Оценка качества гликемического контроля и управление сахарным диабетом: история, основные методы и клинические аспекты эффективного использования в реальной практике

Резюме

Эффективное управление сахарным диабетом (СД) зависит от качества оценки гликемического контроля. На сегодняшний день основные методы контроля уровня глюкозы крови включают определение гликированного гемоглобина, самоконтроль с помощью глюкометров и непрерывное мониторирование уровня глюкозы (НМГ). В работе представлены исторические аспекты, преимущества и ограничения каждого метода при клиническом применении. Гликированный гемоглобин как интегральный показатель не отражает колебаний глюкозы в течение определенного временного интервала, периодов гипо- и гипергликемии. Инновационные методики НМГ позволяют детально оценить колебания гликемии в течение суток и выбрать индивидуальную лечебную тактику у пациентов с СД в каждом клиническом случае. Необходимо определить показания к проведению НМГ и стандартизировать его основные параметры. Обучение и мотивация пациентов значительно повышают эффективность использования НМГ в реальной клинической практике.

Ключевые слова:гликированный гемоглобин, самоконтроль глюкозы, непрерывное мониторирование уровня глюкозы, сахарный диабет

Для цитирования: Мишра О.А., Невольникова А.О., Тертычная Е.А. Оценка качества гликемического контроля и управление сахарным диабетом: история, основные методы и клинические аспекты эффективного использования в реальной практике // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 4. С. 27-35. doi: 10.24411/2304-9529-2019-14004

На сегодняшний день сложно найти проблему мирового сообщества, более актуальную, чем сахарный диабет (СД). По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), СД "является проблемой всех возрастов и всех стран". Столь пристальное внимание к этой теме в первую очередь обусловлено чрезвычайной распространенностью данной патологии, получившей, согласно резолюции Организации Объединенных Наций, "...черты неинфекционной эпидемии" [1].

Действительно, в мире насчитывается уже свыше 425 млн больных СД, и их количество стремительно увеличивается, опережая даже самые смелые предположения. По прогнозам Международной федерации диабета (IDF), число людей с установленным диагнозом СД к 2045 г. составит 629 млн человек. СД - это тяжелое, хроническое заболевание, приводящее к ранней инвалидизации, снижающее продолжительность жизни и являющееся ведущей причиной развития терминальной почечной недостаточности, слепоты и нетравматических ампутаций нижних конечностей [1-3].

Слова профессора П. Кемплера: "Эра диабетических ком закончилась, пришла эра осложнений",- не только подытоживают сложившуюся ситуацию, но и лучше всего определяют вектор дальнейших врачебных усилий: профилактика развития и прогрессирования осложнений СД.

В настоящее время не вызывает сомнения, что сосудистые поражения при СД зависят от качества контроля гликемии. Данный постулат убедительно подтвердили результаты многочисленных фундаментальных исследований и подкрепили сравнительно новые научные данные [4-6].

При дальнейшем анализе был выявлен феномен "метаболической памяти", подчеркивающий важность достижения целевой гликемии в дебюте заболевания. Различные варианты дисгликемии (хроническая длительная гипергликемия и острые колебания уровня глюкозы) приводят к повреждению сосудов посредством двух основных механизмов: избыточного гликозилирования белков и активации окислительного стресса [1]. Известные крупномасштабные клинические работы очень подробно осветили тему гипогликемий как важнейшего фактора сердечно-сосудистой летальности, что подчеркивает необходимость выбора индивидуальных целей лечения в каждом клиническом случае. Они показали, что неагрессивная лечебная тактика, подразумевающая поэтапное назначение сахароснижающих препаратов и плавное достижение целевой гликемии, наиболее безопасна для пациентов [7, 8]. Поэтому наряду с разработкой инновационных сахароснижающих препаратов совершенствование способов контроля гликемии и поиск информативных маркеров развития макро- и микрососудистых осложнений - важнейшие ключевые моменты эффективного управления СД, позволяющие оценить адекватность компенсации углеводного обмена и свести к минимуму колебания уровня глюкозы крови.

Гликированный гемоглобин как "золотой стандарт" гликемического контроля: преимущества и ограничения

Исследователи занялись поиском интегрального показателя, отражающего средний уровень глюкозы крови, и разработкой методики его определения в 1950-х гг. В их основе лежала колоночная хроматография, все этапы которой выполняли вручную и занимали очень много времени. Впоследствии было разработано множество различных способов оценки гликированного гемоглобина (НЬА): электрофорез, хроматографические, биохимические, иммунологические.

В конце прошлого века при проведении исследования DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) встал вопрос о стандартизации всего многообразия методик и возможности сопоставления полученных результатов [4]. Данная проблема была решена путем создания программ по стандартизации методов исследования уровня НЬА в крови: NGSP (The National Glycohemoglobin Standardization Program, США), IFCC (Международная федерация клинической химии). В 2004 г. Американская диабетологическая ассоциация (ADA), Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) и IDF рекомендовали использовать программу стандартизации NGSP [9].

Данная программа была принята и в Российской Федерации. Референсным методом, согласно данной программе, стала высокоэффективная жидкостная хроматография [10]. В ее основе лежит процесс разделения всех видов гемоглобина на хроматографической колонке в результате различного сродства компонентов к сорбенту. При помощи компьютерной системы сбора и обработки данных компоненты анализируемой смеси идентифицируют и определяют их количественно.

Таким образом, с 1970-х гг. и до настоящего времени HbA является общепризнанным показателем эффективности гликемического контроля при СД и маркером развития диабетических осложнений. Его "компетентность" и надежность были неопровержимо подтверждены целым рядом известных многолетних исследований, ставших уже хрестоматийными [11]. Отметим, что НЬА используется для определения индивидуальных целей лечения пациентам с СД, а с 2011 г. и в качестве диагностического критерия этого заболевания [7].

Однако несмотря на очевидные достоинства данный показатель имеет серьезные ограничения, хорошо знакомые клиницистам. В первую очередь НЬА не отражает колебания гликемии в течение суток и в различные дни, а также периоды гипо- и гипергликемии в конкретный временной интервал, поскольку дает представление только о среднем уровне глюкозы крови в последние 2-3 мес, как некий "ориентир на местности". Поэтому использование этого показателя как единственного критерия эффективности не позволяет выработать индивидуальную тактику коррекции терапии в каждом клиническом случае и провести своевременную прицельную коррекцию [11, 12].

Более того, информативность НЬА существенно снижается у пациентов с анемией различного генеза, гемоглобинопатией, при беременности. Научные данные о влиянии этнических и расовых различий на скорость гликирования и точность измерений НЬА нуждаются в верификации [12].

В целом, на уровень НЬА можно опираться при определении тактики ведения пациентов с СД типа 2, находящихся преимущественно на пероральной сахароснижающей терапии, а также при проведении эпидемиологических исследований. Кроме того, он остается единственным валидированным индикатором гликирования как фактора риска развития осложнений. Однако значение этого показателя для выбора сахароснижающего лечения у больных СД, получающих инсулинотерапию или имеющих высокую вариабельность гликемии, существенно ограничено [6, 12].

Самоконтроль глюкозы крови с помощью глюкометров

В настоящее время большинству врачей и пациентам даже сложно представить, что еще относительно недавно о состоянии углеводного обмена можно было судить лишь по наличию и уровню глюкозурии. Эта возможность, открытая в 1908 г. американским химиком Бенедиктом Стенли, была серьезным шагом вперед. Изобретение глюкометров по праву стоит в перечне важнейших достижений медицинской науки наряду с открытием инсулина и пероральных сахароснижающих средств.

Первый портативный измеритель глюкозы, сконструированный в 1967 г. инженером Т. Клеменсом и запатентованный в 1971 г. как "Рефлектометр Эймс" (Ames Reflectance Meter), весил более 1 кг, имел стрелочную индикацию и стоил примерно 650 долларов (по тем временам неплохая месячная зарплата в США). Добавим, что до середины 1970-х гг. этот прибор продавали только врачам, пациентам с СД он был недоступен [11].

Последующее широкое внедрение в обычную жизнь портативных глюкометров ознаменовало открытие новой эры в управлении СД. Современный рынок глюкометров очень разнообразен, что позволяет пациентам сделать нужный выбор в соответствии с индивидуальными особенностями. Производители глюкометров постоянно совершенствуют модели, включая дополнительные опции: цветовую индикацию полученного параметра (целевой, высокий и низкий), возможность передачи данных на смартфоны и построение графиков уровня глюкозы [13].

DCCT - первое широкомасштабное продолжительное рандомизированное исследование, показавшее преимущества частого самоконтроля глюкозы крови (СКГК) в сочетании с коррекцией доз инсулина в режиме многократных инъекций для достижения индивидуальных гликемических целей у пациентов с СД типа 1 по сравнению с традиционной инсулинотерапией (1-2 инъекции в сутки) и измерением глюкозы 1 раз в день [4].

Последующие многочисленные научные работы полностью подтвердили, что грамотный регулярный самоконтроль является эффективным инструментом улучшения показателей гликемии. Так, в исследовании N. Kato и соавт. у 86 пациентов, получавших инсулин, при регулярном самоконтроле значительно улучшился HbA1c через 6 мес на 0,5% - с 7,9 (SD 0,5) до 7,4 (0,7)%, тогда как при рутинном самоконтроле снижение составило 0,1% - с 7,9 (0,5) до 7,8 (0,7)%. В основной группе 55% пациентов были готовы продолжать измерять гликемию в указанном режиме, и они достигли значимого снижения HbA1c - на 0,7% [14].

Согласно современным алгоритмам лечения СД, частота измерений гликемии должна быть индивидуализирована с учетом вида сахароснижающего лечения, состояния углеводного обмена и конкретной клинической ситуации: острые заболевания, частые бессимптомные гипогликемии, изменение лечения, беременность и т.д. [7, 15].

Минимальная частота самоконтроля - 1-4 раза в неделю в разное время, что рекомендовано пациентам с СД типа 2, имеющим целевые показатели глюкозы на сахароснижающей терапии с низким риском развития гипогликемий. К ним относятся рациональное питание в сочетании с физической активностью, прием пероральных и инъекционных сахароснижающих препаратов (бигуаниды, глитазоны, аналоги глюкагоноподобного пептида-1, глиптины и глифлозины). Более частый самоконтроль у данной категории больных, как показали исследования, не имеет клинических преимуществ, увеличивает стоимость лечения СД и может создавать дополнительные психологические проблемы [15].

Увеличение количества измерений глюкозы показано пациентам на различных вариантах инсулинотерапии в режиме 1-2 инъекций (базальный инсулин, базальный инсулин + 1 инъекция прандиального инсулина, инсулин смешанного действия), а также при использовании пероральных сахароснижающих препаратов с высоким риском гипогликемий (производные сульфонилмочевины и глиниды). Режим самоконтроля в таких случаях предполагает обязательное измерение глюкозы 2 раза в день (натощак и перед сном или перед инъекцией прандиального/смешанного инсулина) в сочетании с одним гликемическим профилем в неделю. Дополнительно уровень глюкозы следует контролировать перед вождением автомобиля, физической нагрузкой, при плохом самочувствии и т. п.

Наиболее частый самоконтроль (не менее 4 раз в сутки) необходим пациентам с СД типа 1 и 2 на интенсифицированном режиме инсулинотерапии. Он предполагает измерение уровня глюкозы перед основными приемами пищи (по показаниям - через 2 ч после еды и ночью), перед сном и в ситуациях, где опасность гипогликемий очень высока, а ее последствия могут представлять реальную угрозу жизни и здоровью (физическая нагрузка, управление транспортными средствами) [15].

Неоспорим тот факт, что самоконтроль с помощью глюкометров значительно расширил возможности по оценке качества компенсации СД, определив необходимые ключевые точки контроля в течение дня (до еды, через 2 ч после), индивидуальные гликемические цели в этих точках у разных групп пациентов, и привел к появлению понятия "вариабельность гликемии". Однако этот вариант самоконтроля тоже имеет существенные ограничения и сложности.

Важной проблемой является точность измерений уровня гликемии. В настоящее время точность глюкометра регламентирует ГОСТ Р ИСО 1517-2015, согласно которому она должна составлять ±15% от референтного лабораторного метода в 95% измерениях гликемии >5,55 ммоль/л, при более низких значениях глюкозы - в интервале ±0,83 ммоль/л 99% индивидуальных измеренных значений глюкозы должны находиться внутри зон А и В согласованной сетки ошибок (Consensus Error Grid, CEG). Таким образом, при уровне глюкозы 10 ммоль/л ошибка может составлять 1,5 ммоль/л, но предугадать, в какую сторону, невозможно. Это зависит от множества тонкостей: правильная калибровка глюкометра, использование достаточного количества крови, влажные и грязные руки, срок годности и условия хранения тест-полосок, уровень гематокрита крови, температура и влажность окружающей среды, присутствие в крови неглюкозных сахаров (галактозы, мальтозы и др.) и других сильных окислителей (мочевой кислоты, билирубина) и липидов, прием лекарственных препаратов (парацетамол, витамин С, ацетилсалициловая и аскорбиновая кислота).

Боль и связанные с необходимостью прокалывания пальца для получения пробы крови неудобства очень утомляют пациентов и зачастую приводят к отказу от требуемой частой схемы самоконтроля. Подобные случаи нередки и в научных исследованиях, и в рутинной клинической практике [5, 12].

Следует понимать, что полученный показатель дискретен, т.е. он отражает уровень гликемии лишь в конкретный момент времени, не давая представления о ее тенденции. Кроме того, время измерения зависит только от пациента, его самочувствия и желания, что очень затрудняет выявление ночных и бессимптомных гипогликемий. Эти факторы приводят к ошибочным клиническим решениям по коррекции, увеличивая вариабельность гликемии.

Дальнейшее усовершенствование методов и способов оценки уровня глюкозы привели к появлению принципиально новых технологий, позволяющих проводить непрерывный контроль гликемии у пациентов с СД.

Непрерывное мониторирование уровня глюкозы с периодическим контролем и в режиме реального времени

Непрерывное мониторирование уровня глюкозы (НМГ) - метод регистрации изменений концентрации глюкозы в крови, при котором результаты фиксируются не реже чем каждые 5 мин на протяжении длительного отрезка времени (более суток). Заметим, что данное определение не совсем точно, поскольку применяемые устройства для НМГ позволяют получить данные об уровне гликемии косвенно, по концентрации глюкозы в межтканевой жидкости. Современные устройства используют электрохимический принцип измерения уровня глюкозы. В подкожную жировую клетчатку пациента устанавливается сенсор, содержащий фермент глюкозооксидазу, которая ферментативно расщепляет глюкозу в интерстициальной жидкости. В результате 2-ступенчатой химической реакции при распаде молекулы глюкозы возникает электрический ток, а прибор для НМГ измеряет силу тока и представляет результат в миллимолях на литр (ммоль/л). Уровни глюкозы в крови и интерстициальной жидкости очень близки, однако существует задержка в 5-15 мин, которая связана с транспортом глюкозы из крови в межтканевую жидкость, временем реакции и отзыва сенсора на поступление глюкозы и обработки сигнала.

С помощью непрерывного мониторирования уровня глюкозы с периодическим контролем (НМГпк) можно получить сведения об уровне глюкозы в настоящий момент, а также за определенный предшествующий период времени. В этой системе используют 2 компонента: сенсор уровня глюкозы, который крепится на плече пользователя, и отдельный сканер для считывания информации. Для получения данных необходимо поднести сканер к сенсору, после чего на экране сканера отображается уровень глюкозы и направление изменений этого уровня за 8 ч в виде графика. На сегодняшний момент, единственное доступное устройство НМГпк (Free style' Libre Flash) калибровано производителем и позволяет регистрировать данные до 14 дней. Однако оно тоже имеет определенные ограничения: нет опции оповещения о низком или высоком уровне глюкозы, как и при СКГК, информацию можно получить только при выполнении измерений пользователем.

В нескольких исследованиях было продемонстрировано достоверное снижение частоты гипогликемий, вариабельности уровня глюкозы, увеличение времени в целевом диапазоне и удовлетворенности пользователя при использовании НМГпк [15, 16]. В исследовании T. Haak и соавт. через 6 мес исследования уровень HbA1c не различался между группами, однако снизилось время в состоянии гипогликемии <3,9 ммоль/л, уменьшилась частота самоконтроля, а также удовлетворенность лечением в основной группе была выше по сравнению с контролем. Не сообщалось о серьезных побочных эффектах или о тяжелых гипогликемических событиях, связанных с использованием данных устройств [15].

Непрерывное мониторирование уровня глюкозы в режиме реального времени (НМГрв) предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, направлении и скорости его изменений в реальном времени в виде графиков и цифр. Некоторые аппараты дополнительно обладают опцией настройки сигналов тревоги, которые информируют пациента о текущем и/или приближающемся высоком или низком уровне глюкозы, что дает дополнительное преимущество в плане безопасности. Устройство включает сенсор, трансмиттер и ресивер. Сенсор устанавливается на тело пациента и проводит анализ уровня глюкозы в интерстиции каждые 5 мин. Трансмиттер крепится поверх сенсора и передает данные непосредственно на помпу, смартфон или ресивер, на котором отображаются данные уровня глюкозы в настоящий момент, тренды и графики. Перед началом использования необходимо провести калибровку устройства с помощью глюкометра. В данной ситуации особое значение имеют точность глюкометра, отсутствие быстрых изменений уровня глюкозы в момент калибровки, а также знание пациентом техники калибровки.

Многочисленные исследования показали, что применение НМГрв улучшает гликемический контроль и повышает качество жизни у пациентов с СД типа 1, а также снижает уровень HbA1c, уменьшает продолжительность и частоту гипогликемий средней и тяжелой степени и периодов гипергликемии. В исследовании C.G. Parkin и соавт. доказано значимое снижение HbA1c у пользователей НМГрв по сравнению с группой на стандартном самоконтроле: -0,5% (p=0,004) против -0,2% (p<0,0001). Госпитализация по всем причинам была ниже для пользователей НМГрв на 42% (p=0,013). Посещения неотложной помощи по поводу диабетического кетоацидоза были в 4 раза выше у пациентов, использовавших НМГрв, чем у пациентов с НМГрв [17].

Достижение значимого улучшения гликемического контроля при использовании НМГрв напрямую зависит от постоянства и частоты использования устройства. Метаанализ J. Pickup и соавт. показал, что увеличение продолжительности применения на 1 день в неделю повышает эффект НМГрв на 0,15% и каждые 1% увеличения уровня HbA улучшали эффект на 0,126% (1,3-2,6 до 0,0 ммоль/моль) [18]. Например, если у пациента уровень HbA1c 10%, при непрерывном использовании датчика снижение HbA1c составит примерно 0,9%.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время отсутствуют международные общепринятые стандарты для эксплуатационных характеристик систем НМГ. Основным критерием оценки точности систем НМГ является средняя абсолютная относительная разница (mean absolute relative difference; MARD). MARD - это средняя величина абсолютной ошибки между всеми показателями НМГ и соответствующими референсными значениями. Небольшой процент означает, что данные НМГ максимально приближены к референсным показателям глюкозы, в то время как больший процент MARD свидетельствует о несоответствии показателей НМГ и референсных значений уровня глюкозы [16].

Оценка вариабельности гликемии с помощью непрерывного мониторинга уровня глюкозы

Основополагающим преимуществом инновационных систем мониторинга гликемии является возможность оценки, измерения вариабельности уровня глюкозы, которая наряду с HbA1c является независимым фактором риска развития осложнений СД, особенно сердечно-сосудистых заболеваний, а также влияет на когнитивные функции и качество жизни, ассоциируется с летальностью в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Вариабельность гликемии - совокупность процессов, которые характеризуются амплитудой, частотой и длительностью колебаний. Для количественной оценки вариабельности гликемии используют стандартное отклонение (СО), коэффициент вариации (КВ) и среднюю амплитуду колебаний уровня глюкозы [5, 12].

Например, в популяции со средним уровнем глюкозы 150 мг/дл и СО, равным 60, КВ составит 40%. КВ<36% свидетельствует о стабильном уровне глюкозы; КВ>36% соответствует высокой вариабельности гликемии. Группа экспертов Международного консенсуса по применению НМГ предлагает использовать данный параметр как основной критерий вариабельности гликемии, а вторым ключевым показателем считать СО и рекомендовать использовать их в составе стандартизированной комбинированной цели управления СД.

Оценка гипогликемии с помощью непрерывного мониторинга уровня глюкозы

Гипогликемию классифицируют по уровням:

Уровень 1: предупреждение о гипогликемии при уровне глюкозы <3,9-3,0 ммоль/л, сопровождающейся или не сопровождающейся клиническими симптомами. Предупреждение свидетельствует о том, что пациент может находиться в зоне риска развития гипогликемии и должен принять меры для уменьшения времени нахождения показателей в этом диапазоне с целью снижения риска развития клинически более значимой гипогликемии.

Уровень 2: уровень глюкозы 3,0 ммоль/л, сопровождающийся или не сопровождающийся клиническими симптомами. Это состояние необходимо расценивать как клинически значимую гипогликемию, требующую немедленного вмешательства.

Уровень 3: тяжелая гипогликемия. Состояние сопровождается когнитивными нарушениями и требует помощи третьих лиц для восстановления, однако точные значения уровня глюкозы, характерные для этого состояния, не определены.

Для количественной оценки гипогликемии необходимо использовать следующие критерии: доля показателей НМГ ниже пороговых значений <3,9 ммоль/л или <3,0 ммоль/л, или число минут/часов, в течение которых уровень глюкозы был ниже пороговых значений.

Для определения эпизода гипогликемии необходимо руководствоваться следующим алгоритмом. Начало события по данным НМГ: значения ниже пороговых величин в течение как минимум 15 мин расценивают как событие. Например, гипогликемию <3,0 ммоль/л продолжительностью как минимум 15 мин следует считать клинически значимым (уровень 2) эпизодом гипогликемии. Окончание события по данным НМГ, показатели глюкозы на протяжении 15 мин составляют ≥3,9 ммоль/л. О наличии второго эпизода гипогликемии как исхода длительной гипогликемии можно судить, если по данным НМГ уровень глюкозы составляет <3,0 ммоль/л в течение >120 мин при непрерывном измерении [12].

Амбулаторный гликемический профиль

Эксперты расценивают необходимость разработки стандартов данных НМГ как одно из основных направлений деятельности. В настоящее время уже доступны такие стандартизованные программы, как "Амбулаторный гликемический профиль". В течение нескольких дней показатели НМГ регистрируются и группируются в соответствии с временем суток и анализируются за 24 ч, на основании полученных данных формируется график типичного дня пациента (рис. 2).

Для создания отчета, позволяющего провести оптимальный анализ и принять решение, требуется регистрировать показатели НМГ в течение как минимум 14 последовательных дней и как максимум 28 дней, при этом доля пригодных для прочтения данных должна составлять >70%; также важное значение имеет стандартизация отчета и визуализации данных НМГ. Для оценки и документирования контроля гликемии используется 14 различных параметров, включающих долю времени в гипергликемических диапазонах, первичную и вторичную вариабельность гликемии, эпизоды гипогликемии и др. [12].

Амбулаторный гликемический профиль (АГП) отображает 2 диапазона отклонений:

■ IQR (интерквартильный диапазон) (от 25-го до 75-го перцентиля; синий цвет): если IQR широкий, в большинстве случаев рекомендуется и требуется изменить дозу инсулина, углеводный коэффициент (УК) и/или поправочный коэффициент.

■ IDR (интердецильный диапазон) (от 10-го до 90-го перцентиля; голубой цвет): если IDR широкий, это может зависеть от образа жизни больного и может быть связано с недостаточной дозой инсулина во время приема пищи, несоблюдением интервалов между инъекциями и приемами пищи, приемом пищи, не сопровождающимся приемом инсулина, неравномерным распорядком дня, физической активностью и употреблением алкоголя.

Таким образом, АГП предоставляет исчерпывающую и наглядную информацию об уровне глюкозы и для врача является незаменимым инструментом для коррекции терапии. Однако в пользовательском режиме он требует от пациента высокого уровня знаний о СД, мотивации к лечению и умения принимать терапевтическое решение.

Традиционный самоконтроль глюкозы и непрерывный мониторинг уровня глюкозы: в чем основной секрет эффективности?

Чтобы ответить на этот вопрос, рассмотрим термин "самоконтроль".

Самоконтроль глюкозы (СГ) - это оценка показателей гликемии обученными пациентами или членами их семей, последующий анализ полученных результатов с учетом режима питания и физической активности и других условий для принятия самостоятельных решений по изменению лечения в различных жизненных ситуациях [1, 7]. Иными словами, практическая суть самоконтроля заключается не в механической констатации факта уровня глюкозы на любом устройстве, а в грамотной и своевременной коррекции своего состояния. Этот главный принцип продуктивного самоконтроля был четко сформулирован пионером диабетологии американским эндокринологом Э. Джослиным. Он обозначил необходимость обучения людей с СД, справедливо полагая, что "нехватка обучения так же опасна, как и нехватка инсулина" [11].

Актуальность этих слов наглядно подтверждают приведенные ниже данные. В исследовании J.M. Evans и соавт. 207 пациентам было выдано в среднем 268 тест-полосок на 12 мес [19]. В ответ на высокий результат теста 38,8% пациентов не предприняли никаких действий, более того, большинство из них (61,3%) указали, что они не знали, какое действие нужно предпринять. Из 126 (61,2%) пациентов, которые предпринимали какие-либо действия, 101 внесли изменения в диету, 12 увеличили физическую активность, 10 внесли изменения в лекарственные препараты и только 12 обратились к врачу.

При низкой мотивации и приверженности пациента лечению встает вопрос не только об отсутствии эффективности управления СД (в том числе с использованием инновационных технологий), но и об экономических затратах систем здравоохранения. Y. Shengsheng и соавт. представили калькуляцию затрат для оценки ежемесячных потерь ресурсов здравоохранения в течение первого года после начала традиционного НМГ [20]. Расчет проводили путем объединения полученных из литературных источников показателей отсутствия приверженности в условиях реальной клинической практики и досрочного прекращения мониторинга с затратами на оптовое приобретение современного оборудования в США (при коммерческой закупке и закупке в рамках программы Medicare) или его аналога в Швеции, Германии или Нидерландах. Согласно полученным данным, по частоте досрочного прекращения мониторинга (27%) и частоте отсутствия приверженности (13,9-31,1%) в течение 12 мес после начала мониторинга потери ресурсов здравоохранения, связанные с отсутствием приверженности и досрочным прекращением мониторинга, составили 220 289 и 21 775 долларов США соответственно на каждых 100 пациентов, которые начинали НМГ в США с закупкой оборудования по коммерческой схеме. При схеме закупки в рамках программы Medicare аналогичные показатели составили 72 648 и 5675 долларов США соответственно. В случае обоих сценариев отсутствие приверженности и раннее прекращение мониторинга приводили к потере ~24% ресурсов в течение первого года после начала НМГ. Аналогичные результаты наблюдали при расчете местных затрат в других странах, в которых проводился анализ. Потери ресурсов здравоохранения, связанные с отсутствием приверженности традиционному НМГ и ранним прекращением мониторинга, являются основанием для проведения тщательной оценки при отборе пациентов для применения у них данной технологии [20].

По данным некоторых авторов, прослеживается следующая корреляция: эффективность использования НМГ гораздо выше у тех людей, которые грамотно и продуктивно проводили традиционный СКГК [20].

Таким образом, как и на заре развития диабетологии, мотивация и обучение пациентов были и остаются неотъемлемыми условиями эффективного управления СД независимо от используемого метода оценки гликемии (СКГК или НМГ).

Заключение

Оценка гликемического контроля является обязательным компонентом качественного управления СД. Помимо традиционных методов (показателей НЬА и измерений глюкозы с помощью глюкометра), в современную клиническую практику активно вошел инновационный метод - непрерывное мониторирование уровня глюкозы. Количественная оценка длительности и выраженности колебаний гликемии, периодов гипо- и гипергликемии, полученные при использовании НМГ, представляет собой принципиально иной способ оценки гликемического контроля. Безусловно, основные параметры НМГ, которые следует использовать в качестве показателей эффективности лечения, нуждаются в стандартизации. Кроме того, для полноценного, информативного самоконтроля c НМГ требуется мотивация на сохранение здоровья, активная жизненная позиция и обучение пациентов с СД.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.

2. IDF Atlas, 2017.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика. М. : Медицинское информационное агентство, 2011.

4. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes oh the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 329. P 977-986.

5. Древаль А.В., Древаль О.А., Старостина Е.Г Непрерывное мониторирование гликемии в клинической практике и методы оценки его результатов // Пробл. эндокринол. 2013. № 4. С. 41-49.

6. Климонтов В. В., Мякина Н. Е. Вариабельность гликемии при сахарном диабете: инструмент для оценки качества гликемического контроля и риска осложнений // Сахарный диабет. 2014. № 2. С. 76-82.

7. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 8-е изд. М., 2017.

8. Анциферов М.Б, Шернтанер Г. Современные подходы к терапии сахарного диабета 2 типа в эпоху новых данных о сердечно-сосудистой безопасности // Фарматека. 2016. № 16. С. 8-16.

9. Little R.R. Glycated hemoglobin standardization - National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) perspective // Clin. Chem. Lab. Med. 2003. Vol. 41, N 9. P. 1191-1198.

10. Jeppsson J.O., kobold U., Barr J. et al. Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1c in human blood // Clin. Chem. Lab Med. 2002. Vol. 40. P. 78-89.

11. Clarke S.F., Foster J.R. The history of blood glucose meters and their role in self-monitoring of diabetes mellitus // Br. J. Biomed. Sci. 2012. Vol. 69. P. 83-93.

12. Danne T., Nimri R., Battelino T. et al. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring // Diabetes Care. 2017. Vol. 40. P. 1631-1640.

13. Grady M., Katz L.B., Strunk C.S. et al. Examining the impact of a novel blood glucose monitor with color range indicator on decision-making in patients with type 1 and type 2 diabetes and its association with patient numeracy level // JMIR Diabetes. 2017. Vol. 2, N 2. P 24.

14. Kato N., Cui J., Kato M. Structured self-monitoring of blood glucose reduces glycated hemoglobin in insulin-treated diabetes // J. Diabetes Investig. 2013. Vol. 4, N 5. P 450-453.

15. Haak T., Hanaire H., Ajjan R. et al. Flash glucose-sensing technology as a replacement for blood glucose monitoring for the management of insulin-treated type 2 diabetes: a multicenter, open-label randomized controlled trial // Diabetes Ther. 2017. Vol. 8, N 1. P 55-73. doi: 10.1007/ s13300-016-0223-6

16. Reiterer F., Polterauer P, Schoemaker M. et al. Significance and reliability of MARD for the accuracy of CGM systems // J. Diabetes Sci. Technol. 2017. Vol. 11, N 1. P 59-67. doi: 10.1177/1932296816662047

17. Parkin C.G., Graham C., Smolskis J. ^ntinuous glucose monitoring use in type 1 diabetes: longitudinal analysis demonstrates meaningful improvements in HbA1c and reductions in health care utilization // J. Diabetes Sci. Technol. 2017. Vol. 11, N 3. P 522-528. doi: 10.1177/1932296817693253

18. Pickup J.C., Freeman S.Z., Sutton A.J. Glycaemic control in type 1 diabetes during real time continuous glucose monitoring compared with self monitoring of blood glucose: meta-analysis of randomised controlled trials using individual patient data // BMJ. 2011. Vol. 343. Article ID d3805. doi: 10.1136/bmj.d3805

19. Evans J.M., Mackison D., Swanson V., Donnan P.T. et al. Selfmonitoring among non-insulin treated patients with type 2 diabetes mellitus: patients’ behavioural responses to readings and associations with glycaemic control // Diabetes Res. Clin. Pract. 2013. Vol. 100, N 2. P 235-242.

20. Shengsheng Y., Biju V., Zhiyi L. et al. Healthcare resource waste associated with patient nonadherence and early discontinuation of traditional continuous glucose monitoring in real-world setting: a multicountry analysis // Diabetes Technol. Ther. 2018. Vol. 20. P 420-427.

References

1. Ametov A.S. Type 2 diabetes mellitus. Problems and solutions. Moscow: GEOTAR-Media; 2015. (in Russian)

2. IDF Atlas, 2017.

3. Diabetes mellitus: diagnosis, treatment, prevention. In: I.I. Dedov, M.V. Shestakova. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2011. (in Russian)

4. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes oh the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329: 977-86.

5. Dreval’ A.V., Dreval’ O.A., Starostina E.G. Continuous monitoring blood glucose level in clinical practice and new methods for its analysis. Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 2013; (4): 41-9. (in Russian)

6. Klimontov V.V., Myakina N.E. Glycaemic variability: a tool for assessing the quality of glycaemic control and the risk of complications. Sakharniy diabet [Diabetes Mellitus]. 2014; (2): 76-82. (in Russian)

7. Standards of specialized diabetes care. 8th ed. In: I.I. Dedov, M.V. Shestakova, A.Yu. Mayorov. Moscow, 2017. (in Russian)

8. Antsiferov M.B., Sherntaner G. Current approaches to the treatment of type 2 diabetes in the era of new data on cardiovascular safety. Farmateka [Pharmateca]. 2016; (16): 8-16. (in Russian)

9. Little R.R. Glycated hemoglobin standardization - National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) perspective. Clin Chem Lab Med. 2003; 41 (9): 1191-8.

10. Jeppsson J.O., kobold U., Barr J., et al. Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1c in human blood. Clin Chem Lab Med. 2002; 40: 78-89.

11. Clarke S.F., Foster J.R. The history of blood glucose meters and their role in self-monitoring of diabetes mellitus. Br J Biomed Sci. 2012; 69: 83-93.

12. Danne T., Nimri R., Battelino T., et al. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care. 2017; 40: 1631-40.

13. Grady M., Katz L.B., Strunk C.S., et al. Examining the impact of a novel blood glucose monitor with color range indicator on decision-making in patients with type 1 and type 2 diabetes and its association with patient numeracy level. JMIR Diabetes. 2017; 2 (2): 24.

14. Kato N., Cui J., Kato M. Structured self-monitoring of blood glucose reduces glycated hemoglobin in insulin-treated diabetes. J Diabetes Investig. 2013; 4 (5): 450-3.

15. Haak T., Hanaire H., Ajjan R. et al. Flash glucose-sensing technology as a replacement for blood glucose monitoring for the management of insulin-treated type 2 diabetes: a multicenter, open-label randomized controlled trial. Diabetes Ther. 2017; 8 (1): 55-73. doi: 10.1007/s13300-016-0223-6

16. Reiterer F., Polterauer P, Schoemaker M., et al. Significance and reliability of MARD for the accuracy of CGM systems. J Diabetes Sci Technol. 2017; 11 (1): 59-67. doi: 10.1177/1932296816662047

17. Parkin C.G., Graham C., Smolskis J. Сontinuous glucose monitoring use in type 1 diabetes: longitudinal analysis demonstrates meaningful improvements in HbA1c and reductions in health care utilization. J Diabetes Sci Technol. 2017; 11 (3): 522-8. doi: 10.1177/1932296817693253

18. Pickup J.C., Freeman S.Z., Sutton A.J. Glycaemic control in type 1 diabetes during real time continuous glucose monitoring compared with self monitoring of blood glucose: meta-analysis of randomised controlled trials using individual patient data. BMJ. 2011; 343: d3805. doi: 10.1136/ bmj.d3805

19. Evans J.M., Mackison D., Swanson V., Donnan P.T., et al. Selfmonitoring among non-insulin treated patients with type 2 diabetes mellitus: patients’ behavioural responses to readings and associations with glycaemic control. Diabetes Res Clin Pract. 2013: 100 (2): 235-42.

20. Shengsheng Y., Biju V., Zhiyi L., et al. Healthcare resource waste associated with patient nonadherence and early discontinuation of traditional continuous glucose monitoring in real-world setting: a multicountry analysis. Diabetes Technol Ther. 2018; 20: 420-7.