Оценка эффективности методов лечения язвенных дефектов у пациентов с синдромом диабетической стопы после прохождения стационарного лечения

Резюме

Сахарный диабет представляет глобальную медико-социальную угрозу для здоровья человека и общества в целом. Синдром диабетической стопы - язвенно-некротическое поражение стоп вследствие диабетической полиневропатии и/или ангиопатии, распространенность которого составляет, по разным оценкам, от 4 до 10% популяции больных сахарным диабетом. Для выявления причин различных исходов лечения синдрома диабетической стопы было проведено исследование с участием 63 пациентов, проходивших стационарное лечение в эндокринологическом отделении городской больницы. Эффективность лечения зависела от приверженности лечению, его сроков, наличия реваскуляризующих операций в анамнезе и предшествующих ампутаций.

Ключевые слова:синдром диабетической стопы, осложнения сахарного диабета, реваскуляризация

Сахарный диабет (СД) представляет собой глобальную медико-социальную угрозу для здоровья человека и общества в целом, темпы роста распространенности которой приобрели масштаб мировой эпидемии. В России, по разным оценкам, сахарным диабетом страдают от 3,7 до 12,5 млн человек [1, 2]. От 15 до 25% больных сахарным диабетом в течение жизни сталкиваются с синдромом диабетической стопы (СДС) - язвенно-некротическими поражениями стоп вследствие диабетической полиневропатии и/или ангиопатии; распространенность СДС составляет 1,9% диабетической популяции [1]. При этом у 42% встречается невропатическая форма, у 32% - нейроишемическая форма, у 19% - ишемическая и у 7% - невропатическая форма в виде стопы Шарко. Сопряженные медицинские, социальные и экономические проблемы диктуют необходимость поиска активных мер, направленных на снижение ущерба от данной патологии.

Цель работы - анализ результатов лечения язвенных дефектов нижних конечностей у больных с СДС в повседневной практике кабинета диабетической стопы в стационаре.

Материал и методы

В исследование были включены все пациенты (n=63), проходившие лечение по поводу СДС в кабинете диабетической стопы в стационаре в 2017-2018 гг. При госпитализации пациентов обследовали и лечили, согласно современным международным и национальным рекомендациям по общепринятому протоколу. Катамнез оценивали путем телефонного контакта или при очередном визите пациента к врачу.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 67 лет (от 47 до 87 лет), соотношение мужчин и женщин - 41:22 (65:35%). Согласно данным обследования, у 40 (63%) пациентов имела место ишемия конечности, у 23 (37%) пациентов - невропатическая форма. У 30 (47,6%) пациентов до момента включения в исследования в анамнезе были реваскуляризующие вмешательства на пораженной конечности. Катамнез: 46 (73%) пациентов были живы и доступны для контакта; 10 (16%) умерли, с 7 (11%) не удалось установить связь.

За 12 мес лечения полное заживление всех язв наблюдалось у 24 (38%) пациентов. Рана не зажила на момент сбора катамнеза у 17 (27%) пациентов, ампутация выполнена у 4 (6%) [в 2 (3%) случаях - на уровне голени, в 2 (3%) - малая ампутация]. Смертность составила 16% [4 (6%) человека умерли от синдрома длительного сдавления, 6 (9,5%) - от других причин].

При сравнении исходов лечения у пациентов с первичной и предшествовавшей реваскуляризацией язва сохранялась у 18,2 против 36,4%, а заживление язвы происходило у 45,5 против 27,3% соответственно.

При оценке приверженности лечению установлено, что продолжали принимать ацетилсалициловую кислоту и антибиотики 93 и 90% пациентов соответственно. Разгрузочную обувь продолжали носить всего 54%, а мобилизующую повязку Total Contact Cast - 64% пациентов.

Обсуждение

Коррекцию нарушений углеводного обмена у больных с СДС следует проводить одновременно с лечением раневого дефекта. Для пациентов с СДС и выявленной дислипидемией и гипертензией обязательны назначение терапии статинами и нормализация артериального давления. Простейшим методом диагностики диабетической макроангиопатии является пальпаторное определение пульсации тыльной артерии стопы (передней большеберцовой) и задней большеберцовой артерии, однако оно может быть затруднено или невозможно у больных с выраженными периферическими отеками или значимой деформацией стопы. Дальнейшая верификация ишемии конечности проводится с помощью ультразвуковой допплерографии с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), который в норме превышает 0,9. ЛПИ>1,3 свидетельствует о ригидности артериальной стенки. У пациентов с ЛПИ>1,2 состояние артериального кровотока должно быть подтверждено уровнем артериального давления в пальцевой артерии (величиной пальце-плечевого индекса) или данными транскутанной оксиметрии (ТсРО2) (> 40 мм рт.ст.) [3].

Основным условием успешного лечения трофических язв у пациентов как с невропатической, так и с ишемической и нейроишемической формами СДС является полная разгрузка пораженной области. Возможными методами разгрузки являются разгрузочный полубашмак и применение иммобилизующей разгрузочной повязки (ИРП) Total Contact Cast. Однако важно помнить, что применение ИРП противопоказано при свищевой форме остеомиелита, критической ишемии конечности, гангрене, а также неэффективно при поражениях пяточной кости и голеностопного сустава. В этих случаях показано ортезирование. Пациенты с признаками нарушения кровотока в нижних конечностях должны быть направлены для консультации к специалисту по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению или сосудистому хирургу, в ходе которой будет определена тактика дальнейшего обследования и лечения. Немаловажную роль играет подготовка к оперативному вмешательству, достаточная визуализация объема пораженного сосудистого русла, так как исследование показало меньший процент заживления язвенных дефектов при повторных вмешательствах.

Однако, несмотря на хорошие в целом результаты лечения у доступных контакту больных, обращает на себя внимание относительно высокий показатель смертности (16% за год), хотя он аналогичен большинству опубликованных исследований в подобных когортах пациентов. Как известно, ишемизированная послеоперационная рана в этих условиях не заживает, гнойно-некротический процесс способен распространяться на другие зоны стопы, что создает риск более высокой ампутации. Проведение реваскуляризации перед ампутацией пальца или сразу после нее создает необходимые условия для заживления раны. Поэтому в зависимости от ситуации малая ампутация может оказаться благоприятным исходом лечения [4].

Выводы

1. Эффективность лечения СДС (заживление язвенного дефекта) составляет 38% за 12 мес лечения.

2. Необходимость длительного соблюдения рекомендаций по комплексному лечению приводит к низкой приверженности пациентов терапии.

3. Максимально широкое использование высокотехнологичных методов лечения - иммобилизирующих повязок (Total Contact Cast) и реваскуляризирующих вмешательств позволит увеличить эффективность лечения выбранной группы пациентов. Однако повторные реваскуляризирующие вмешательства не повышают процент заживления язвенных дефектов.

4. Высокий уровень смертности у выбранной категории больных требует активного устранения сердечно-сосудистых факторов риска.

Литература

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета // Сахарный диабет. 2017. T. 20. № 1. С. 13-41.

2. Федеральная служба государственной статистики. Доступ по ссылке http://www.gks.ru

3. Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Егорова Д.Н. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы // Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костюченка. 2015. Т. 2. № 3. C. 63-83.

4. Мизин А.Г., Терехин С.А., Страхова Г.Ю., Удовиченко О.В. и др. Результаты 12-месячного наблюдения пациентов с сахарным диабетом и критической ишемией конечностей после реваскуляризующих вмешательств // Медицинская наука и образование Урала. 2018. Т. 19, № 3. С. 24-31.

References

1. Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K. Epidemiology of diabetes mellitus in Russian Federation: clinical and statistical report according to the federal diabetes registry. Sakharnyy diabet [Diabetes Mellitus[. 2017; 20 (1): 13-41. (in Russian)

2. Federal State Statistics Service. Access to the link: http://www.gks.ru (in Russian)

3. Galstyan G.R., Tokmakova A.Yu., Egorova D.N, et al. Clinical guidelines for diagnosis and treatment of diabetic foot syndrome. Rany i ranevye infektsii. Zhurnal im. prof. B.M. Kostyuchenka [Wounds and Wound Infections. The Prof. B.M. Kostyuchenok journal]. 2015; 2 (3): 63-83. (in Russian)

4. Mizin A.G., Terekhin S.A., Strakhova G.Yu., Udovichenko O.V., et al. Results of 12-month observation of patients with diabetes mellitus and critical limb ischemia after revascularizing interventions. Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala [Medical science and education of the Urals]. 2018; 19 (3): 24-31. (in Russian)