Взгляд на проблему ожирения глазами пациента и врача

Резюме

Проблема ожирения в настоящее время особенно актуальна в связи с масштабами ее распространения в России, в том числе и среди молодых людей. В нашей работе мы оценили проблемы в повседневной жизни, с которыми сталкиваются пациенты с уже имеющимися ассоциированными с ожирением заболеваниями, и молодых людей с ожирением без патологии. Проведено анонимное анкетирование пациентов с их устного согласия, проведены антропометрические измерения, определение артериального давления, частоты сердечных сокращений в покое, стратифицирован кардиоваскулярный риск. Результаты исследования выявили множество проблем с образом жизни пациентов и молодежи с ожирением, высокие кардиометаболические риски и психосоциальные трудности в повседневной жизни. Большинство респондентов стремятся к снижению массы тела на словах, при этом готовность к медикаментозной терапии ожирения достаточно низкая, что может быть связано с низкой информированностью по этому вопросу и недостаточной работой врачей в этом направлении. У пациентов с остеоартритом и сахарным диабетом типа 2 выявлен ряд других ассоциированных с ожирением заболеваний. Среди молодых людей с ожирением у значительного числа отмечается повышение артериального давления. Таким образом, полученная информация дает представление о глубине проблемы ожирения, важности профилактического направления работы с пациентами и своевременности немедикаментозного и медикаментозного вмешательства.

Ключевые слова:ожирение, сахарный диабет типа 2, остеоартрит, артериальное давление, артериальная гипертензия, кардиоваскулярный риск, образ жизни, дислипидемия

Для цитирования: Сергеева В.А., Акжигитова А.Р., Конкина Е.А. Взгляд на проблему ожирения глазами пациента и врача // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 4. С. 15-20. doi: 10.24411/2304-9529-2019-14002

Настоящее время можно смело назвать "веком ожирения". Проблемы неправильного питания и образа жизни с низкой физической активностью привели к масштабной катастрофе, последствия которой специалисты различных отраслей медицины начинают осознавать уже сейчас. Согласно данным статистики, за последние 30 лет распространенность избыточной массы тела и ожирения в мире выросла почти на 30-50% среди взрослых и детей соответственно [1]. Являясь значимым фактором риска развития сахарного диабета типа 2 (СД2) и сердечно-сосудистой патологии, с достоверной точностью ожирение увеличивает предрасположенность к желчнокаменной болезни, остеоартриту (ОА), бронхиальной астме, злокачественным новообразованиям, нарушениям в репродуктивной сфере [2-5]. С появлением в 2017 г. национальных клинических рекомендаций по диагностике, лечению, профилактике ожирения и ассоциированных с ним заболеваний был дан старт принципиально новому подходу к пациентам с избытком массы тела. Впервые для российского врачебного сообщества прозвучало определение: ожирение - хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, как правило, имеющее высокий кардиометаболический риск (КМР), специфические осложнения и ассоциированные с ним сопутствующие заболевания [1]. Таким образом, ожирение можно рассматривать как заболевание, требующее мультидисциплинарного подхода специалистов и комплексной терапии пациентов, включающей как немедикаментозные, так и фармакологические воздействия [6], а также психотерапевтическую поддержку [1]. Сложности в достижении целевой массы тела у пациента могут возникнуть на любом этапе его ведения [7, 8]. В нашем исследовании мы изучили особенности образа жизни, психосоциальные аспекты и кардиоваскулярный риск у людей различных возрастных групп с наличием или отсутствием ассоциированных с ожирением заболеваний, а также оценили их готовность на перемены в своей жизни с целью снижения массы тела.

Цель работы - установить отношение к избытку массы тела испытуемых разных групп, провести оценку кардиоваскулярного риска, оценить настроенность и активность в отношении снижения массы тела.

Материал и методы

Обследованы пациенты с ожирением и ассоциированными заболеваниями (69 пациентов: 37 пациентов с СД2 и 32 пациента с ОА, находившиеся на лечении в Областной клинической больнице г. Саратова) и потенциально здоровые (метаболически нормальные) молодые люди с ожирением (31 студент ФГБОУ ВО "Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского" Минздрава России). В ходе исследования проводили анкетирование, измеряли объем талии, артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), подсчитывали объем висцерального жира, индекс висцерального ожирения, КМР. Все пациенты дали добровольное согласие на участие в исследовании. Для статистического анализа использовали пакет StatPLus 2009 Professional. При оценке характера распределения количественных признаков использовали критерии Смирнова-Колмогорова и Шапиро-Уилка. Все количественные показатели, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде среднего арифметического (М) + стандартное отклонение (SD), данные, распределенные ненормально, представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха - значения 25-го и 75-го процентилей. Результаты представлены в виде Ме (25р; 75р). При сравнении независимых выборок использовали критерий Стьюдента и тест Манна-Уитни. Статистически значимым было принято значение p<0,05.

Результаты

Средний возраст всех обследованных составил 48,8±19,97 года (min - 18; max - 81). В исследовании приняли участие 64% лиц женского пола, 37% - мужского. Среди обследованных было 36% жителей Саратова, 39% - городов области, 25% - сельской местности. Средняя масса тела у обследованных составила 100,33±13,37 кг. Для сравнения полученных данных были сформированы 3 группы пациентов: с ожирением и ОА (n=32), с ожирением и СД2 (n=37) и молодые люди с ожирением (n=31).

При оценке образа жизни первостепенное значение отводилось оценке соблюдения диетических мероприятий для коррекции массы тела респондентами. Наименьшее число соблюдающих диету оказалось в группе молодежи с ожирением (23%), среди них же было наибольшее число потребителей фастфуда (16%), наибольшее число соблюдающих диету неожиданно оказалось среди пациентов с ОА (44%) (рис. 1). Дегенеративные процессы в суставах, сопровождающие ОА, спровоцированные избытком массы тела, и необходимость быстрого снижения массы тела для лучшей реабилитации после эндопротезирования послужили более весомыми доводами для этих пациентов по сравнению с диетой для диабетиков. Однако среди пациентов с СД выявлено наименьшее число потребителей фастфуда (5%). Для оценки динамики массы тела в рамках диеты и других мероприятий необходим самоконтроль. Более чем у половины пациентов с ОА и СД (63 и 62% соответственно) имеются дома весы, молодые люди с ожирением менее заботятся об этом (весы дома есть только у 45%).

Низкая физическая активность остается острой проблемой у всех обследованных, включая молодых людей с ожирением. Можно предположить, что пациенты с ОА имеют определенные ограничения в подвижности, поэтому среди них наибольшее число с низкой физической активностью (91%), на 2-м месте пациенты с СД, у которых низкая физическая активность выявлена у 81%, среди молодежи с ожирением 74% имеют данную проблему (см. рис. 1). Достаточно широкое распространение спортивных комплексов и фитнес-центров позволяет выбрать режим занятий и вид спорта для решения данной проблемы, кроме этого, есть множество доступных по цене домашних тренажеров для индивидуального пользования. В ходе анкетирования было получено, что по 22% пациентов с ОА и СД2 имеют дома тренажеры, среди молодых людей с ожирением таковых было только 16%. Фитнесом занимаются только несколько опрошенных из группы молодежи.

Несмотря на комплекс общеизвестных мер, курение остается значимой вредной привычкой у населения. Курящих пациентов было 19% в подгруппе с ОА, 10% - среди молодых опрошенных и 8% - среди пациентов с СД (см. рис. 1).

Отдельный раздел нашей анкеты был посвящен психологическим аспектам и проблемам, с которыми сталкиваются люди с ожирением в повседневной жизни (табл. 1). На отсутствие таковых сослались только 3% среди пациентов с ОА, 11% пациентов с СД2 и 7% молодых опрошенных с ожирением. Одной из самых значимых по результатам опроса проблем среди всех анкетированных с ожирением стало ограничение мобильности. По словам респондентов, избыток массы тела приводит к одышке, уменьшению скорости движения, трудностям с подъемами по лестнице. Наибольшее число лиц с ожирением - 64%, отметивших данное нарушение, было в группе пациентов с ОА, у которых заболевание суставов само по себе создает эти проблемы. Чуть более половины (51%) пациентов с СД2 также указали на снижение своей мобильности, даже в группе молодых людей с ожирением без патологии 40% отмечают эту проблему. Неэстетичные формы тела вызывают комплексы и определенные трудности в социуме примерно у трети респондентов в каждой группе (по 27% у пациентов с ОА и молодых с ожирением и у 32% пациентов с СД2). Из этой же проблемы вытекают сложности с подбором одежды, которые в большей степени беспокоят молодежь (17% отметили данную проблему в анкете). Небольшое число респондентов (3%) из подгруппы молодежи с ожирением пожаловались также на проблемы при общении с окружающими ввиду осуждающего отношения к избытку массы тела, в том числе с противоположным полом. Одним из вопросов нашей анкеты был "Сколько килограммов вы хотели бы сбросить?". Большинство опрошенных из группы пациентов с ОА (56%) хотели бы избавиться от 15 до 20 кг, 16% - от 5 до 10 кг, 22% - более 20 кг массы тела. При этом в этой группе оказался рекордный ответ пациентки, желающей избавиться от 55 кг лишней массы тела. Из группы пациентов с СД2 24% довольны своей массой тела, 22% хотели бы ее уменьшить на 5-10 кг, 32% - на 15-20 кг, 22% -более чем на 20 кг. Один из респондентов заявил о желании похудеть на 40 кг. В группе молодых с ожирением 46% хотели бы похудеть на 15-20 кг, 32% - более чем на 20 кг, 19% - 5-10 кг. Довольны своей массой тела лишь по 3% респондентов среди молодежи и пациентов с ОА.

При озвучивании причин развития ожирения респонденты разных групп отвечали по-разному. Среди общих ответов: переедание в качестве причины набора массы тела выделили 55% молодых опрошенных, 44% пациентов с ОА, 23% пациентов с СД. Малоподвижный образ жизни в качестве причины указали 25% пациентов с ОА, 29% молодежи и 16% пациентов с СД. Генетический фактор отметили в качестве причины 3% пациентов с ОА, 6% из группы молодежи и 22% пациентов с СД. Пациенты с СД2 в качестве причины набора массы тела в 30% указали свое заболевание, пациенты с ОА - только в 3% случаев. Еще одним общим причинным фактором у наших респондентов женского пола оказались беременность и роды. По мнению 3% молодых с ожирением, 3% пациентов с СД2 и 19% пациентов с ОА, набор массы тела в ходе беременности способствовал появлению ожирения и вызвал трудности с возвратом к прежним параметрам. Стресс, связанный с учебой, указали в качестве фактора набора массы тела 4% респондентов из группы молодежи. 3% пациентов с СД2 отметили отказ от курения в качестве причины набора массы тела, 3% пациентов женского пола с ОА связали набор массы тела с переходом в климактерический период.

При оценке самими респондентами возраста начала прибавки массы тела в группе с СД2 этот показатель составил 35,22±17,7 года, в группе ОА - 30,66±13,42 года (при сравнении статистически значимого различия не выявлено, t=1,19, p=0,45), у молодежи с ожирением - 13,13±5,25 года. Респондентам также был задан вопрос о вредной привычке, способствующей, по их мнению, набору массы тела, от которой им труднее всего отказаться. Самыми распространенными ответами стали переедание, употребление вредной пищи, лень, также в небольшом числе случаев респонденты указывали поздний вечерний прием пищи, обусловленный повышенным аппетитом.

Некоторые клинические показатели обследованных пациентов и молодых людей с ожирением приведены в табл. 2. По возрастному критерию были сопоставимы группы пациентов с ОА (средний возраст 60,5±11,54 года) и СД2 (средний возраст 61,32±8,09 года) (t=0,3, p=0,73), средний возраст молодых обследованных составил 21,77±2,35 года. У 78% пациентов с СД2 и 72% пациентов с ОА выявлено повышенное АД. Среди молодежи с ожирением у 19% также выявлено повышение АД при обследовании, в 100% случаев эти люди знали о наличии у них артериальной гипертензии, еще у 26% молодых людей было зафиксировано высокое нормальное давление (>130/80 мм рт.ст.). У подавляющего большинства пациентов с СД2 и ОА выявлена дислипидемия (81 и 72% соответственно). Стоит обратить внимание, что это пациенты, постоянно наблюдающиеся у специалистов, владеющие информацией о последствиях атеросклероза и получающие гиполипидемическую терапию статинами (75% пациентов с ОА и 85% больных СД2). Очевидно, что у данной категории пациентов сохраняются проблемы с эффективностью гиполипидемической терапии [9], требующие конкретного решения у разных пациентов. Увеличение ЧСС>80 в минуту - новый фактор риска артериальной гипертензии, согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов и Общества по артериальной гипертензии [10], -выявлено практически у половины пациентов с ОА и молодых обследованных с ожирением (см. табл. 2). У пациентов с СД на фоне более активной кардиотропной терапии, в том числе β-блокаторами, этот фактор встречался у 11%. Также у пациентов с СД2 и ОА был выявлен целый ряд ассоциированных с ожирением заболеваний. Хронические формы ишемической болезни сердца выявлены у 47% пациентов с СД2 и 44% с ОА, синдром обструктивного апноэ - у 43% пациентов с СД2 и 13% - с ОА, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - у 14% обследованных с СД2 и 31% - с ОА. У 9% пациентов с ОА и ожирением выявлен синдром поликистозных яичников (рис. 2).

Всем обследованным проведена оценка стадии КМР по шкале CMDS [1]. Согласно этой шкале все пациенты с СД2 относятся к IV стадии и высокому КМР, в группе пациентов с ОА и ожирением почти поровну пациенты имели II и IV стадии КМР (47 и 53% соответственно). Их КМР относились к категории среднего и высокого риска соответственно. Отдельное внимание было обращено на молодых относительно здоровых людей, из которых подавляющее большинство пока осталось в категории низкого риска и I стадии (81%), у 19% КМР соответствовал II стадии и среднему риску. Эти молодые люди уже находятся в пограничной зоне здоровья, именно им показан широкий спектр профилактических немедикаментозных мероприятий для коррекции образа жизни и нормализации массы тела.

Заключительный раздел нашей анкеты был посвящен выяснению готовности пациентов к коррекции массы тела. Так, к врачу по поводу коррекции массы тела обращались 22% пациентов с СД2, 19% молодых людей и 16% пациентов с ОА и ожирением. Опыт приема биологически активных добавок для похудания имелся у 9% с ОА и 5% пациентов с СД2, молодые люди с ожирением не прибегали к использованию биологически активных добавок. Наконец, к медикаментозному врачебному вмешательству готовы 25% пациентов с ОА, 35% с СД2 и 13% молодых людей с ожирением.

Обсуждение

Проведенное нами исследование акцентирует внимание практикующих врачей на проблеме ожирения. У всех обследованных с ожирением выявлены проблемы с образом жизни и пищевым поведением. Из ведущих отклонений можно выделить малоподвижный образ жизни и несбалансированную диету. Обращает внимание, что большинство пациентов признают недостатки в своем пищевом поведении и образе жизни, при этом проявляют некую пассивность в работе над собой и коррекции вредных привычек (недостаточное занятие спортом, отсутствие домашнего контроля массы тела, курение и др.). Большинство респондентов, в том числе молодые люди, имеющие ожирение, отмечают ограничение мобильности и психологические проблемы, обусловленные избыточной массой тела. Заявляют о желании коррекции своей массы тела практически все пациенты и молодые люди, при этом готовность медикаментозного снижения массы тела достаточно низка (наибольшее число - среди пациентов в группе с СД). Все это может свидетельствовать о недостаточной информированности о доступных и относительно безопасных препаратах для похудения, а в более тяжелых случаях - о возможностях бариатрической хирургии, достаточно распространенной в настоящее время. Помимо ОА и СД у обследованных выявлены и другие ассоциированные с ожирением заболевания, о развитии которых также необходимо информировать пациента с избытком массы тела для мотивации его коррекции.

Заключение

Пациенты с СД2 типа имеют самый высокий КМР и, очевидно, требуют более серьезных подходов к снижению массы тела (медикаментозные, хирургические). Даже у молодых пациентов с ожирением можно выявить факторы КМР, а у некоторых и ассоциированные с ожирением заболевания (в нашем исследовании - артериальную гипертензию), поэтому вопрос о наличии "метаболически здоровых" с ожирением лиц можно считать открытым.

Опираясь на мировой и российский научно-практический опыт в изучении проблемы ожирения, необходимо понимание как самими пациентами, так и врачебным сообществом того, что ожирение - это болезнь, требующая пристального внимания, сложного и долговременного лечения, при отсутствии которого последствия могут быть катастрофическими.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). СПб., 2017.

2. World Health Organization Media Centre. Obesity and overweight. Fact sheet no Geneva: World Health Organization. 2013.

3. James W. P.T, Jackson-Leach R., Mhurdu C. N., Kalamara E. et al. Overweight and obesity. In comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors / eds. Ezzati M., Lopez A. D., Rodgers A., Murray C. J.L. WHO. Geneva, 2003.

4. Ligibel J. A., et al. American Society of Clinical Oncology position statement on obesity and cancer // Obstetrical & Gynecological Survey. 2015. Vol. 70, № 1. P. 28-29.

5. Goday A. et al. Obesity as a risk factor in cancer: A national consensus of the Spanish Society for the Study of Obesity and the Spanish Society of Medical Oncology // Clin. Transl. Oncol. 2015. Vol. 17, № 10. P. 763-771.

6. Вербовой А. Ф. Новые подходы в медикаментозной терапии ожирения // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 1. С. 17-24. doi: 10.24411/2304-9529-2019-11002

7. Галстян Г. Р., Шестакова Е. А., Скляник И. А. Ожирение и сахарный диабет 2 типа: поиск компромиссного терапевтического решения // Сахарный диабет. 2017. T. 20, № 4. С. 270-278.

8. Бобров А. Е. и др. Особенности поведения больных с избыточной массой тела и ожирением // Альманах клинической медицины. 2014. № 32. С. 3-7.

9. Сергеева В. А. Трехлетняя динамика и неразрешенные проблемы гиполипидемической терапии // Рациональная терапия в кардиологии. 2015. Т. 11, № 5. С. 504-509.

10. Чазова И. Е., Жернакова Ю. В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии // Системные гипертензии. 2019. Т. 16. № 1. С. 6-31. doi: 10.26442/2075082X.2019.1.190179

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»