Оценка эффективности методов лечения язвенных дефектов у пациентов с синдромом диабетической стопы после прохождения стационарного лечения

Резюме

Сахарный диабет представляет глобальную медико-социальную угрозу для здоровья человека и общества в целом. Синдром диабетической стопы - язвенно-некротическое поражение стоп вследствие диабетической полиневропатии и/или ангиопатии, распространенность которого составляет, по разным оценкам, от 4 до 10% популяции больных сахарным диабетом. Для выявления причин различных исходов лечения синдрома диабетической стопы было проведено исследование с участием 63 пациентов, проходивших стационарное лечение в эндокринологическом отделении городской больницы. Эффективность лечения зависела от приверженности лечению, его сроков, наличия реваскуляризующих операций в анамнезе и предшествующих ампутаций.

Ключевые слова:синдром диабетической стопы, осложнения сахарного диабета, реваскуляризация

Сахарный диабет (СД) представляет собой глобальную медико-социальную угрозу для здоровья человека и общества в целом, темпы роста распространенности которой приобрели масштаб мировой эпидемии. В России, по разным оценкам, сахарным диабетом страдают от 3,7 до 12,5 млн человек [1, 2]. От 15 до 25% больных сахарным диабетом в течение жизни сталкиваются с синдромом диабетической стопы (СДС) - язвенно-некротическими поражениями стоп вследствие диабетической полиневропатии и/или ангиопатии; распространенность СДС составляет 1,9% диабетической популяции [1]. При этом у 42% встречается невропатическая форма, у 32% - нейроишемическая форма, у 19% - ишемическая и у 7% - невропатическая форма в виде стопы Шарко. Сопряженные медицинские, социальные и экономические проблемы диктуют необходимость поиска активных мер, направленных на снижение ущерба от данной патологии.

Цель работы - анализ результатов лечения язвенных дефектов нижних конечностей у больных с СДС в повседневной практике кабинета диабетической стопы в стационаре.

Материал и методы

В исследование были включены все пациенты (n=63), проходившие лечение по поводу СДС в кабинете диабетической стопы в стационаре в 2017-2018 гг. При госпитализации пациентов обследовали и лечили, согласно современным международным и национальным рекомендациям по общепринятому протоколу. Катамнез оценивали путем телефонного контакта или при очередном визите пациента к врачу.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 67 лет (от 47 до 87 лет), соотношение мужчин и женщин - 41:22 (65:35%). Согласно данным обследования, у 40 (63%) пациентов имела место ишемия конечности, у 23 (37%) пациентов - невропатическая форма. У 30 (47,6%) пациентов до момента включения в исследования в анамнезе были реваскуляризующие вмешательства на пораженной конечности. Катамнез: 46 (73%) пациентов были живы и доступны для контакта; 10 (16%) умерли, с 7 (11%) не удалось установить связь.

За 12 мес лечения полное заживление всех язв наблюдалось у 24 (38%) пациентов. Рана не зажила на момент сбора катамнеза у 17 (27%) пациентов, ампутация выполнена у 4 (6%) [в 2 (3%) случаях - на уровне голени, в 2 (3%) - малая ампутация]. Смертность составила 16% [4 (6%) человека умерли от синдрома длительного сдавления, 6 (9,5%) - от других причин].

При сравнении исходов лечения у пациентов с первичной и предшествовавшей реваскуляризацией язва сохранялась у 18,2 против 36,4%, а заживление язвы происходило у 45,5 против 27,3% соответственно.

При оценке приверженности лечению установлено, что продолжали принимать ацетилсалициловую кислоту и антибиотики 93 и 90% пациентов соответственно. Разгрузочную обувь продолжали носить всего 54%, а мобилизующую повязку Total Contact Cast - 64% пациентов.

Обсуждение

Коррекцию нарушений углеводного обмена у больных с СДС следует проводить одновременно с лечением раневого дефекта. Для пациентов с СДС и выявленной дислипидемией и гипертензией обязательны назначение терапии статинами и нормализация артериального давления. Простейшим методом диагностики диабетической макроангиопатии является пальпаторное определение пульсации тыльной артерии стопы (передней большеберцовой) и задней большеберцовой артерии, однако оно может быть затруднено или невозможно у больных с выраженными периферическими отеками или значимой деформацией стопы. Дальнейшая верификация ишемии конечности проводится с помощью ультразвуковой допплерографии с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), который в норме превышает 0,9. ЛПИ>1,3 свидетельствует о ригидности артериальной стенки. У пациентов с ЛПИ>1,2 состояние артериального кровотока должно быть подтверждено уровнем артериального давления в пальцевой артерии (величиной пальце-плечевого индекса) или данными транскутанной оксиметрии (ТсРО2) (> 40 мм рт.ст.) [3].

Основным условием успешного лечения трофических язв у пациентов как с невропатической, так и с ишемической и нейроишемической формами СДС является полная разгрузка пораженной области. Возможными методами разгрузки являются разгрузочный полубашмак и применение иммобилизующей разгрузочной повязки (ИРП) Total Contact Cast. Однако важно помнить, что применение ИРП противопоказано при свищевой форме остеомиелита, критической ишемии конечности, гангрене, а также неэффективно при поражениях пяточной кости и голеностопного сустава. В этих случаях показано ортезирование. Пациенты с признаками нарушения кровотока в нижних конечностях должны быть направлены для консультации к специалисту по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению или сосудистому хирургу, в ходе которой будет определена тактика дальнейшего обследования и лечения. Немаловажную роль играет подготовка к оперативному вмешательству, достаточная визуализация объема пораженного сосудистого русла, так как исследование показало меньший процент заживления язвенных дефектов при повторных вмешательствах.

Однако, несмотря на хорошие в целом результаты лечения у доступных контакту больных, обращает на себя внимание относительно высокий показатель смертности (16% за год), хотя он аналогичен большинству опубликованных исследований в подобных когортах пациентов. Как известно, ишемизированная послеоперационная рана в этих условиях не заживает, гнойно-некротический процесс способен распространяться на другие зоны стопы, что создает риск более высокой ампутации. Проведение реваскуляризации перед ампутацией пальца или сразу после нее создает необходимые условия для заживления раны. Поэтому в зависимости от ситуации малая ампутация может оказаться благоприятным исходом лечения [4].

Выводы

1. Эффективность лечения СДС (заживление язвенного дефекта) составляет 38% за 12 мес лечения.

2. Необходимость длительного соблюдения рекомендаций по комплексному лечению приводит к низкой приверженности пациентов терапии.

3. Максимально широкое использование высокотехнологичных методов лечения - иммобилизирующих повязок (Total Contact Cast) и реваскуляризирующих вмешательств позволит увеличить эффективность лечения выбранной группы пациентов. Однако повторные реваскуляризирующие вмешательства не повышают процент заживления язвенных дефектов.

4. Высокий уровень смертности у выбранной категории больных требует активного устранения сердечно-сосудистых факторов риска.

Литература

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета // Сахарный диабет. 2017. T. 20. № 1. С. 13-41.

2. Федеральная служба государственной статистики. Доступ по ссылке http://www.gks.ru

3. Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Егорова Д.Н. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы // Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костюченка. 2015. Т. 2. № 3. C. 63-83.

4. Мизин А.Г., Терехин С.А., Страхова Г.Ю., Удовиченко О.В. и др. Результаты 12-месячного наблюдения пациентов с сахарным диабетом и критической ишемией конечностей после реваскуляризующих вмешательств // Медицинская наука и образование Урала. 2018. Т. 19, № 3. С. 24-31.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»