Аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа: описание клинического случая

Резюме

Аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПС) представляют собой аутоиммунное поражение 2 эндокринных желез и более, часто сочетающееся с различными органоспецифическими неэндокринными аутоиммунными заболеваниями. Особенностью АПС является то, что заболевания манифестируют не одновременно, иногда с большими временными интервалами.

Дебют второго заболевания, как правило, оказывает влияние на течение первого, требуя существенной коррекции терапии и изменения ранее эффективной схемы лечения. В статье представлено клиническое наблюдение больного с АПС 2-го типа, у которого манифестация второго эндокринного заболевания - диффузного токсического зоба привела к тяжелой декомпенсации первого - первичной хронической надпочечниковой недостаточности и потребовала длительного стационарного лечения с последующей тиреоидэктомией для стабилизации состояния.

Ключевые слова:аутоиммунный полигландулярный синдром, первичная надпочечниковая недостаточность, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, диагностика, тактика лечения

Аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПС) представляют собой аутоиммунное поражение 2 эндокринных желез и более, приводящее к их недостаточности и сочетающееся с различными органоспецифическими неэндокринными аутоиммунными заболеваниями.

Первое упоминание АПС относится к 1855 г., когда Т. Аддисон описал витилиго и пернициозную анемию у пациента с идиопатической надпочечниковой недостаточностью.

В дальнейшем были выявлены комбинации различных аутоиммунных заболеваний. Сочетание болезни Аддисона и хронического лимфоцитарного тиреоидита, которое в последующем получило название "синдром Шмидта", было впервые описано в 1926 г. В 1964 г. Карпентер дополнил этот синдром, описав клиническую картину сочетания надпочечниковой недостаточности, аутоиммунного тиреоидита и инсулинзависимого сахарного диабета. К 1980 г. М. Нойфелд и Р.М. Близзард, основываясь сугубо на клинических проявлениях, разработали первую классификацию аутоиммунных полигландулярных синдромов, которая в настоящий момент, пройдя несколько модификаций, включает четыре основных типа.

Классификация аутоиммунных полигландулярных синдромов

АПС-1 : сочетание первичного гипопаратиреоза, слизисто-кожного кандидоза и первичной хронической надпочечниковой недостаточности (ПХНН).

АПС-2: синдром Шмидта - сочетание первичной хронической надпочечниковой недостаточности и аутоиммунного заболевания щитовидной железы; синдром Карпентера - сочетание ПХНН и сахарного диабета типа 1 (СД1).

АПС-3 : сочетание аутоиммунного заболевания щитовидной железы [диффузный токсический зоб (ДТЗ), тиреоидит Хашимото], СД1 и/или пернициозной анемии, витилиго, алопеции.

АПС-3А: СД1, болезнь Хирата (аутоимунный инсулиновый синдром), лимфоцитарный гипофизит, гипергонадотропный гипогонадизм.

АПС-3В: хронический атрофический гастрит, пернициозную анемию, целиакию, хронические воспалительные заболевания кишечника, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз.

АПС-3С: витилиго, алопеция, миастения, синдром мышечной скованности, рассеянный склероз.

АПС-3D: системная и дискоидная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа), серонегативный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, системный склероз, синдром Шегрена, болезнь Верльгофа, антифосфолипидный синдром, васкулиты.

АПС-4 включает комбинации аутоиммунных заболеваний, не вошедшие в указанные выше группы: ПХНН в сочетании с одной или несколькими второстепенными аутоиммунными патологиями (гипогонадизм, атрофический гастрит, целиакия, пернициозная анемия, алопеция, витилиго), исключая основные составляющие.

К особенностям манифестации АПС можно отнести то, что вначале развивается одно аутоиммунное заболевание, а последующие присоединяются в течение жизни. При комбинации патологий клиническая симптоматика чаще всего стертая, что не позволяет сразу заподозрить появление нового аутоиммунного заболевания, которое существенно влияет на компенсацию и риск предшествующего.

Наиболее распространенным вариантом синдрома является АПС 2-го типа. Его относят к разряду многофакторных патологических процессов с наследственной предрасположенностью, который ассоциирован с гаплотипами HLA-B, -DR3, -DR4,-DR5. АПС 2-го типа манифестирует, как правило, у взрослых, чаще всего клинической картиной надпочечниковой недостаточности. Другие составляющие синдрома присоединяются в среднем через 7 лет, хотя разрыв между началом заболеваний может достигать 20 лет. Одновременное развитие 2 аутоиммунных заболеваний и более происходит редко.

Самым частым вариантом АПС 2-го типа является синдром Шмидта. Распространенность его в популяции составляет около 1,4-4,5 на 100 тыс. населения. АПС этого типа преобладает среди женщин 30-35 лет и крайне редко встречается у детей. Выделяют ряд обязательных и часто встречающихся проявлений синдрома Шмидта.

I. Обязательные проявления:

1. Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (у всех больных).

2. Аутоиммунное заболевание щитовидной железы (у всех больных):

■ хронический лимфоцитарный тиреоидит (у 95-97% больных);

■ диффузный токсический зоб (у 3-5% больных).

I. Частые проявления.

1. Первичный гипогонадизм.

2. Миастения.

3. Витилиго.

II. Другие проявления.

1. Целиакия.

2. Аутоиммунный гастрит.

3. Алопеция.

4. Синдром мышечной скованности.

5. Серозиты.

6. Тимома.

Представляем клинический случай собственного наблюдения АПС 2-го типа.

Клинический случай

Больной Н., 25 лет, был доставлен в приемное отделение ГБУЗ "Городская клиническая больница им. С.П. Боткина" Департамента здравоохранения г. Москвы (далее - ГКБ им. С.П. Боткина) 06.08.2018 с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области, жидкий стул, снижение массы тела, потемнение кожи.

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что на протяжении 5 лет пациент страдает ПХНН коры надпочечников. Тогда пациент был госпитализирован в состоянии комы и на основании данных анамнеза, осмотра, повышения уровня адренокортикотропного гормона >1250 пг/мл (при норме <46 пг/мл), снижения уровня кортизола до 41 нмоль/л (при норме 138-635 нммол/л) установлен диагноз и подобрана терапия препаратами: гидрокортизон (кортеф) 20 мг утром, 10 мг в обед в сочетании с флудрокортизном (кортинефф) по 0,01 мг утром. На фоне лечения был достигнут положительный эффект в виде регресса симптоматики, в стабильном состоянии пациент выписан с рекомендацией продолжать терапию. В домашних условиях на фоне интенсивной физической нагрузки, несмотря на увеличение дозы гидрокортизона, у пациента периодически возникали боли в животе, тошнота, рвота, что требовало экстренной госпитализации в различные стационары, при этом клиническая картина напоминала обострение хронического панкреатита.

С июля 2018 г. пациент стал отмечать ухудшение общего состояния, появились слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности и массы тела на 20 кг, в связи с чем самостоятельно увеличил дозы гидрокортизона до 85 мг/сут и флудрокортизона до 250 мкг/сут.

В августе 2018 г. больной поступил в хирургическое отделение ГКБ им. С.П. Боткина с жалобами на выраженную общую слабость, недомогание, тошноту, неоднократную рвоту, боли в эпигастральной области. С учетом перечисленных жалоб больному был поставлен диагноз острого панкреатита. Инфузионная, спазмолитическая терапия не дала эффекта, продолжали нарастать слабость, гипотензия, сохранялись боли в животе, тошнота и жидкий стул. Больного проконсультировал эндокринолог, ему была диагностирована декомпенсация надпочечниковой недостаточности, в связи с чем он переведен в эндокринологическое отделение для стабилизации состояния, дообследования и дальнейшей коррекции лечения.

В семейном анамнезе обращает на себя внимание наличие диффузного токсического зоба у родной тетки.

При осмотре на момент поступления отмечались гиперпигментация кожных покровов, снижение артериального давления (АД) до 90/60 мм рт.ст. увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 115 в минуту, истощение больного. Щитовидная железа определялась в обычном месте, не увеличена, плотноэластической консистенции, регионарные лимфатические узлы не изменены, узловые образования пальпаторно не определялись. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Стул частый, неустойчивый. Рост 186 см, масса тела 58 кг, индекс массы тела 16,8 кг/м2.

На основании жалоб, клинико-анамнестических данных, параметров физикального осмотра установлен диагноз первичной хронической недостаточности коры надпочечников в стадии декомпенсации.

Ход лечения и результаты лабораторно-инструментальных исследований

В эндокринологическом отделении была продолжена терапия гидрокортизоном (солукортеф) в дозе 400-600 мг/сут. Несмотря на высокие дозы гидрокортизона, состояние пациента не улучшалось, сохранялись сильная слабость, невозможность встать с постели, гипотензия. Обращала внимание синусовая тахикардия до 120 в минуту, в связи с чем заподозрен тиреотоксикоз и взят анализ крови на тиреотропный гормон (ТТГ).

При гормональном исследовании крови от 07.08.2018 выявлено снижение уровня ТТГ до 0,009 мкмЕ/мл, повышение свободного трийодтиронина (свТ3) - до 31,8 пмоль/л (2,76-6,45), свободного тироксина (св.Т4) - >77,2 пмоль/л (8,0-24,7) и повышение антител к рецепторам ТТГ - 42 мЕ/л (<1,0 мЕ/л - отрицательно, 0-1,5 мЕ/л - сомнительно, >1,5 мЕ/л - положительно).

На основании полученных результатов установлен диагноз: АПС 2-го типа (синдром Шмидта): ПХНН в стадии декомпенсации. Диффузный токсический зоб I степени (ВОЗ, 2001). Тиреотоксикоз средней степени тяжести в фазе декомпенсации.

Пациенту была назначена тиреостатическая терапия препаратом тиамазол (тирозол) 40 мг/сут.

Помимо этого, с целью урежения ЧСС, профилактики нарушений ритма назначен пропранолол (анаприлин) 20 мг 4 раза в день. В связи с сохраняющейся тахикардией до 140 в минуту доза анаприлина была увеличена до 120 мг/сут.

С учетом неудовлетворительного эффекта антиаритмической терапии пациенту выполнено суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, выявлена синусовая тахикардия с максимальной частотой до 137 в минуту, AV-блокада II степени типа Самойлова-Венкебаха. Совместно с кардиологами решено уменьшить дозу анаприлина до 60 мг/сут и добавить к терапии ивабрадин 5 мг утром. При повторном проведении суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру данных за AV-блокаду II степени типа Самойлова-Венкебаха не зарегистрировано, средняя ЧСС 92 в минуту.

При достижении стабилизации общего состояния пациента, целевых значений АД инфузионная терапия гидрокортизоном была заменена на пероральный прием в дозе 30 мг 3 раза в день и снижена доза тирозола до 30 мг/сут.

16.08.2018 пациент был выписан в связи с достижением клинического результата (улучшения самочувствия), однако сохранялись мышечная слабость и быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке, что было обусловлено неполной компенсацией тиреотоксикоза (14.08.2018: св.Т3 - 13,9 пмоль/л (2,76-6,45), св.Т4 - 57,7 пмоль/л (8,2-24,7)] и требовало продолжения лечения амбулаторно под наблюдением эндокринолога.

1.09.2018 у пациента появились выраженная слабость, головокружение, боли в животе. На протяжении 2 последующих недель симптомы нарастали и с 18 по 28 сентября 2018 г. пациент находился на стационарном лечении в одной из больниц г. Москвы, где ему проводилась парентеральная терапия гидрокортизоном в дозах 25-50 мг/сут. На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось. Однако спустя сутки после выписки на фоне пероральной заместительной терапии гидрокортизоном вновь появились многократная рвота, выраженная слабость, частый жидкий стул. Пациент повторно госпитализирован в эндокринологическое отделение ГКБ им. С.П. Боткина.

На момент поступления отмечена неполная компенсация тиреотоксикоза [03.10.2018: св.Т3 - 10,8 пмоль/л (2,76-6,45), св.Т4 - 36,7 пмоль/л (8,2-24,7)], а также по данным эзогастродуоскопии (ЭГДС) формирование острой язвы двенадцатиперстной кишки. Дальнейшая тактика лечения была обсуждена на консилиуме, где принято решение о необходимости выполнения плановой тиреоидэктомии после достижения компенсации тиреотоксикоза. Учитывая наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, пациент вновь переведен на парентеральное введение гидрокортизона по 300-400 мг с последующим снижением дозы до 100 мг, также проводилась противоязвенная терапия и продолжено лечение тиамазолом 30 мг/сут.

25.10.2018 выполнено оперативное вмешательство в объеме тиреоидэктомии. В послеоперационном периоде инициирована заместительная гормональная терапия препаратом левотироксин натрия 75 мкг.

После проведенной операции состояние пациента улучшилось, потребность в высоких дозах гидрокортизона исчезла, выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжить прием гидрокортизона в суточной дозе 20 мг, флудрокортизон 0,05 мг, левотироксин 75 мкг.

Через 2 мес после выписки из стационара отмечена прибавка массы тела на 7 кг при хорошем самочувствии, целевых показателях АД, нормальном уровне ТТГ.

Заключение

Приведенный клинический случай демонстрирует одну из самых частых масок декомпенсации надпочечниковой недостаточности - картину "острого живота". Надпочечниковая недостаточность, являясь относительно редким заболеванием, не входит в круг диагностического поиска причин тяжелого состояния пациента, поскольку чаще всего на начальном этапе лечащим врачом является хирург или инфекционист.

Кроме того, интерес представляет отмеченная нами невозможность достичь компенсации надпочечниковой недостаточности даже при существенном увеличении доз перорального гидрокортизона на фоне тиреотоксикоза, что потребовало изменения стандартных алгоритмов ведения диффузного токсического зоба у молодого пациента с зобом небольших размеров в пользу радикального метода.

Литература

1. Ларина А.А. Трошина Е.А. Иванова О.Н. Аутоиммунные полигландулярные синдромы взрослых: генетические и иммунологические критерии диагностики // Проблемы эндокринологии. 2014. № 3. С. 43-52.

2. Эндокринология: национальное руководство / под ред. акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. 2-е изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

3. Neufeld M., Blizzard R.M. Polyglandular autoimmune diseases // Symposium on Autoimmune Aspects of Endocrine Disorders. New York, 1980. P. 357-365.

4. Надпочечниковая недостаточность (клиника, диагностика, лечение): методические рекомендации для врачей / под ред. В.В. Фадеева, Г.А. Мельниченко. М. : Медпрактика-М, 2001.

5. Фадеев В.В., Шевченко И.В., Мельниченко Г.А. Аутоиммунные полигландулярные синдромы // Проблемы эндокринологии. 1999. Т. 45. № 1. С. 47-54.

6. Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., Garber J.R. et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists // Thyroid. 2011. Vol. 21, N 6. P. 593-646.

References

1. Larina A.A. Troshina E.A. Ivanova O.N. Autoimmune polyglandular syndromes in the adults: the genetic and immunological diagnostic criteria. Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 2014; (3): 43-52. (in Russian)

2. Endocrinology: National leadership. Edited by I.I. Dedov, G.A. Melnichenko. 2nd ed. Мoscow: GEOTAR-Меdiа; 2016. (in Russian)

3. Neufeld M., Blizzard R.M. Polyglandular autoimmune diseases. In: Symposium on Autoimmune Aspects of Endocrine Disorders. New York; 1980: 357-65.

4. Adrenal insufficiency (clinic, diagnosis, treatment) guidelines for doctors. Edited by V. V. Fadeev, G. A. Melnichenko. Мoscow: Medpraktika-M; 2001. (in Russian)

5. Fadeev V.V., Shevchenko I.V., Melnichenko G.A. Autoimmune polyglandular syndromes. Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 1999; 45 (1): 47-54. (in Russian)

6. Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., Garber J.R., et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid. 2011; 21 (6): 593-646.