Роль псиллиума в лечении метаболического синдрома

Резюме

Особенность представленного клинического случая заключается в демонстрации перспективы использования растворимого пищевого волокна псиллиума в дополнение к диетическим мероприятиям и медикаментозному ведению пациентов с метаболическим синдромом, а также с целью профилактики развития гестационного сахарного диабета у беременных высокого риска.

Ключевые слова:ожирение, метаболический синдром, пищевые волокна, псиллиум

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Пьяных О.П. Роль псиллиума в лечении метаболического синдрома // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 1. C. 87-91. doi: 10.33029/2304-9529-2020-9-1-87-91

В настоящее время ожирение является одной из глобальных медико-социальных проблем в мире в связи с его высокой распространенностью и существенными затратами на преодоление его последствий. За последние три десятилетия распространенность избыточной массы тела и ожирения в мире выросла почти на 30-50% среди взрослых и детей соответственно [1]. Распространенность избыточной массы тела и ожирения в Российской Федерации составляет 59,2 и 24,1% соответственно [2]. Тесную связь ожирения с артериальной гипертензией, нарушением углеводного обмена и гиперхолестеринемией впервые описал великий русский ученый Г.Ф. Ланг еще в 1922 г. С 1991 г. по настоящее время применяется предложенный М. Hanefeld термин "метаболический синдром" (МС) [3]. МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена, артериальной гипертензии, атеросклероза, заболеваний печени, почек, репродуктивной системы, онкопатологии, что повышает риск сердечной-сосудистой и общей смертности [4, 5]. Главными целями лечения больных с МС следует считать снижение массы тела, достижение хорошего метаболического контроля и оптимального уровня АД, предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений. Краеугольным камнем в лечении МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, повышение физической активности. Присоединение медикаментозных методов лечения не исключает немедикаментозных мероприятий, оно должно проводиться параллельно [6]. Одно из перспективных направлений медикаментозного лечения МС - использование препаратов растительного происхождения, в состав которых входит псиллиум, относящийся к группе растворимых пищевых волокон (ПВ).

ПВ оказывают гипогликемическое и гипохолестеринемическое действие, корригируют моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки, микробную экологию кишечника и литогенный потенциал желчи. Гипогликемический эффект растворимых ПВ объясняется различными механизмами, в том числе замедлением моторно-эвакуаторной функции желудка и увеличением времени транзита пищевого комка по тонкому кишечнику, уменьшением доступности углеводов для пищеварительных ферментов, влиянием ПВ на секрецию гастроинтестинальных гормонов, улучшением периферической чувствительности к инсулину, образованием в толстой кишке короткоцепочечных жирных кислот, подавляющих глюконеогенез в печени [7-10]. Механизм гипохолестеринемического действия осуществляется в результате адсорбции холестерина (ХС) и желчных кислот (ЖК) и их усиленного выведения с калом, снижения уровня холестерина в желчи, снижения индекса литогенно-сти за счет изменения качественного состава ЖК, изменения метаболической активности и популяционной численности родов микроорганизмов в кишечнике, принимающих участие в 7а-дегидроксилировании ЖК, являющимся этапом синтеза ХС [3].

Из всех видов растворимых волокон гидрофильная оболочка семян Plantago ovata (псиллиум) обладает наибольшей эффективностью в отношении коррекции метаболических нарушений. Лекарственный препарат, содержащий псиллиум (Мукофальк®), состоит из трех фракций волокон, основные эффекты которых представлены на рисунке.

Основные эффекты различных фракций псиллиума

Эффективность гиполипидемического действия оболочки семян Plantago ovata была доказана в целом ряде (более 50) рандомизированных клинических исследований (РКИ). В среднем уровень холестерина снижался примерно на 10-15%. Соотношение липопротеинов низкой и высокой плотности (ЛПНП/ЛПВП) улучшилось в среднем на 14,8% по сравнению с исходными значениями [8]. Важны данные результатов плацебо-контролируемых РКИ о статистически достоверном положительном влиянии приема псиллиума на висцеральную жировую ткань и ее маркер - абдоминальное ожирение [11-13]. Также особую значимость имеет влияние приема псиллиума на углеводный обмен. Согласно выводам метаанализа 35 РКИ, проведенного R.D. Gibb и соавт. [14], псиллиум улучшал показатели углеводного обмена у пациентов с предиабетом и сахарным диабетом 2-го типа (СД2). Гликемические эффекты Plantago ovata были пропорциональны исходному уровню глюкозы натощак. Умеренное снижение наблюдалось у пациентов с предиабетом. Наибольшее влияние на показатели углеводного обмена регистрировали у пациентов с СД2: глюкоза натощак (-37,0 мг/дл; р<0,001); уровень глюкозы в крови после приема пищи (-29,0 мг/дл; р<0,001) и HbA1c (-0,97%; р=0,048) [14, 15].

В качестве примера использования псиллиума в комплексной терапии МС приводим клинический случай.

Клинический случай

Пациентка А., 28 лет, обратилась в клинику г. Москвы к эндокринологу, сотруднику кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО с жалобами на общую слабость, утомляемость, избыточную массу тела, выпадение волос, акне, дискомфорт в эпигастрии.

Из анамнеза: пациентка ранее у эндокринолога не обследовалась. Имеет избыточную массу тела с пубертата. Масса тела в 18-20 лет - 80 кг, прибавка за последние годы составила 40 кг, в настоящее время масса тела - 120 кг. Избыточную массу тела связывает с неправильным питанием и гиподинамией.

Пищевые привычки: в рационе преобладают углеводы с высоким гликемическим индексом (сладости, выпечка), колбасы, копчености, салаты с майонезом. Режим питания нерегулярный, поздний вечерний прием. Физическая активность в настоящем и прошлом низкая. Режим сна и бодрствования не нарушен. Препараты, увеличивающие массу тела, не принимала, медикаментозная терапия ожирения не проводилась. Отягощена наследственность по сахарному диабету: у мамы СД2. Менструальный цикл регулярный, по 7 дней, через 35 дней, беременностей не было. В настоящее время планирует беременность, в связи с чем проходит обследование у гинеколога. Направлена гинекологом в связи с ожирением для обследования эндокринной системы, снижения массы тела.

Данные осмотра: масса тела - 120 кг, рост - 174 см, индекс массы тела (ИМТ) - 40 кг/м2, окружность талии (ОТ) - 115 см, ОТ/обхват бедер (ОБ) - 0,88.

Общее состояние удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена по абдоминальному типу, телосложение женского типа. На коже живота и бедер бледные перламутровые стрии, папиллярно-пигментная дистрофия (acanthosis nigricans) в области подмышек и шеи. Артериальное давление - 120/75 мм рт ст. Пульс - 72 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул - склонность к запорам, диурез - норма. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкоэластической консистенции, структура однородная, безболезненная.

Проведено комплексное обследование. Результаты, выходящие за пределы референсных значений, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты первичного лабораторного обследования пациентки

Здесь и в табл. 2, 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы: натощак 6,2 ммоль/л (<6,1), через 2 ч после нагрузки -8,6 ммоль/л (<7,8).

Биоимпедансометрия: основной обмен - 1659 ккал/сут, фазовый угол - 6,65, жировая масса - 61,9 кг, тощая масса - 58,1 кг, активная клеточная масса - 33 кг, скелетно-мышечная масса - 25,8 кг, общая жидкость - 42,5 кг, внеклеточная жидкость - 19,3 кг, классификация по проценту жировой массы - ожирение (51,6%).

Заключение: у пациентки ожирение III степени с превышением ИМТ на 82% от максимального отклонения нормативного показателя в возрастной группе, увеличение жировой массы на 103% от нормативного показателя с накоплением подкожного жира в области живота (андроидный тип). Показатель внеклеточной жидкости в организме больше нормы указывает на наличие отечности в тканях.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: эхографические признаки жирового гепатоза, холестероз желчного пузыря, липоматоз поджелудочной железы.

По данным опросника DEBQ выявлено нарушение пищевого поведения (эмоциогенное, экстернальное).

На основании проведенного обследования был поставлен диагноз: "E66.0 Экзогенно-конституциональное ожирение III степени, ИМТ 40 кг/м2. Абдоминальный тип, ОТ - 115 см. Нарушенная толерантность к глюкозе. НАЖБП: стеатогепатит минимальной активности. Холестероз желчного пузыря. Дислипидемия".

На основании выявленных нарушений назначено лечение. Пациентка стала выполнять рекомендации по питанию и физической активности. Находилась на терапии: метформин (Глюкофаж лонг®) 1500 мг/сут, сибутрамин (Редуксин®) 10 мг/сут, урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк®) 10 мг/кг в сутки (курс 6 мес). При регулярном проведении биоимпедансометрии отмечалась положительная динамика: снижение массы тела в основном за счет жировой массы. Через год терапии масса тела снизилась на 22,5 кг, жировая масса - на 19 кг, по данным биоимпедансометрии. Был сделан перерыв в приеме сибутрамина. На фоне отмены сибутрамина отмечалась небольшая прибавка массы тела, после 3-месячного перерыва прием сибутрамина возобновлен.

В связи с планированием беременности проведена оценка уровней витамина 25(ОН)D, кальция, фолиевой кислоты, железа, ферритина, а также липидного профиля, инсулина, глюкозы и печеночных трансаминаз в динамике (табл. 2).

Таблица 2. Результаты лабораторного обследования пациентки

Выявлен дефицит витамина D, низконормальный уровень фолиевой кислоты, гипокальциемия. Назначена коррекция: колекальциферол (вигантол) 10 000 МЕ/сут в течение 2 мес, далее - 5000 МЕ/сут, фолиевая кислота (фолацин) 2,5 мг в течение 2 мес. На фоне сохраняющейся склонности к запорам, наличия дислипидемии и предиабета к терапии добавлен псиллиум (Мукофальк®) по 3 саше/сут. Отмечалась положительная динамика. На фоне терапии пациентка похудела еще на 7,5 кг, наступила беременность. Метформин и сибутрамин были сразу отменены. В связи с сохраняющейся избыточной массой тела и высоким риском развития гестационного диабета прием псиллиума (мукофалька) был продолжен в прежней дозе - 3 саше в сутки. Согласно аннотации, противопоказаний к приему препарата в период беременности и лактации нет. Также пациентка получала витаминно-минеральный комплекс для беременных, колекальциферол. При контроле уровня гликемии на 11-й неделе беременности - 4,3 ммоль/л, на 20-й неделе - 4,8 ммоль/л, уровень витамина 25(ОН)D - 52 нг/мл (30-100). К 28-й неделе беременности прибавка массы тела составляла 9 кг. Был проведен ПГТТ (табл. 3).

Таблица 3. Пероральный глюкозотолерантный тест на 28-й неделе беременности пациентки

В связи с нормальными показателями уровня гликемии в ходе проведения ПГТТ были даны рекомендации продолжить соблюдать принципы рационального питания, прием псиллиума, витаминно-минерального комплекса, колекальциферола. Роды самопроизвольные на сроке 40 нед, без осложнений. Масса тела ребенка при рождении - 3340 г.

Заключение

МС ассоциируется с высокими рисками инициации сердечно-сосудистых заболеваний, СД2, общей и сердечно-сосудистой смертности. В настоящее время имеется значительная база когортных исследований и РКИ, в том числе обобщенных в метаанализах и систематических обзорах, свидетельствующих о влиянии ПВ на массу висцерального жира, показатели липидного и углеводного обменов [15]. Определенный интерес представляет перспектива использования растворимого ПВ псиллиума в дополнение к диетическим мероприятиям и медикаментозному ведению пациентов с МС. Беременные с избыточной массой тела и инсулинорезистентностью имеют высокий риск развития гестационного диабета. С целью профилактики развития гестационного сахарного диабета у беременных высокого риска может быть рекомендован прием псиллиума в терапевтической дозе, что и было продемонстрировано в данном клиническом случае.

Литература

1. Шляхто Е.В., Недогода С.В., Конради А.О. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний: Национальные клинические рекомендации. СПб., 2017. 164 с.

2. Ng M., Fleming T., Robinson M., Thomson B., Graetz N., Margono C. et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 // Lancet. 2014. Vol. 384, N 9945. P. 766-781.

3. Голованова Е.В. Пищевые волокна в коррекции дислипидемии при неалкогольной жировой болезни печени: пособие для врачей. М. : б. и., 2015. 56 с. (сер. Клиническая гепатология). ISBN 978-5-9907558-0-2

4. Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. М., 2013.

5. Ju Sy, Lee Jy, Kim DH. Association of metabolic syndrome and its components with all-cause and cardiovascular mortality in the elderly. A meta-analysis of prospective cohort studies. Medicine (Baltimore). 2017. Vol. 96, N 45. P. e8491. doi10.1097/MD.0000000000008491

6. Мычка В.Б., Верткин А.Л., Вардаев Л.И. и др. Консенсус экспертов по междисциплинарному подходу к ведению, диагностике и лечению больных с метаболическим синдромом // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013. Т. 12, № 6. С. 41-82.

7. Аметов А.С., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Черникова Н.А. Рациональное питание при сахарном диабете типа 2. Избранные лекции по эндокринологии: учеб. пособие. 3-е изд., доп. и перераб. М., 2016. С. 387-427.

8. Ардатская М.Д. Клиническое применение пищевых волокон: метод. пособие. М.: 4ТЕ Арт, 2010. 48 с.

9. Lambeau K.V., McRorie J.W. Fiber supplements and clinically proven health benefits: How to recognize and recommend an effective fiber therapy. Review systematic // J. Am. Assoc. Nurse Pract. 2017. Vol. 29. P. 216-223. doi: 10.1002/2327-6924.12447

10. Wanders A.J., van den Borne J.J.G.C., de Graaf C. et al. Effects of dietary fibre on subjective appetite, energy intake and body weight: a systematic review of randomized controlled trials // Obes. Rev. 2011. Vol. 12. P. 724-739. doi: 10.1111/j.1467-789X.2011. 00895.x

11. Pal S., Ho S., Gahler R.J., Wood S. Effect on body weight and composition in overweight/obese Australian adults over 12 months consumption of two different types of fibre supplementation in a randomized trial // Nutr. Metab. 2016. Vol. 13. P. 82-92. doi: 10.1186/ S12986-016-0141-7

12. De Bock M., Derraik J.G.B., Brennan C.M. et al. Psyllium supplementation in adolescents improves fat distribution & lipid profile: a randomized, participant-blinded, placebo-controlled, crossover trial // PLoSOne. 2012. Vol. 7, N 7. P e41735. doi: 10.1371/journal.pone.0041735

13. Abutair A.S., Naser I.A., Hamed A.T. Soluble fibers from psyllium improve glycemic response and body weight among diabetes type 2 patients (randomized control trial) // Nutr. J. 2016. Vol. 15. P 86-93. doi: 10.1186/s12937-016-0207-4

14. Gibb R.D., McRorie Jr. J.W., Russell D.A. et al. Psyllium fiber improves glycemic control proportional to loss of glycemic control: a metaanalysis of data in euglycemic subjects, patients at risk of type 2 diabetes mellitus, and patients being treated for type 2 diabetes mellitus // Am. J. Clin. Nutr. 2015. Vol. 102. P 1604-1614. doi: 10.3945/ajcn.115.106989

15. Онучина Е.В. Новый взгляд на пищевые волокна при метаболическом синдроме // Терапевтический архив. 2018. № 4. С. 85-90.