикладных данных программы Microsoft Excel. Для сравнения >2 связанных количественных признаков в выборке применяли критерий Вилкоксона и дисперсионный анализ Фридмана. Для анализа различия 2 качественных признаков в выборке использовали χ2-критерий Пирсона. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты

В ходе анализа 157 историй родов 38,2% женщин имели до беременности нормальный ИМТ (18,5-24,9 кг/м2), 35% женщин - избыточную массу тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) и 26,7% женщин страдали ожирением (ИМТ≥30 кг/м2) (рис. 1). Патологическую прибавку массы тела за беременность имели 59,9% женщин (рис. 2).

У родильниц с прегравидарным ожирением достоверно выше частота развития плацентарной недостаточности (28,5 vs 6,6%), преэклампсии (52,4 vs 23,2%) и ГСД (26,2 vs 5%) по сравнению с родильницами с исходно нормальным ИМТ (p<0, 05);

достоверно выше отмечались частота развития ГСД (26,2 vs 5,4%) и аномалии родовой деятельности (11,9 vs 0%) по сравнению с родильницами с исходно избыточной массой тела (p<0,05) (рис. 3).

У родильниц с исходным ожирением и нормальным или избыточным ГУМТ по сравнению с группой родильниц с исходно избыточной массой тела и нормальным или чрезмерным ГУМТ частота развития преэклампсии, ГСД и проводимого кесарева сечения оказалась достоверно выше (р<0,05). У родильниц с исходным ожирением и нормальным или избыточным ГУМТ по сравнению с группой родильниц с исходно нормальным ИМТ и нормальным или чрезмерным ГУМТ частота развития ГСД и преэклампсии также достоверно выше (р<0,05).

У родильниц с исходным ИМТ 25-29,9 кг/м2 и чрезмерным ГУМТ по сравнению с группой родильниц с исходным ИМТ 25-29,9 кг/м2 и нормальным ГУМТ частота рождения ребенка с макросомией выше и составляет 34,2 vs 5,9% (р<0,05) (рис. 4). В остальных сравниваемых группах достоверных различий не найдено.

Обсуждение

Представленная выше информация об особенностях беременности у женщин с ожирением показывает, что все они независимо от степени выраженности нарушений липидного обмена входят в группу высокого риска неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов. Но поскольку патогенез этих осложнений до настоящего времени до конца не изучен, единых подходов к их эффективной профилактике не существует. И все же наиболее реальной и эффективной стратегией профилактики гестационных осложнений у беременных с ожирением является прегравидарная подготовка, затрагивающая коррекцию пищевого поведения и нормализацию массы тела. Исследователи, занимающиеся проблемами метаболических нарушений при беременности, доказали, что непосредственные осложнения беременности и родов преимущественно детерминированы величиной прегравидарного ИМТ, но могут в определенной степени модифицироваться ГУМТ. Появилось большое количество работ, доказывающих негативное влияние избыточной массы тела на риск развития метаболического синдрома и ассоциированных с ним состояний у матери и плода спустя годы после родов.

Заключение

У родильниц, страдавших ожирением до беременности, достоверно чаще развиваются преэклампсия, ГСД, плацентарная недостаточность, аномалии родовой деятельности, а также выше частота проводимого кесарева сечения. У женщин с патологической прибавкой массой тела за период беременности достоверно чаще рождаются дети с макросомией.

Литература

- Трошина Е.А., Покусаева В.Н., Андреева Е.Н. Ожирение у женщин. М. : МИА, 2017. 272 с.

- Прилепская В.Н. Ожирение и репродуктивная функция женщины. М. : Московская медицинская академия, 2015. 26 с.

- Комшилова К.А., Дзгоева Ф.Х. Беременность и ожирение // Ожирение и метаболизм. 2009. № 4. С. 9-13.

- Obesity in pregnancy // Obstet. Gynecol. 2005. N 3. P. 671-675.

- Papachatzi E., Dimitriou G., Dimitrioulos K. Pre-pregnancy obesity: maternal, neonatal and childhood outcomes // J. Neonatal. Perinatal. Med. 2013. N 3. P. 203-216.

- Sween L.K., Althouse A.D., Roberts J.M. Early pregnancy percent body fat increases preeclampsia risk // Pregnancy Hypertens. 2015. N 1. P. 5-6.