Микроваскулярная стенокардия и сахарный диабет: что важно не упустить

Резюме

Описан клинический случай выявления микроваскулярной стенокардии (кардиального синдрома X) у пациентки с сахарным диабетом типа 2 и бронхиальной астмой.

Ключевые слова:клинический случай, микроваскулярная стенокардия, сахарный диабет, бронхиальная астма

Для цитирования: Бугова Л.А., Табаксоева Ж.А-К., Курданова М.Х., Урусбиева Д.М. Микроваскулярная стенокардия и сахарный диабет: что важно не упустить // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 4. С. 64-66. doi: 10.24411/2304-9529-2019-14008

Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал H. Kemp в 1973 г., и оно получило название "синдром X". Примерно у 10-20% пациентов при проведении диагностической коронарографии в связи с коронарным синдромом (острым или хроническим) коронарные артерии оказываются интактными. У пациентов с типичной стенокардией отсутствуют значимые стенозы коронарных артерий (примерно у 1 из 10).

Кардиальный синдром X - это патологическое состояние, характеризующееся наличием признаков ишемии миокарда на фоне отсутствия атеросклероза коронарных артерий и спазма эпикардиальных венечных артерий на коронарографии (признаки ишемии миокарда: типичные приступы стенокардии и депрессия сегмента 5T>1,5 мм более 1 мин, установленная при 48-часовом мониторировании).

Синдром X обычно относят к одной из клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС), так как понятие "ишемия миокарда" включает все случаи дисбаланса поступления кислорода и потребности миокарда в нем, независимо от причины. Возможности метода ангиографии при оценке состояния коронарного микрососудистого русла ограничены. Поэтому понятие "ангиографически неизмененные коронарные артерии" весьма условно, так как описываются только эпикардиальные коронарные артерии [1, 2].

Основные причины: 1) гипертрофия левого желудочка; 2) ишемия миокарда; 3) артериальная гипертония и сахарный диабет.

Одной из причин может быть дисфункция эндотелиальных клеток. Также возможно сужение просвета эндотелия и фиброзно-мышечная гиперплазия на ранних стадиях атеросклероза [1, 3]. Одним из объяснений проявления микроваскулярной стенокардии в период утраты фертильности служит снижение выработки эндотелина в постменопаузальном периоде [1]. Снижение уровня эстрогенов опосредованно воздействует на сосуды через эндотелий-независимые пути [4]. Наступление менопаузы сопровождается риском остеопороза, прогрессирования атеросклероза [5]. Важным патогенетическим моментом является снижение у данной категории больных болевого порога [6].

Дисфункция мелких коронарных артерий диаметром <500 мм приводит к развитию микроваскулярной стенокардии. В этом случае коронарный резерв бывает снижен; отсутствует обструкция эпикардиальных артерий. В связи с неравномерной метаболической дилатацией может возникнуть феномен межкоронарного обкрадывания.

Выбор лечения связан с определенными трудностями и для врачей, и для пациентов [7]. Все пациенты принимают препараты вторичной профилактики (аспирин, статины). β-Блокаторы - препараты первой линии. В случае недостаточной эффективности от приема β-блокаторов и плохой переносимости к терапии добавляют антагонисты кальция [8]. В случае рефрактерной стенокардии - никорандил. Обсуждается прием ксантина и нефармакологических методов лечения [9].

Клинический случай

Женщина, 56 лет, не работает. Жалобы на повышение артериального давления (АД), одышку при незначительной физической нагрузке, дискомфорт за грудиной без четкой связи с физической нагрузкой, сухой кашель, слабость. Обратилась к кардиологу с целью коррекции терапии. Из анамнеза: сахарный диабет типа 2 в течение 5 лет, получает метформин, вилдаглиптин; уровень гликированного гемоглобина - 7,2%. Наследственность не отягощена. Аллергическая реакция на химические бытовые средства, парфюм.

С подозрением на бронхиальную астму женщина направлена к пульмонологу, диагноз подтвердился, подобрана ингаляционная терапия.

Одышка уменьшилась, однако толерантность к физической нагрузке оставалась низкой. Для исключения ИБС, учитывая факторы риска (сахарный диабет типа 2, артериальная гипертензия, ожирение), женщина был назначен нагрузочный тест (тредмил-тест). Результаты оказались положительными, соответствовали функциональному классу III. В связи с этим в экстренном порядке госпитализирована в кардиологическое отделение с клиникой стенокардии. На электрокардиограмме (ЭКГ) при поступлении: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 102 в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена. PQ - 0,14; QRS - 0,10; QT- 280; rS V1-V3, деформирован QRS по типу неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости. Сегмент ST на изолинии. В сравнении с архивными ЭКГ - без значимой динамики. Ультразвуковое исследование почек: мочекаменная болезнь левой почки; хронический вторичный пиелонефрит. Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий: эхопризнаков макроангиопатии нет. Коронарография: данных, свидетельствующих об атеросклерозе коронарных артерий, нет. Имеется периферический вазоспазм.

В связи с сохраняющейся одышкой после назначения ингаляционной терапии, а также с положительным нагрузочным тестом, отсутствием атеросклероза коронарных артерий по результатам аортокоронарографии выставлен диагноз: микроваскулярная стенокардия. К получаемой терапии добавлен никорандил.

На фоне лечения состояние женщины значительно улучшилось, одышка и дискомфорт за грудиной не беспокоили. Через 1 мес после начала терапии одышки у пациентки нет, самочувствие удовлетворительное.

Заключение

Сложность дифференциальной диагностики микроваскулярной стенокардии заключается в наличии бронхообструктивного синдрома как эквивалента одышки. Сохранение одышки и низкой толерантности к нагрузкам на фоне лечения при отсутствии макроангиопатии коронарных артерий и положительного нагрузочного теста позволяет выставить окончательный диагноз.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Алексеева О.П., Долбин И.В. Кардиальный синдром X: патогенез, диагностика, лечение // Казан. мед. журн. 2009. № 90. С. 769-774.

2. Ослопов В.Н., Ослопова Ю.В., Борисов Д.В. Кардиальный синдром X Патофизиологические механизмы развития и возможность его скрининговой верификации путем изучения активности Na+-Li+ противотранспорта в мембране эритроцита // Казан. мед. журн. 2013. № 94. С. 355-362.

3. Demirkol S., Balta S., Unluoy M. et al. Lymphocytes ratio in patients with cardiac syndrome X and its association with carotid intima-media thickness // Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2014. Vol. 20. P. 250-255.

4. Рудой А.С., Загашвили И.В. Микроваскулярная стенокардия // Военная мед. 2012. № 1. С. 143-148.

5. Чепуренко С.А., Микашинович З.И., Булгакова Н.М. Возможности

ранней диагностики нарушений метаболизма костной ткани в постменопаузе // Вестн. соврем. клин. мед. 2016. Т. 9, № 1. С. 71-74.

6. Галин П.Ю., Горбунова Т.Г., Еров Н.К. Кардиальный синдром X как проявление некоронарогенной ишемии миокарда // Фундам. ис-след. 2015. № 1-3. С. 634-640.

7. Гуревич М.А. Кардиальный синдром X // Мед. алфавит. 2016. № 1. С. 45-48.

8. Горовенко И.И., Болтач А.В., Драгун Ю.В. Клинические аспекты применения никорандила // Военная мед. 2015. № 4. С. 129-132.

9. Захарова О.В., Болдуева С.А., Леонова И.А. и др. Возможности оптимизации лекарственной терапии у больных с кардиальным синдромом X // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2016. Т. 8, № 1. С. 33-38.

References

1. Alekseeva O.P., Dolbin I.V. Cardiac syndrome X: pathogenesis, diagnosis, treatment. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2009; (90): 769-74. (in Russian)

2. Oslopov V.N., Oslopova Yu.V., Borisov D.V. Cardiac syndrome X. The possible role of Na + -Li + -countertransport activity and other pathophysiological mechanisms in pathogenesis Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2013; (94): 355-62. (in Russian)

3. Demirkol S., Balta S., Unluoy M., et al. Lymphocytes ratio in patients with cardiac syndrome X and its association with carotid intima-media thickness. Clin Appl Thromb Hemost. 2014; 20: 250-5.

4. Rudoy A.S., Zagashvili I.V. Microvascular angina. Voennaya meditsina [Military Medicine]. 2012; (1): 143-8. (in Russian)

5. Chepurnenko S.A., Mikashinovich Z.I., Bulgakova N.M. Possibility of early diagnosis of bone metabolism in postmenopausal women. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine]. 2016; 9 (1): 71-74. (in Russian)

6. Galin P.Yu., Gorbunova T.G., Erov N.K. Cardiac syndrome X as a manifestation of non-coronary myocardial ischemia. Fundamental’nye issledovaniya [Fundamental Study]. 2015; (1-3): 634-40. (in Russian)

7. Gurevich M.A. Cardiac syndrome X. Meditsinskiy alfavit [Medical Alphabet]. 2016; (1): 45-8. (in Russian)

8. Gorovenko I.I., Boltach A.V., Dragun Yu.V. Clinical aspects of the use of nicorandil. Voennaya meditsina [Military Medicine]. 2015; (4): 129-32. (in Russian)

9. Zakharova O.V., Boldueva S.A., Leonova I.A., et al Assessment of drug therapy in patients with cardiac syndrome X. Vestnik Severo-Zapadnogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta imeni I.I. Mechnikova [Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov]. 2016; 8 (1): 33-8. (in Russian)