Синдром Шихана у пациентки с патологией щитовидной железы

Резюме

Синдром Шихана (СШ), впервые описанный H. L. Sheehan в 1937 г., представляет собой ишемический некроз гипофиза вследствие тяжелого послеродового кровотечения, характеризующийся гипофиз, синдром различной степенью нарушения синтеза гормонов гипофиза. Известно, что во время беременности Шихана происходит увеличение объема гипофиза (до 36%) за счет гипертрофии пролактин-секретирующих лактотрофов, которое приводит к уязвимости гипофиза для ишемии,- это объясняет отсутствие СШ у небеременных. Проявления синдрома, зависящие от количества пострадавших клеток аденогипофиза и уровня выделяемых им гормонов, могут варьировать от нарушения синтеза одного гормона до полного прекращения функционирования передней доли гипофиза, приводящего к коме и даже к смерти. Отсутствие лактации и возобновления менструального цикла после родов, осложненных тяжелым кровотечением, являются наиболее важными признаками в диагностике СШ.

Ключевые слова:гипофиз, синдром Шихана

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Волкова А. Р., Остроухова Е. Н., Дора С. В., Власова К. А., Семикова Г. В. Синдром Шихана у пациентки с патологией щитовидной железы // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 1. C. 77-80. doi: 10.33029/2304-9529-2020-9-1-77-80

Синдром Шихана (СШ) - это ишемический некроз гипофиза вследствие тяжелого послеродового кровотечения, характеризующийся различной степенью нарушения синтеза гормонов гипофиза.

Совсем недавно, еще 50 лет назад, СШ встречался в 10-20 случаях на 100 тыс. женщин. Предполагается, что благодаря улучшению акушерской помощи распространенность заболевания снизилась, особенно в развитых странах. По разным оценкам, распространенность СШ в Индии составляет 2,7-3,9% среди рожавших женщин старше 20 лет. Распространенность СШ среди населения Исландии в 2009 г. составила 5,1 на 100 тыс. женщин [1, 2].

Известно, что во время беременности происходит увеличение объема гипофиза (до 36%) за счет гипертрофии пролактин-секретирующих лактотрофов, которое приводит к уязвимости гипофиза для ишемии,- это объясняет отсутствие СШ у небеременных [3]. Увеличенный гипофиз сдавливает ветви верхней гипофизарной артерии (ВГА), которые питают аденогипофиз, но при физиологическом течении беременности и родов это вызывает минимальное снижение кровоснабжения. При массивном послеродовом кровотечении, приводящем к гипотензии и гиповолемическому шоку, приток крови к железе снижается, а компрессия ветвей ВГА препятствует восстановлению адекватной перфузии, вызывая ишемию аденогипофиза с последующим некрозом [4]. При атрофии гипофиза на ≤50% оставшейся ткани достаточно для адекватного функционирования, а при большем объеме поражения, как правило, проявляется СШ [5]. Предполагается, что разрушение тканей продолжается и после первоначального некроза. Некротизированные ткани являются антигенами, способствующими выработке антител к клеткам гипофиза. Также антитела могут затрагивать оставшуюся гипофизарную ткань: процент интактных тканей сокращается, вызывая еще большее снижение продукции гормонов и прогрессирование заболевания [3]. Однако известно, что антигипофизарные антитела выявляются не у всех больных с СШ, к тому же не у всех беременных с тяжелым послеродовым кровотечением обнаруживается СШ; это говорит о том, что патофизиология синдрома до сих пор изучена недостаточно [6].

СШ впервые описал H. L. Sheehan в 1937 г. [7]. О пациентах с подобным синдромом ранее сообщали и другие патологи: L.K. Glinsky в 1913 г. [8] и M. Simmonds в 1914 г. [9], но они считали, что в основе причин некроза гипофиза, наблюдаемого при вскрытии, лежал тромбоз или бактериальная эмболия гипофизарной артерии вследствие послеродового сепсиса. Sheehan был более точен в определении этиопатогенеза и последствий послеродового некроза гипофиза: массивное послеродовое кровотечение вызывает спазм или тромбоз артерий гипофиза, приводящих к гипопитуитаризму. Sheehan наблюдал проявления болезни на основе морфологических исследований гипофиза и других эндокринных желез, полученных при вскрытии женщин с СШ. Он доказал, что общим гистологическим аспектом были некротические участки в гипофизе из-за снижения артериального кровотока. Примерно в половине случаев отмечалось, что некроз распространился на всю переднюю долю гипофиза, приводя к тотальному гипопитуитаризму; в другой половине случаев некроз был ограничен, что приводило к частичной недостаточности передней доли гипофиза [10].

Проявления СШ, зависящие от количества пострадавших клеток аденогипофиза и уровня выделяемых им гормонов, могут варьировать от нарушения синтеза одного гормона до полного прекращения функционирования передней доли гипофиза, приводящего к коме и даже к смерти [11]. Отсутствие лактации и возобновления менструального цикла после родов, осложненных тяжелым кровотечением,- наиболее важные признаки в диагностике СШ [12]. К другим симптомам, позволяющим заподозрить СШ у пациентки с типичным акушерским анамнезом, можно отнести жалобы на слабость, снижение работоспособности и сонливость, которые могут отражать проявление электролитных нарушений, таких как гипонатриемия, либо гипотиреоз или недостаточность коры надпочечников [13, 14].

Клинический случай

Пациентка П., 34 года, обратилась на прием 14.08.2019 с жалобами на выраженную слабость, пониженный аппетит, тошноту, сердцебиение, снижение массы тела на 1,5 кг за последнюю неделю. Описанные жалобы появились в конце мая 2019 г. и постепенно прогрессировали.

Из анамнеза известно, что 24 мая 2019 г. у пациентки были срочные роды (на 39-й неделе); родился мальчик (масса тела - 3450 г, длина - 51 см), доношенный (оценка по шкале Апгар - 8-9 баллов). До наступления беременности считала себя здоровой. Впервые была направлена к эндокринологу для трактовки анализов во время беременности 12.10.2018 (срок беременности - 6 нед): ТТГ крови - 5,6 мМЕ/л (норма 0,2-2,5), св.Т4 - 12,1 пмоль/л (норма 12-22). Был поставлен диагноз: "субклинический гипотиреоз АИТ?". Назначены L-тироксин (50 мкг/сут), йодомарин (200 мкг/сут). ТТГ крови от 22.11.2019 (срок беременности - 12 нед) - 1,8 мМЕ/л. Рекомендованную терапию получала на протяжении всей беременности и в течение 1 мес после родов, далее самостоятельно отменила. 24.05.2019 произошли срочные самостоятельные роды. Через 40 мин после родов отмечено нарушение гемодинамики с затруднением дыхания, слабостью, диагностировано массивное кровотечение с выраженным снижением гемоглобина до 59 г/л (до родов гемоглобин составлял 116 г/л). Пациентка переведена в реанимационное отделение областной больницы, где ей экстренно выполнено переливание крови. Выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 7-й день, при выписке гемоглобин составил 88 г/л.

С июня по август 2019 г. неоднократное обращение к терапевту с жалобами на прогрессирующую слабость, анорексию, снижение массы тела, кроме того, у пациентки отсутствовала лактация и не восстанавливался менструальный цикл. Терапевтом даны рекомендации общего характера по питанию и приему поливитаминов. В июле-августе 2019 г. пациентка самостоятельно обследовалась: МРТ головного мозга и гипофиза от 21.07.2019 - размеры гипофиза в норме, имеет однородный сигнал; 11.08.2019: ТТГ крови - 0,0025 мМЕ/л, св. Т4 - 28,67 пмоль/л (норма 9-19,05), св. Т3 - 4,24 пмоль/л (норма 4,0-7,4 пмоль/л), гемоглобин - 118 г/л. Обратилась к эндокринологу, поставлен диагноз диффузного токсического зоба, тиреотоксикоза. Антитела к рецептору ТТГ не определялись, признаков инфильтративной офтальмопатии не было. Соотношение Т43 не рассчитывали, хотя наиболее вероятным диагнозом у пациентки вскоре после родов является послеродовый тиреоидит. Рекомендован прием тирозола (по 10 мг 3 раза в день). Однако пациентка рекомендации не выполнила и 14.08.2019 обратилась на прием к эндокринологу в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

По результатам объективного осмотра на момент обращения: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, поредение волос в паховой и подмышечной областях, рост - 161 см, масса тела - 52,8 кг, индекс массы тела -20,4 кг/м2, пульс - 82 в минуту, удовлетворительных свойств, артериальное давление на левой руке - 90/50 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа не увеличена, сосудистый шум над железой не выслушивается, узловые образования пальпаторно не определяются. Глазные симптомы отрицательны. Клинически не складывалось впечатление в пользу тиреотоксикоза. Учитывая жалобы пациентки и наличие выраженной гипотензии, необходимо было исключить недостаточность коры надпочечников. Рекомендовано дообследование: определение в крови кортизола, адренокортитропного гормона (АКТГ), анализ крови на антитела к тиреопероксидазе (ТПО), антитела к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ).

По результатам обследования от 16.08.2019: кортизол -1,8 нмоль/л (норма 171-536), АКТГ - 5,1 пг/мл (норма 0-46), антитела к рецептору ТТГ - 0,75 МЕ/л (норма 0-1,75), антитела к ТПО - 7,7 Ед/мл (норма 0-34). Поставлен диагноз: "послеродовый тиреодит, эутиреоз? Вторичная надпочечниковая недостаточность. Синдром Шихана".

Лечение с 16.08.2019: кортеф (50 мг/сут: 30 мг - утром, 20 мг - 16.00). Рекомендовано дообследование: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрадиол, пролактин, соматотропный гормон (СТГ). На 2-й день приема глюкокортикоидов пациентка отметила улучшение самочувствия: уменьшилась слабость, появился аппетит.

По результатам дообследования от 28.08.2019: ФСГ - 0,85 мМЕ/л (норма 3,5-12,5), ЛГ - 0,41 мМЕ/л (норма 1,69-15,0), эстрадиол - 12 пмоль/л (90-860 норма), пролактин - 121 мкг/л (норма 130-540), св.Т3 - 3,3 пмоль/л (норма 2,6-5,7), св.Т - 8,25 пмоль/л (норма 9-19), ТТГ - 0,07 мМЕ/л (норма 0,3-3,4).

При осмотре от 29.08.2019: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета и влажности, рост - 161 см, масса тела - 54,1 кг (увеличение на 1,3 кг), ИМТ - 20,9 кг/м2, артериальное давление - 110/80 мм рт.ст., пульс - 78 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Диагноз: недостаточность передней доли гипофиза. Синдром Шихана. Вторичная недостаточность коры надпочечников. Вторичный гипотиреоз. Вторичный гипогонадизм.

Была скорректирована терапия: кортеф - 10 мг/сут (по 1 таблетке утром и по 1/2 таблетки в 16.00); эутирокс (L-тироксин) - 25 мкг 1 раз в день, утром, натощак, за 40 мин до завтрака; фемостон 2/10.

На фоне терапии контроль анализов в динамике от 15.09.2019: кортизол в суточной моче - 267,96 мкг/сут (норма 58-403), св.Т3 - 3,3 пмоль/л (норма 2,6-5,7), св.Т - 14,5 пмоль/л (норма 9-19). Рекомендовано дальнейшее наблюдение у эндокринолога, гинеколога.

Таким образом, представлен типичный вариант выявления во время беременности аутоиммунного тиреоидита с субклиническим гипотиреозом и назначением адекватной заместительной терапии. После родов, осложнившихся массивным кровотечением, районный эндокринолог обратил внимание на снижение уровня ТТГ и повышение содержания св.Т4 при нормальном уровне Т3, что трактовалось как диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз. Без клинико-лабораторных данных в пользу диффузного токсического зоба пациентке были назначены тиреостатики. Прогрессирующее ухудшение самочувствия привело пациентку к другому консультанту, сумевшему оценить клинико-анамнестические данные и заподозрить СШ. Срочное определение уровня кортизола крови и АКТГ позволило назначить адекватную терапию глюкокортикоидами, к которой после дообследования была присоединена другая заместительная терапия.

Литература

1. Kristjansdottir H.L., Bodvarsdottir S.P., Sigurjonsdottir H.A. Sheehan’s syndrome in modern times: a nationwide retrospective study in Iceland // Eur. J. Endocrinol. 2011. Vol. 164, N3. P. 349-354.

2. Zargar A.H., Singh B., Laway B.A., Masoodi S.R., Wani A.I., Bashir M.I. Epidemiologic aspects of postpartum pituitary hypofunction (Sheehan’s syndrome) // Fertil. Steril. 2005. Vol. 84, N2. P. 523-528. doi: 10.1016/j.fertnstert.2005.02.022

3. Diri H., Karaca Z., Tanriverdi F., Unluhizarci K., Kelestimur F. Sheehan’s syndrome: new insights into an old disease // Endocrine. 2015. Vol. 51, N1. doi: 10.1007/s12020-015-0726-3

4. Gaspar B.E. Diagnosis and treatment challenges of Sheehan’s syndrome // Front. Women’s Health. 2018. Vol. 3, N3. P. 1-5.

5. Matsuwaki T., Khan K.N., Inoue T., Yoshida A., Masuzaki H. Evaluation of obstetrical factors related to Sheehan syndrome // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014. Vol. 40, N1. P. 46-52.

6. Gonzalez-Gonzalez J.G., Borjas-Almaguer O.D., Salcido-Monte-negro A., Rodriguez-Guajardo R., Elizondo-Plazas A., Montes-de-Oca-Luna R., et al. Sheehan’s syndrome revisited: underlying autoimmunity or hypoperfusion? // Int. J. Endocrinol. 2018. doi: 10.1155/2018/ 8415860

7. Sheehan H.L. Postpartum necrosis of the anterior pituitary // J. Pathol. Bacteriol. 1937. Vol. 45. P. 189-214.

8. Glinsky L.K. Kazuistyki zmian anatomo-patologicznych w przysada mozgowej // Przegl. Lek. 1913. Vol. 52. P. 13-14.

9. Simmonds M. Uber hypophysisschwund mit todlichem aus-gang // Dtsch. Med. Wochenschr. 1914. Vol. 40. P. 322-323.

10. Sheehan H.L. The incidence of postpartum hypopituitarism // Am.J. Obstet. Gynecol. 1954. Vol. 68, N1. P. 202-223.

11. Kilicli F., Dokmetas H.S., Acibucu F. Sheehan’s syndrome // J. Gynecol. Endocrinol. 2013. Vol. 29, N4. P. 292-295. https://doi.org/ 10.3109/09513590.2012.752454

12. Gaur R., Mudgal S.K. Sheehan’s syndrome: new perspective into old, preventable but life-threatening disease // Innov. J. Nurs. Healthc. 2019. Vol. 5, N2. P. 20-22.

13. Sarwar M., Zareen K., Muhammad O.R., Minaz M., Asma G., Muhammad Q.M. et al. Hypopituitarism other than sellar and parasellar tumors or traumatic brain injury assessed in a tertiary hospital // Pak. J. Med. Sci. 2019. Vol. 35, N4. P. 1149-1154.

14. Дедов И.И., Мельниченко ГА. Эндокринология. Национальное руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. 420 с.