Современная диагностика первичного гиперпаратиреоза. Клинический случай

Резюме

Особенность представленного клинического случая заключается в отсутствии выраженной клинической симптоматики первичного гиперпаратиреоза и трудности топической диагностики заболевания, приводящих к прогрессированию остеопороза. Выявление локализации аденомы паращитовидных желез с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, с последующим радикальным лечением привело к отсутствию послеоперационных осложнений и положительной динамике заболевания.

Ключевые слова:первичный гиперпаратиреоз, паратиреоидный гормон, гиперкальциемия, остеопороз, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией

Для цитирования: Пьяных О.П. Современная диагностика первичного гиперпаратиреоза. Клинический случай // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 3. С. 98-102. doi: 10.24411/2304-9529-2019-13010

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - эндокринное заболевание, обусловленное гиперпродукцией паратиреоидного гормона патологически измененными паращитовидными железами [гиперплазия, аденома, карцинома, ПГПТ в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий 1-го (синдром Вермера) и 2-го (синдром Сиппла) типа] [1, 2]. Первичный гиперпаратиреоз занимает 3-е место по распространенности среди эндокринных заболеваний после патологии щитовидной железы и сахарного диабета и представляет собой основную причину гиперкальциемии. Заболевание может развиваться в любом возрасте, но чаще болеют лица старше 55 лет. Большинство пациентов составляют женщины в постменопаузе. Соотношение мужчин и женщин - 1:3 [3-5]. ПГПТ проявляется разнообразной клинической картиной, вовлекающей в патологический процесс различные органы и системы, что приводит к существенному снижению качества жизни, инвалидизации пациентов, повышенному риску преждевременной смерти [6]. Согласно современной классификации ПГПТ, выделяют 3 формы заболевания: манифестную (симптоматическую), асимптомную (мягкую) и нормокальциемическую [7]. Отсутствие клинической картины и нормальный уровень кальция в крови могут привести к несвоевременной диагностике заболевания и его прогрессированию, так как определение уровня паратиреоидного гормона не является рутинным методом обследования пациента. В зависимости от спектра поражения различных систем и органов выделяют костную (остеопороз, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, переломы), висцеральную (с преимущественным поражением почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы) и смешанную формы [6].

Лабораторная диагностика ПГПТ основывается на определении паратгормона, свободного и ионизированного кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина, витамина 25(ОН)D в крови, кальция и фосфора в суточной моче [8, 9]. Первичную топическую диагностику аденомы паращитовидных желез проводят с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), информативность которого зависит от квалификации специалиста и размера железы [10]. К дополнительным визуализирующим методам исследования относятся сцин-тиграфия с 99mTc-MIBI(МИБИ, технетрил), мультиспиральная компьютерная или магнитно-резонансная томография органов шеи и средостения с контрастированием [11, 12]. Вместе с тем внедрение в клиническую практику гибридных методик, позволяющих получать одновременно функциональное и анатомическое изображение, открывает широкие возможности для повышения точности и эффективности диагностики первичного гиперпаратиреоза [13]. В данном клиническом примере ведущая роль в топической диагностике аденомы паращитовидных желез отводится однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ОФЭКТ-КТ), которая позволяет выявить точную локализацию опухоли в предоперационном периоде и тем самым снизить риск послеоперационного рецидива заболевания [14, 15].

Клинический случай

Пациентка Н., 63 года, впервые обратилась в НУЗ "Научный клинический центр ОАО "РЖД"" г. Москвы в марте 2016 г. для планового контроля по поводу постменопаузального остеопороза с жалобами на мышечную слабость. Из анамнеза, собранного со слов больной: менопауза с 50 лет (2003 г.), менопаузальная гормональная терапия не проводилась. В 2008 г. после перелома правой плечевой кости со смещением отломков при падении с высоты роста было проведено обследование, в результате которого по данным рентгеновской денситометрии диагностирован остеопороз поясничного отдела позвоночника. Консультирована эндокринологом, назначены препараты кальция с витамином D3 в дозе 1000 мг/400 МЕ в сутки. С 2010 г. к терапии добавлен ибандронат 150 мг в месяц. На фоне отсутствия положительной динамики в 2014 г. переведена на терапию золедронат 5 мг/100 мл 1 раз в год внутривенно капельно. На приеме было назначено обследование, в ходе которого выявлены повышение уровня паратиреоидного гормона в крови, гиперкальциемия, гипофосфатемия, недостаточность витамина D (табл. 1), остеопороз поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела левой бедренной кости (динамику по данным денситометрии оценить не удалось, так как не были представлены протоколы предыдущих исследований).

Рентгеновская денситометрия от 16.03.2016: в поясничном отделе позвоночника снижение минеральной плотности кости (MПK) до уровня остеопороза, T-score Ll-L4 -2,5 (max L4 -2,8). В проксимальном отделе левой бедренной кости снижение MПK до уровня остеопороза в зоне Варда, T-score -2,9 (T-score Total -1,1). На основании проведенного обследования был постав- лен диагноз: первичный гиперпаратиреоз. Остеопороз смешанного генеза (постменопауза, гиперпаратиреоз) поясничного отдела позвоночника, T-score Ll-L4 -2,5 (max L4 -2,8). В проксимальном отделе левой бедренной кости снижение MПK до уровня остеопороза в зоне Варда, T-score -2,9 (T-score Total -1,1). Недостаточность витамина D.

Назначено дообследование. По данным УЗИ паращитовидных желез, почек патология не выявлена. По данным фиброгастродуоденоскопии: гастродуоденит, недостаточность кардии. При проведении двухфазной сцинтиграфии паращитовидных желез с 99mTc-технетрилом в ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздрава России патологического очага фиксации радиофармпрепарата (РФП) не найдено. На основании проведенного обследования пациентка была проконсультирована на кафедре эндокринологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, рекомендовано динамическое наблюдение, отмена препаратов кальция, ограничение в питании продуктов, богатых кальцием. Для коррекции недостаточности витамина D был назначен колекальциферол 5000 МЕ/сут с последующем контролем лабораторных показателей. Продолжена терапия золедроновой кислотой.

По данным контрольной денситометрии (15.03.2017) отмечалась отрицательная динамика: в поясничном отделе позвоночника снижение MПK до уровня остеопороза, T-score Ll-L4 -2,8 (max L2 -3,3). В проксимальном отделе левой бедренной кости снижение МПК до уровня остеопороза в зоне Варда, T-score -3,0 (T-score Total -1,1). УЗИ паращитовидных желез (15.03.2017) - патология не выявлена. Данные лабораторного обследования представлены в табл. 2.

В связи с сохраняющейся гиперкальциемией, повышенным уровнем паратиреоидного гормона, отрицательной динамикой по данным денситометрии на фоне антирезорб-тивной терапии пациентка была направлена для проведения ОФЭКТ-КТ в ФГБУ "Научный медицинский исследовательский центр эндокринологии" Минздрава России. По данным сцинтиграфии околощитовидных желез с 99mTc-технетрилом (19.12.2017): при планарной сцинтиграфии на отсроченных снимках отмечалась умеренно повышенная гиперфиксация РФП в проекции нижней трети правой доли. По данным ОФЭКТ-КТ с контрастированием (поздняя фаза): позади нижней трети правой доли визуализируется образование, прилежащее к пищеводу с четкими контурами, размерами 6x6x14 мм, накапливающее РФП и контрастное вещество.

С учетом результатов обследования поставлен диагноз: первичный гиперпаратиреоз, костная форма. Аденома правой нижней околощитовидной железы. Остеопороз смешанного генеза (постменопауза, гиперпаратиреоз) поясничного отдела позвоночника, T-score Ll-L4 -2,8 (max L2 -3,3), проксимального отдела левой бедренной кости в зоне Варда, T-score -3,0 (T-score Total -1,1), прогрессирование.

Недостаточность витамина D, медикаментозная компенсация.

В плановом порядке 05.02.2018 в ФГБУ "Научный медицинский исследовательский центр эндокринологии" Минздрава России пациентке была удалена аденома правой нижней околощитовидной железы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Данные лабораторных анализов после операции (06.02.2018): паратиреоидный гормон - 41,42 пг/мл (15-65), кальций ионизированный - 1,12 ммоль/л (1,03-1,29). В удовлетворительном состоянии 08.02.2018 пациентка была выписана с рекомендациями: колекальциферол 20 000 МЕ 1 раз в неделю, альфакальцидол 1,0 мкг/сут с последующим контролем кальция общего и ионизированного, паратиреоидного гормона, витамина 25(ОН)D через 2 мес; требуется терапия остеопороза. Заключение гистологии от 21.02.2018: аденома околощитовидной железы.

После выписки из стационара пациентка продолжила наблюдение на кафедре эндокринологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России. Результаты контрольного обследования, на основании которого была скорректирована терапия, представлены в табл. 3: колекальциферол - 30 000 МЕ 1 раз в неделю, кальция карбонат - 1000 мг/сут в сочетании с ежедневным употреблением продуктов, богатых кальцием (суммарная суточная потребность в кальции 1500 мг), деносумаб - 60 мг/1мл подкожно 1 раз в 6 мес. L2 (T-score -2,7), T-score Ll-L4 -2,4. В проксимальном отделе левой бедренной кости снижение MПK до уровня остеопении, T-score Total -1,0, в зоне Варда, T-score -2,4.

Заключение

Определенную сложность представляет ранняя диагностика первичного гиперпаратиреоза. Данное заболевание во многих случаях протекает с неспецифическими симптомами и диагностируется на этапе тяжелых осложнений. Радикальным методом лечения манифестного первичного гиперпаратиреоза является хирургическое вмешательство. При этом отсутствие предоперационного выявления локализации патологических паращитовидных желез повышает риск рецидива заболевания [16]. В данном клиническом случае продемонстрирована роль ОФЭКТ-КТ в своевременной и точной диагностике локализации аденомы паращитовидных желез с последующим радикальным лечением, отсутствием послеоперационных осложнений и положительной динамикой заболевания.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. AACE/AAES position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyreoidism // Endocr. Pract. 2005. Vol. 11. P. 49-54.

2. Эндокринология : национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. И.И. Дедова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

3. Yu N., Donnan P.T., Murphy M.J., Leese P. Epidemiology of primary hyperparathyroidism in tayside, Scotland, UK // Clin. Endocrinol. 2009. Vol. 71. P. 485-493.

4. Chiavistelli S, Bilezikian J. Does calcium intake influence the development of primary hyperparathyroidism? // IBMS BoneKEy. 2013. Vol. 10. P. 314.

5. De Lucia F., Minisola S., Romagnoli E. et al. Effect of gender and geographic location on the expression of primary hyperparathyroidism // J. Endocrinol. Invest. 2013. Vol. 36. P. 123-126.

6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я. и др. Клинические рекомендации. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. М. : ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, 2016.

7. Silverberg S.J., Clarke B.L., Peacock M., Bandeira F. et al. Current issues in the presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Proceedings of the Fourth International Workshop // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014. Vol. 99, N 10. P. 3561-3569. doi: 10.1210/jc.2014-1413

8. Рожинская Л.Я., Мокрышева Н.Г., Кузнецов Н. С. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии: методические рекомендации ФГУ ЭНЦ МЗ РФ. Часть II. Гиперпаратиреоз. М., 2009.

9. Анциферов М.Б. Маркина Н.В. Современные подходы к диагностике и лечению первичного гиперпаратиреоза // РМЖ. 2014. № 13. С. 974.

10. Whitson B.A., Broadie T.A. Preoperative ultrasound and nuclear medicine studies improve the accuracy in localization of adenoma in hyperparathyroidism // Surg. Today. 2008. Vol. 38. P. 222-226.

11. Johnson N.A., Tublin M.E., Ogilvie J.B. Parathyroid imaging: technique and role in the preoperative evaluation of primary hyperparathyroidism // AJR Am. J. Roentgenol. 2007. Vol. 188. P. 1706-1715.

12. Kasai E.T., da Silva J.W., Mandarim de Lacerda C.A. et al. Parathyroid glands: combination of sestamibi-(99m)Tc scintigraphy and ultrasonography for demonstration of hyperplasic parathyroid glands // Rev. Esp. Med. Nucl. 2008. Vol. 27. P. 8-12.

13. Фомин Д.К., Борисова О.А., Назаров А.А., Пятницкий И.А. Роль однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, в диагностике патологии паращитовидных желез // Вестн. Рос. науч. центра рентгенорадиологии Минздрава России. 2014. № 14. С. 5.

14. Eslamy H.K., Ziessman H.A. Parathyroid scintigraphy in patients with primary hyperparathyroidism: 99mTc sestamibi SPECT and SPECT/CT // Radiographics. 2008. Vol. 28, N 5. P. 1461-1476.

15. Lavely W.C., Goetze S., Friedman K.P. et al. Comparison of SPECT/CT, SPECT, and planar imaging with single- and dual-phase 99mTc-sestamibi parathyroid scintigraphy // J. Nucl. Med. 2007. Vol. 48. P. 1084-1089.

16. Dowthwaite S.A., Young J.E., Pasternak J.D., Yoo J. Surgical management of primary hyperparathyroidism // J. Clin. Densitom. 2013. Vol. 16, N 1. P. 48-53.