Микроваскулярная стенокардия и сахарный диабет: что важно не упустить

Резюме

Описан клинический случай выявления микроваскулярной стенокардии (кардиального синдрома X) у пациентки с сахарным диабетом типа 2 и бронхиальной астмой.

Ключевые слова:клинический случай, микроваскулярная стенокардия, сахарный диабет, бронхиальная астма

Для цитирования: Бугова Л.А., Табаксоева Ж.А-К., Курданова М.Х., Урусбиева Д.М. Микроваскулярная стенокардия и сахарный диабет: что важно не упустить // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 4. С. 64-66. doi: 10.24411/2304-9529-2019-14008

Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал H. Kemp в 1973 г., и оно получило название "синдром X". Примерно у 10-20% пациентов при проведении диагностической коронарографии в связи с коронарным синдромом (острым или хроническим) коронарные артерии оказываются интактными. У пациентов с типичной стенокардией отсутствуют значимые стенозы коронарных артерий (примерно у 1 из 10).

Кардиальный синдром X - это патологическое состояние, характеризующееся наличием признаков ишемии миокарда на фоне отсутствия атеросклероза коронарных артерий и спазма эпикардиальных венечных артерий на коронарографии (признаки ишемии миокарда: типичные приступы стенокардии и депрессия сегмента 5T>1,5 мм более 1 мин, установленная при 48-часовом мониторировании).

Синдром X обычно относят к одной из клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС), так как понятие "ишемия миокарда" включает все случаи дисбаланса поступления кислорода и потребности миокарда в нем, независимо от причины. Возможности метода ангиографии при оценке состояния коронарного микрососудистого русла ограничены. Поэтому понятие "ангиографически неизмененные коронарные артерии" весьма условно, так как описываются только эпикардиальные коронарные артерии [1, 2].

Основные причины: 1) гипертрофия левого желудочка; 2) ишемия миокарда; 3) артериальная гипертония и сахарный диабет.

Одной из причин может быть дисфункция эндотелиальных клеток. Также возможно сужение просвета эндотелия и фиброзно-мышечная гиперплазия на ранних стадиях атеросклероза [1, 3]. Одним из объяснений проявления микроваскулярной стенокардии в период утраты фертильности служит снижение выработки эндотелина в постменопаузальном периоде [1]. Снижение уровня эстрогенов опосредованно воздействует на сосуды через эндотелий-независимые пути [4]. Наступление менопаузы сопровождается риском остеопороза, прогрессирования атеросклероза [5]. Важным патогенетическим моментом является снижение у данной категории больных болевого порога [6].

Дисфункция мелких коронарных артерий диаметром <500 мм приводит к развитию микроваскулярной стенокардии. В этом случае коронарный резерв бывает снижен; отсутствует обструкция эпикардиальных артерий. В связи с неравномерной метаболической дилатацией может возникнуть феномен межкоронарного обкрадывания.

Выбор лечения связан с определенными трудностями и для врачей, и для пациентов [7]. Все пациенты принимают препараты вторичной профилактики (аспирин, статины). β-Блокаторы - препараты первой линии. В случае недостаточной эффективности от приема β-блокаторов и плохой переносимости к терапии добавляют антагонисты кальция [8]. В случае рефрактерной стенокардии - никорандил. Обсуждается прием ксантина и нефармакологических методов лечения [9].

Клинический случай

Женщина, 56 лет, не работает. Жалобы на повышение артериального давления (АД), одышку при незначительной физической нагрузке, дискомфорт за грудиной без четкой связи с физической нагрузкой, сухой кашель, слабость. Обратилась к кардиологу с целью коррекции терапии. Из анамнеза: сахарный диабет типа 2 в течение 5 лет, получает метформин, вилдаглиптин; уровень гликированного гемоглобина - 7,2%. Наследственность не отягощена. Аллергическая реакция на химические бытовые средства, парфюм.

С подозрением на бронхиальную астму женщина направлена к пульмонологу, диагноз подтвердился, подобрана ингаляционная терапия.

Одышка уменьшилась, однако толерантность к физической нагрузке оставалась низкой. Для исключения ИБС, учитывая факторы риска (сахарный диабет типа 2, артериальная гипертензия, ожирение), женщина был назначен нагрузочный тест (тредмил-тест). Результаты оказались положительными, соответствовали функциональному классу III. В связи с этим в экстренном порядке госпитализирована в кардиологическое отделение с клиникой стенокардии. На электрокардиограмме (ЭКГ) при поступлении: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 102 в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена. PQ - 0,14; QRS - 0,10; QT- 280; rS V1-V3, деформирован QRS по типу неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости. Сегмент ST на изолинии. В сравнении с архивными ЭКГ - без значимой динамики. Ультразвуковое исследование почек: мочекаменная болезнь левой почки; хронический вторичный пиелонефрит. Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий: эхопризнаков макроангиопатии нет. Коронарография: данных, свидетельствующих об атеросклерозе коронарных артерий, нет. Имеется периферический вазоспазм.

В связи с сохраняющейся одышкой после назначения ингаляционной терапии, а также с положительным нагрузочным тестом, отсутствием атеросклероза коронарных артерий по результатам аортокоронарографии выставлен диагноз: микроваскулярная стенокардия. К получаемой терапии добавлен никорандил.

На фоне лечения состояние женщины значительно улучшилось, одышка и дискомфорт за грудиной не беспокоили. Через 1 мес после начала терапии одышки у пациентки нет, самочувствие удовлетворительное.

Заключение

Сложность дифференциальной диагностики микроваскулярной стенокардии заключается в наличии бронхообструктивного синдрома как эквивалента одышки. Сохранение одышки и низкой толерантности к нагрузкам на фоне лечения при отсутствии макроангиопатии коронарных артерий и положительного нагрузочного теста позволяет выставить окончательный диагноз.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Алексеева О.П., Долбин И.В. Кардиальный синдром X: патогенез, диагностика, лечение // Казан. мед. журн. 2009. № 90. С. 769-774.

2. Ослопов В.Н., Ослопова Ю.В., Борисов Д.В. Кардиальный синдром X Патофизиологические механизмы развития и возможность его скрининговой верификации путем изучения активности Na+-Li+ противотранспорта в мембране эритроцита // Казан. мед. журн. 2013. № 94. С. 355-362.

3. Demirkol S., Balta S., Unluoy M. et al. Lymphocytes ratio in patients with cardiac syndrome X and its association with carotid intima-media thickness // Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2014. Vol. 20. P. 250-255.

4. Рудой А.С., Загашвили И.В. Микроваскулярная стенокардия // Военная мед. 2012. № 1. С. 143-148.

5. Чепуренко С.А., Микашинович З.И., Булгакова Н.М. Возможности

ранней диагностики нарушений метаболизма костной ткани в постменопаузе // Вестн. соврем. клин. мед. 2016. Т. 9, № 1. С. 71-74.

6. Галин П.Ю., Горбунова Т.Г., Еров Н.К. Кардиальный синдром X как проявление некоронарогенной ишемии миокарда // Фундам. ис-след. 2015. № 1-3. С. 634-640.

7. Гуревич М.А. Кардиальный синдром X // Мед. алфавит. 2016. № 1. С. 45-48.

8. Горовенко И.И., Болтач А.В., Драгун Ю.В. Клинические аспекты применения никорандила // Военная мед. 2015. № 4. С. 129-132.

9. Захарова О.В., Болдуева С.А., Леонова И.А. и др. Возможности оптимизации лекарственной терапии у больных с кардиальным синдромом X // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2016. Т. 8, № 1. С. 33-38.

References

1. Alekseeva O.P., Dolbin I.V. Cardiac syndrome X: pathogenesis, diagnosis, treatment. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2009; (90): 769-74. (in Russian)

2. Oslopov V.N., Oslopova Yu.V., Borisov D.V. Cardiac syndrome X. The possible role of Na + -Li + -countertransport activity and other pathophysiological mechanisms in pathogenesis Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2013; (94): 355-62. (in Russian)

3. Demirkol S., Balta S., Unluoy M., et al. Lymphocytes ratio in patients with cardiac syndrome X and its association with carotid intima-media thickness. Clin Appl Thromb Hemost. 2014; 20: 250-5.

4. Rudoy A.S., Zagashvili I.V. Microvascular angina. Voennaya meditsina [Military Medicine]. 2012; (1): 143-8. (in Russian)

5. Chepurnenko S.A., Mikashinovich Z.I., Bulgakova N.M. Possibility of early diagnosis of bone metabolism in postmenopausal women. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine]. 2016; 9 (1): 71-74. (in Russian)

6. Galin P.Yu., Gorbunova T.G., Erov N.K. Cardiac syndrome X as a manifestation of non-coronary myocardial ischemia. Fundamental’nye issledovaniya [Fundamental Study]. 2015; (1-3): 634-40. (in Russian)

7. Gurevich M.A. Cardiac syndrome X. Meditsinskiy alfavit [Medical Alphabet]. 2016; (1): 45-8. (in Russian)

8. Gorovenko I.I., Boltach A.V., Dragun Yu.V. Clinical aspects of the use of nicorandil. Voennaya meditsina [Military Medicine]. 2015; (4): 129-32. (in Russian)

9. Zakharova O.V., Boldueva S.A., Leonova I.A., et al Assessment of drug therapy in patients with cardiac syndrome X. Vestnik Severo-Zapadnogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta imeni I.I. Mechnikova [Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov]. 2016; 8 (1): 33-8. (in Russian)

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»