Взгляд на проблему ожирения глазами пациента и врача

Резюме

Проблема ожирения в настоящее время особенно актуальна в связи с масштабами ее распространения в России, в том числе и среди молодых людей. В нашей работе мы оценили проблемы в повседневной жизни, с которыми сталкиваются пациенты с уже имеющимися ассоциированными с ожирением заболеваниями, и молодых людей с ожирением без патологии. Проведено анонимное анкетирование пациентов с их устного согласия, проведены антропометрические измерения, определение артериального давления, частоты сердечных сокращений в покое, стратифицирован кардиоваскулярный риск. Результаты исследования выявили множество проблем с образом жизни пациентов и молодежи с ожирением, высокие кардиометаболические риски и психосоциальные трудности в повседневной жизни. Большинство респондентов стремятся к снижению массы тела на словах, при этом готовность к медикаментозной терапии ожирения достаточно низкая, что может быть связано с низкой информированностью по этому вопросу и недостаточной работой врачей в этом направлении. У пациентов с остеоартритом и сахарным диабетом типа 2 выявлен ряд других ассоциированных с ожирением заболеваний. Среди молодых людей с ожирением у значительного числа отмечается повышение артериального давления. Таким образом, полученная информация дает представление о глубине проблемы ожирения, важности профилактического направления работы с пациентами и своевременности немедикаментозного и медикаментозного вмешательства.

Ключевые слова:ожирение, сахарный диабет типа 2, остеоартрит, артериальное давление, артериальная гипертензия, кардиоваскулярный риск, образ жизни, дислипидемия

Для цитирования: Сергеева В.А., Акжигитова А.Р., Конкина Е.А. Взгляд на проблему ожирения глазами пациента и врача // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 4. С. 15-20. doi: 10.24411/2304-9529-2019-14002

Настоящее время можно смело назвать "веком ожирения". Проблемы неправильного питания и образа жизни с низкой физической активностью привели к масштабной катастрофе, последствия которой специалисты различных отраслей медицины начинают осознавать уже сейчас. Согласно данным статистики, за последние 30 лет распространенность избыточной массы тела и ожирения в мире выросла почти на 30-50% среди взрослых и детей соответственно [1]. Являясь значимым фактором риска развития сахарного диабета типа 2 (СД2) и сердечно-сосудистой патологии, с достоверной точностью ожирение увеличивает предрасположенность к желчнокаменной болезни, остеоартриту (ОА), бронхиальной астме, злокачественным новообразованиям, нарушениям в репродуктивной сфере [2-5]. С появлением в 2017 г. национальных клинических рекомендаций по диагностике, лечению, профилактике ожирения и ассоциированных с ним заболеваний был дан старт принципиально новому подходу к пациентам с избытком массы тела. Впервые для российского врачебного сообщества прозвучало определение: ожирение - хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, как правило, имеющее высокий кардиометаболический риск (КМР), специфические осложнения и ассоциированные с ним сопутствующие заболевания [1]. Таким образом, ожирение можно рассматривать как заболевание, требующее мультидисциплинарного подхода специалистов и комплексной терапии пациентов, включающей как немедикаментозные, так и фармакологические воздействия [6], а также психотерапевтическую поддержку [1]. Сложности в достижении целевой массы тела у пациента могут возникнуть на любом этапе его ведения [7, 8]. В нашем исследовании мы изучили особенности образа жизни, психосоциальные аспекты и кардиоваскулярный риск у людей различных возрастных групп с наличием или отсутствием ассоциированных с ожирением заболеваний, а также оценили их готовность на перемены в своей жизни с целью снижения массы тела.

Цель работы - установить отношение к избытку массы тела испытуемых разных групп, провести оценку кардиоваскулярного риска, оценить настроенность и активность в отношении снижения массы тела.

Материал и методы

Обследованы пациенты с ожирением и ассоциированными заболеваниями (69 пациентов: 37 пациентов с СД2 и 32 пациента с ОА, находившиеся на лечении в Областной клинической больнице г. Саратова) и потенциально здоровые (метаболически нормальные) молодые люди с ожирением (31 студент ФГБОУ ВО "Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского" Минздрава России). В ходе исследования проводили анкетирование, измеряли объем талии, артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), подсчитывали объем висцерального жира, индекс висцерального ожирения, КМР. Все пациенты дали добровольное согласие на участие в исследовании. Для статистического анализа использовали пакет StatPLus 2009 Professional. При оценке характера распределения количественных признаков использовали критерии Смирнова-Колмогорова и Шапиро-Уилка. Все количественные показатели, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде среднего арифметического (М) + стандартное отклонение (SD), данные, распределенные ненормально, представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха - значения 25-го и 75-го процентилей. Результаты представлены в виде Ме (25р; 75р). При сравнении независимых выборок использовали критерий Стьюдента и тест Манна-Уитни. Статистически значимым было принято значение p<0,05.

Результаты

Средний возраст всех обследованных составил 48,8±19,97 года (min - 18; max - 81). В исследовании приняли участие 64% лиц женского пола, 37% - мужского. Среди обследованных было 36% жителей Саратова, 39% - городов области, 25% - сельской местности. Средняя масса тела у обследованных составила 100,33±13,37 кг. Для сравнения полученных данных были сформированы 3 группы пациентов: с ожирением и ОА (n=32), с ожирением и СД2 (n=37) и молодые люди с ожирением (n=31).

При оценке образа жизни первостепенное значение отводилось оценке соблюдения диетических мероприятий для коррекции массы тела респондентами. Наименьшее число соблюдающих диету оказалось в группе молодежи с ожирением (23%), среди них же было наибольшее число потребителей фастфуда (16%), наибольшее число соблюдающих диету неожиданно оказалось среди пациентов с ОА (44%) (рис. 1). Дегенеративные процессы в суставах, сопровождающие ОА, спровоцированные избытком массы тела, и необходимость быстрого снижения массы тела для лучшей реабилитации после эндопротезирования послужили более весомыми доводами для этих пациентов по сравнению с диетой для диабетиков. Однако среди пациентов с СД выявлено наименьшее число потребителей фастфуда (5%). Для оценки динамики массы тела в рамках диеты и других мероприятий необходим самоконтроль. Более чем у половины пациентов с ОА и СД (63 и 62% соответственно) имеются дома весы, молодые люди с ожирением менее заботятся об этом (весы дома есть только у 45%).

Низкая физическая активность остается острой проблемой у всех обследованных, включая молодых людей с ожирением. Можно предположить, что пациенты с ОА имеют определенные ограничения в подвижности, поэтому среди них наибольшее число с низкой физической активностью (91%), на 2-м месте пациенты с СД, у которых низкая физическая активность выявлена у 81%, среди молодежи с ожирением 74% имеют данную проблему (см. рис. 1). Достаточно широкое распространение спортивных комплексов и фитнес-центров позволяет выбрать режим занятий и вид спорта для решения данной проблемы, кроме этого, есть множество доступных по цене домашних тренажеров для индивидуального пользования. В ходе анкетирования было получено, что по 22% пациентов с ОА и СД2 имеют дома тренажеры, среди молодых людей с ожирением таковых было только 16%. Фитнесом занимаются только несколько опрошенных из группы молодежи.

Несмотря на комплекс общеизвестных мер, курение остается значимой вредной привычкой у населения. Курящих пациентов было 19% в подгруппе с ОА, 10% - среди молодых опрошенных и 8% - среди пациентов с СД (см. рис. 1).

Отдельный раздел нашей анкеты был посвящен психологическим аспектам и проблемам, с которыми сталкиваются люди с ожирением в повседневной жизни (табл. 1). На отсутствие таковых сослались только 3% среди пациентов с ОА, 11% пациентов с СД2 и 7% молодых опрошенных с ожирением. Одной из самых значимых по результатам опроса проблем среди всех анкетированных с ожирением стало ограничение мобильности. По словам респондентов, избыток массы тела приводит к одышке, уменьшению скорости движения, трудностям с подъемами по лестнице. Наибольшее число лиц с ожирением - 64%, отметивших данное нарушение, было в группе пациентов с ОА, у которых заболевание суставов само по себе создает эти проблемы. Чуть более половины (51%) пациентов с СД2 также указали на снижение своей мобильности, даже в группе молодых людей с ожирением без патологии 40% отмечают эту проблему. Неэстетичные формы тела вызывают комплексы и определенные трудности в социуме примерно у трети респондентов в каждой группе (по 27% у пациентов с ОА и молодых с ожирением и у 32% пациентов с СД2). Из этой же проблемы вытекают сложности с подбором одежды, которые в большей степени беспокоят молодежь (17% отметили данную проблему в анкете). Небольшое число респондентов (3%) из подгруппы молодежи с ожирением пожаловались также на проблемы при общении с окружающими ввиду осуждающего отношения к избытку массы тела, в том числе с противоположным полом. Одним из вопросов нашей анкеты был "Сколько килограммов вы хотели бы сбросить?". Большинство опрошенных из группы пациентов с ОА (56%) хотели бы избавиться от 15 до 20 кг, 16% - от 5 до 10 кг, 22% - более 20 кг массы тела. При этом в этой группе оказался рекордный ответ пациентки, желающей избавиться от 55 кг лишней массы тела. Из группы пациентов с СД2 24% довольны своей массой тела, 22% хотели бы ее уменьшить на 5-10 кг, 32% - на 15-20 кг, 22% -более чем на 20 кг. Один из респондентов заявил о желании похудеть на 40 кг. В группе молодых с ожирением 46% хотели бы похудеть на 15-20 кг, 32% - более чем на 20 кг, 19% - 5-10 кг. Довольны своей массой тела лишь по 3% респондентов среди молодежи и пациентов с ОА.

При озвучивании причин развития ожирения респонденты разных групп отвечали по-разному. Среди общих ответов: переедание в качестве причины набора массы тела выделили 55% молодых опрошенных, 44% пациентов с ОА, 23% пациентов с СД. Малоподвижный образ жизни в качестве причины указали 25% пациентов с ОА, 29% молодежи и 16% пациентов с СД. Генетический фактор отметили в качестве причины 3% пациентов с ОА, 6% из группы молодежи и 22% пациентов с СД. Пациенты с СД2 в качестве причины набора массы тела в 30% указали свое заболевание, пациенты с ОА - только в 3% случаев. Еще одним общим причинным фактором у наших респондентов женского пола оказались беременность и роды. По мнению 3% молодых с ожирением, 3% пациентов с СД2 и 19% пациентов с ОА, набор массы тела в ходе беременности способствовал появлению ожирения и вызвал трудности с возвратом к прежним параметрам. Стресс, связанный с учебой, указали в качестве фактора набора массы тела 4% респондентов из группы молодежи. 3% пациентов с СД2 отметили отказ от курения в качестве причины набора массы тела, 3% пациентов женского пола с ОА связали набор массы тела с переходом в климактерический период.

При оценке самими респондентами возраста начала прибавки массы тела в группе с СД2 этот показатель составил 35,22±17,7 года, в группе ОА - 30,66±13,42 года (при сравнении статистически значимого различия не выявлено, t=1,19, p=0,45), у молодежи с ожирением - 13,13±5,25 года. Респондентам также был задан вопрос о вредной привычке, способствующей, по их мнению, набору массы тела, от которой им труднее всего отказаться. Самыми распространенными ответами стали переедание, употребление вредной пищи, лень, также в небольшом числе случаев респонденты указывали поздний вечерний прием пищи, обусловленный повышенным аппетитом.

Некоторые клинические показатели обследованных пациентов и молодых людей с ожирением приведены в табл. 2. По возрастному критерию были сопоставимы группы пациентов с ОА (средний возраст 60,5±11,54 года) и СД2 (средний возраст 61,32±8,09 года) (t=0,3, p=0,73), средний возраст молодых обследованных составил 21,77±2,35 года. У 78% пациентов с СД2 и 72% пациентов с ОА выявлено повышенное АД. Среди молодежи с ожирением у 19% также выявлено повышение АД при обследовании, в 100% случаев эти люди знали о наличии у них артериальной гипертензии, еще у 26% молодых людей было зафиксировано высокое нормальное давление (>130/80 мм рт.ст.). У подавляющего большинства пациентов с СД2 и ОА выявлена дислипидемия (81 и 72% соответственно). Стоит обратить внимание, что это пациенты, постоянно наблюдающиеся у специалистов, владеющие информацией о последствиях атеросклероза и получающие гиполипидемическую терапию статинами (75% пациентов с ОА и 85% больных СД2). Очевидно, что у данной категории пациентов сохраняются проблемы с эффективностью гиполипидемической терапии [9], требующие конкретного решения у разных пациентов. Увеличение ЧСС>80 в минуту - новый фактор риска артериальной гипертензии, согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов и Общества по артериальной гипертензии [10], -выявлено практически у половины пациентов с ОА и молодых обследованных с ожирением (см. табл. 2). У пациентов с СД на фоне более активной кардиотропной терапии, в том числе β-блокаторами, этот фактор встречался у 11%. Также у пациентов с СД2 и ОА был выявлен целый ряд ассоциированных с ожирением заболеваний. Хронические формы ишемической болезни сердца выявлены у 47% пациентов с СД2 и 44% с ОА, синдром обструктивного апноэ - у 43% пациентов с СД2 и 13% - с ОА, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - у 14% обследованных с СД2 и 31% - с ОА. У 9% пациентов с ОА и ожирением выявлен синдром поликистозных яичников (рис. 2).

Всем обследованным проведена оценка стадии КМР по шкале CMDS [1]. Согласно этой шкале все пациенты с СД2 относятся к IV стадии и высокому КМР, в группе пациентов с ОА и ожирением почти поровну пациенты имели II и IV стадии КМР (47 и 53% соответственно). Их КМР относились к категории среднего и высокого риска соответственно. Отдельное внимание было обращено на молодых относительно здоровых людей, из которых подавляющее большинство пока осталось в категории низкого риска и I стадии (81%), у 19% КМР соответствовал II стадии и среднему риску. Эти молодые люди уже находятся в пограничной зоне здоровья, именно им показан широкий спектр профилактических немедикаментозных мероприятий для коррекции образа жизни и нормализации массы тела.

Заключительный раздел нашей анкеты был посвящен выяснению готовности пациентов к коррекции массы тела. Так, к врачу по поводу коррекции массы тела обращались 22% пациентов с СД2, 19% молодых людей и 16% пациентов с ОА и ожирением. Опыт приема биологически активных добавок для похудания имелся у 9% с ОА и 5% пациентов с СД2, молодые люди с ожирением не прибегали к использованию биологически активных добавок. Наконец, к медикаментозному врачебному вмешательству готовы 25% пациентов с ОА, 35% с СД2 и 13% молодых людей с ожирением.

Обсуждение

Проведенное нами исследование акцентирует внимание практикующих врачей на проблеме ожирения. У всех обследованных с ожирением выявлены проблемы с образом жизни и пищевым поведением. Из ведущих отклонений можно выделить малоподвижный образ жизни и несбалансированную диету. Обращает внимание, что большинство пациентов признают недостатки в своем пищевом поведении и образе жизни, при этом проявляют некую пассивность в работе над собой и коррекции вредных привычек (недостаточное занятие спортом, отсутствие домашнего контроля массы тела, курение и др.). Большинство респондентов, в том числе молодые люди, имеющие ожирение, отмечают ограничение мобильности и психологические проблемы, обусловленные избыточной массой тела. Заявляют о желании коррекции своей массы тела практически все пациенты и молодые люди, при этом готовность медикаментозного снижения массы тела достаточно низка (наибольшее число - среди пациентов в группе с СД). Все это может свидетельствовать о недостаточной информированности о доступных и относительно безопасных препаратах для похудения, а в более тяжелых случаях - о возможностях бариатрической хирургии, достаточно распространенной в настоящее время. Помимо ОА и СД у обследованных выявлены и другие ассоциированные с ожирением заболевания, о развитии которых также необходимо информировать пациента с избытком массы тела для мотивации его коррекции.

Заключение

Пациенты с СД2 типа имеют самый высокий КМР и, очевидно, требуют более серьезных подходов к снижению массы тела (медикаментозные, хирургические). Даже у молодых пациентов с ожирением можно выявить факторы КМР, а у некоторых и ассоциированные с ожирением заболевания (в нашем исследовании - артериальную гипертензию), поэтому вопрос о наличии "метаболически здоровых" с ожирением лиц можно считать открытым.

Опираясь на мировой и российский научно-практический опыт в изучении проблемы ожирения, необходимо понимание как самими пациентами, так и врачебным сообществом того, что ожирение - это болезнь, требующая пристального внимания, сложного и долговременного лечения, при отсутствии которого последствия могут быть катастрофическими.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). СПб., 2017.

2. World Health Organization Media Centre. Obesity and overweight. Fact sheet no Geneva: World Health Organization. 2013.

3. James W. P.T, Jackson-Leach R., Mhurdu C. N., Kalamara E. et al. Overweight and obesity. In comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors / eds. Ezzati M., Lopez A. D., Rodgers A., Murray C. J.L. WHO. Geneva, 2003.

4. Ligibel J. A., et al. American Society of Clinical Oncology position statement on obesity and cancer // Obstetrical & Gynecological Survey. 2015. Vol. 70, № 1. P. 28-29.

5. Goday A. et al. Obesity as a risk factor in cancer: A national consensus of the Spanish Society for the Study of Obesity and the Spanish Society of Medical Oncology // Clin. Transl. Oncol. 2015. Vol. 17, № 10. P. 763-771.

6. Вербовой А. Ф. Новые подходы в медикаментозной терапии ожирения // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 1. С. 17-24. doi: 10.24411/2304-9529-2019-11002

7. Галстян Г. Р., Шестакова Е. А., Скляник И. А. Ожирение и сахарный диабет 2 типа: поиск компромиссного терапевтического решения // Сахарный диабет. 2017. T. 20, № 4. С. 270-278.

8. Бобров А. Е. и др. Особенности поведения больных с избыточной массой тела и ожирением // Альманах клинической медицины. 2014. № 32. С. 3-7.

9. Сергеева В. А. Трехлетняя динамика и неразрешенные проблемы гиполипидемической терапии // Рациональная терапия в кардиологии. 2015. Т. 11, № 5. С. 504-509.

10. Чазова И. Е., Жернакова Ю. В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии // Системные гипертензии. 2019. Т. 16. № 1. С. 6-31. doi: 10.26442/2075082X.2019.1.190179