Подготовка к тестовому контролю по программе "Московский врач"

Для совершенствования профессионального образования, успешного прохождения оценочных процедур при получении статуса "Московский врач" по специальности 14.01.02 "Эндокринология" в журнале "Эндокринология: новости, мнения, обучение" открывается новая рубрика по ознакомлению врачей-эндокринологов с предлагаемыми для испытания тестовыми заданиями по различным разделам клинической эндокринологии.

Компьютерное тестирование - это первый этап оценочных процедур, на основании его результатов принимается решение о соответствии теоретической подготовки специалиста высокому статусу. Утвержденный банк тестовых заданий по эндокринологии составляет 3000 вопросов. Среди выделенных тем - заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, патология щитовидной железы, сахарный диабет, нарушение пищевого поведения, заболевания надпочечников, патология фосфорнокальциевого обмена, патология половых желез, нейроэндокринные опухоли. Основными источниками для формирования контрольных вопросов послужили современные национальные и клинические руководства по эндокринологии, клинические монографии, учебные пособия, а также международные консенсусные соглашения и клинические рекомендации.

Результат тестирования на статус "Московский врач" формируется автоматически, с использованием информационных систем и указанием процента правильных ответов от общего количества тестовых заданий, поставленных перед специалистом. При результате ≥80% правильных ответов от общего числа тестовых заданий специалист направляется для проверки профессиональных навыков путем выполнения (в присутствии экспертной комиссии) практических действий с использованием симуляционного оборудования и привлечением стандартизированных пациентов.

Задача данной рубрики - оказать практическую помощь врачам-эндокринологам в освоении тестовых заданий для успешной сдачи теоретического экзамена в виде компьютерного тестирования. Помимо контрольных вопросов, в данной рубрике будут представлены краткие описания нозологии, обоснования правильных ответов, сами ответы и ссылки на использованные методические материалы.

Первый выпуск посвящен диагностике и лечению гипоталамо-гипофизарных заболеваний.

1. Синдром гиперпролактинемии

Контрольные вопросы

Синдром гиперпролактинемии (СГ) представляет собой симптомокомплекс, обусловленный избыточным содержанием пролактина в сыворотке крови, в большинстве случаев сопровождающийся нарушением функции репродуктивной системы у мужчин и женщин. СГ включает гиперпролактинемический гипогонадизм как самостоятельное нейроэндокринное заболевание (пролактиномы, идиопатическая форма гипогонадизма), а также вторичные (симптоматические) формы гиперпролактинемии, развивающиеся вследствие различных соматических заболеваний или побочного действия фармакологических препаратов.

Пролактиномы как моноклональные опухоли составляют наиболее распространенную группу гипофизарных опухолей (около 40%) и, как правило, отличаются доброкачественным течением. У ряда больных с почечной недостаточностью гиперпролактинемия может быть обусловлена снижением выведения и повышения продукции гормона. При первичном гипотиреозе может наблюдаться гиперпролактинемия в результате стимулирующего влияния тиролиберина на гипофизарную секрецию пролактина (синдром переключения, синдром Ван-Вика-Росса-Хеннеса). Гиперпролактинемия часто наблюдается при приеме лекарственных средств: нейролептиков, антидепрессантов, гипотензивных средств, комбинированных оральных контрацептивов и др.

Независимо от причины гиперпролактинемии избыточная секреция пролактина приводит к нарушению пульсаторного выброса лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и, как следствие, к гипогонадизму и бесплодию. В условии нормопролактинемии секреция гонадотропных гормонов (ГТГ) находится под стимулирующим влиянием люлиберина (гонадотропин-рилизинг гормона - ГнРГ), который, в свою очередь, продуцируется под стимулирующим влиянием киспептина - нейропептида, вырабатываемого в нейронах гипоталамуса, содержащих рецепторы к пролактину. При повышенном уровне пролактина снижается продукция киспептина, а следовательно, снижается секреция ГнРГ и, соответственно, в большей степени ЛГ и ФСГ.

К основным клиническим проявлениям СГ у женщин относятся галакторея, нарушение репродуктивной функции (бесплодие, аменорея, опсоменорея, олигоменорея, ановуляция, укорочение лютеиновой фазы), снижение полового влечения, фригидность. Полная клиническая картина заболевания: сочетание аменореи, бесплодия и молокоподобных выделений из молочных желез - преимущественно встречается у пациенток с пролактиномами. У мужчин СГ проявляется снижением либидо и потенции, уменьшением вторичных половых признаков, гинекомастией, а также бесплодием вследствие олигоспермии. При опухолевом генезе заболевания развивается характерная неврологическая симптоматика, обусловленная интраселлярной или интракраниальной компрессией.

Диагностика

Основным диагностическим критерием гиперпролактинемии служит определение уровня пролактина в сыворотке крови. Сложность интерпретации показателей базального уровня пролактина состоит не только в транзиторном повышении гормона при стрессах, но и в существенной вариабельностью показателей у одного и того же больного при соблюдении всех рекомендаций по сбору крови. Поэтому целесообразно проведение повторного исследования уровня пролактина. У пациентов с асимптоматической гиперпролактинемей рекомендуется исключить феномен макропролактинемии.

Вероятность опухолевого генеза гиперпролактинемии увеличивается при значениях пролактина >2000-3000 мкЕд/мл. Как правило, микроаденомы ассоциируются с уровнем пролактина >5000 мкЕд/мл, макроаденомы - >10 000 мкЕд/мл. Уровень пролактина <2000 мкЕд/мл более характерен для гиперпролактинемии неопухолевого генеза.

Противоречие между большим объемом опухоли и умеренным повышением уровня пролактина может быть обусловлено сдавлением гипофизарной ножки объемным образованием селлярной области или несовершенством лабораторной диагностики - НООК-эффектом (эффект искажения) - артефактом в методике определения уровня пролактина и некоторых других пептидных гормонов, при котором определяемый уровень гормона незначительно повышен или даже может быть нормальным при очень высоких истинных значениях.

Это связано с особенностями радиометрического исследования (наличием у многих анализаторов не только нижнего, но и верхнего порога чувствительности). В случае несоответствия клинической картины (размера аденомы) и уровня имеющегося пролактина показано повторное исследование с разведением исследуемой сыворотки 1:100.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением - наиболее информативный метод в диагностике опухолей гипоталамо-гипофизарной системы.

Лечение

Медикаментозная терапия является приоритетным методом лечения пролактином по сравнению с хирургическими методами и лучевой терапией, что неоднократно продемонстрировано на большом количестве исследований. Терапия агонистами дофамина при синдроме гиперпролактинемии наиболее целесообразна с точки зрения патогенеза заболевания. При использовании агонистов дофамина снижаются синтез и секреция пролактина, уменьшаются размеры аденомы.

В настоящее время на территории Российской Федерации зарегистрированы следующие агонисты дофамина:

■ каберголин - эрголиновый селективный агонист D2-дофаминовых рецепторов;

■ бромокриптин - эрголиновый агонист дофаминовых рецепторов;

■ хинаголид - неэрголиновый селективный агонист дофаминовых рецепторов.

Каберголин рекомендуется в качестве препарата первой линии как наиболее эффективный в отношении нормализации уровня пролактина и уменьшения размеров опухоли. Начальная доза препарата составляет 0,25-0,5 мг/ нед с последующим наращиванием дозы до нормализации уровня пролактина. Как правило, средняя доза составляет 1 мг/нед, хотя в случаях резистентных пролактином может составлять 3-4,5 мг/нед.

Показания для хирургического лечения: увеличение размеров опухоли несмотря на оптимальную схему лечения, сохраняющаяся компрессия хиазмы, апоплексия гипофиза, непереносимость высоких доз каберголина и резистентность к другим препаратам данной группы.

Литература

1. Клинические рекомендации по гиперпролактинемии (клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения). Российская ассоциация эндокринологов, 2016.

2. Гипофизарный гигантизм и акромегалия

Контрольные вопросы

Акромегалия - это нейроэндокринное заболевание, в основе которого лежит длительная повышенная секреция гормона роста (ГР) и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), как правило, вызванная наличием ГР-секретирующей аденомы гипофиза. Соматотропиномы составляют 15-20% всех гипофизарных аденом и в зависимости от возраста дебюта фенотипически проявляются гипофизарным гигантизмом или акромегалией. Кумулятивный плейотропный эффект длительной избыточной секреции ГР и ИФР-1 способствует формированию в организме специфических соматических, обменных и полиорганных нарушений, зачастую имеющих необратимый характер.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, ГР-продуцирующие аденомы подразделяются на типичные, атипичные аденомы и гипофизарные карциномы. В таблице 1 представлена клинико-патоморфологическая классификация соматотропином.

Таблица 1. Клинико-патоморфологическая классификация соматотропином

Диагностика

Лабораторные признаки активной стадии акромегалии:

■ содержание ИФР-1 в крови выше возрастно-половых референсных значений;

■ минимальная концентрация СТГ на фоне ОГТТ с 75 г глюкозы (СТГ-надир) >1 нг/мл (или >0,4 при использовании высокочувствительного иммунометрического метода определения).

Для выявления аденом гипофиза и определения особенностей их распространения показано проведение МРТ головного мозга и гипофиза с контрастным усилением. Рекомендованная напряженность магнитного поля томографа >1,5 Тл. Как правило, соматотропиномы локализуются в латеральных отделах аденогипофиза.

Для выявления зрительных нарушений используются осмотр глазного дна и периметрия.

Лечение

Адекватное лечение акромегалии направлено на нормализацию уровня ИРФ-1, поскольку именно этот метаболический показатель определяет риск развития осложнений и преждевременной смерти. Хирургическая резекция аденомы гипофиза опытным нейрохирургом является оптимальным методом лечения заболевания. При микроаденомах контроль акромегалии достигается в 80-90% случаев. Величина СТГ-надир <1 нг/мл при оральном глюкозотолерантном тесте (ОГТТ) является маркером радикальности оперативного лечения.

Медикаментозная терапия рекомендуется пациентам с сохраняющейся после операции активностью акромегалии, а также тем больным, которым оперативное лечение противопоказано из-за высокого периоперационного риска. В качестве первичной или вторичной фармакотерапии используются: аналоги соматоста-тина (АС) 1-й (октреотид. ланреотид) и 2-й (пасиреотид) генерации, селективные агонисты дофамина (каберголин), а также блокатор рецепторов СТГ (пегвисомант). Аналоги соматостатина (октреотид, ланреотид и пасиреотид), равно как и агонист дофамина каберголин, связываются с рецепторами аденоматозных клеток и подавляют секрецию ГР. Антагонист ГР пегвисомант блокирует действие ГР на периферии и образование ИРФ-1.

При принятии решения следует использовать клинические и патологические предикторы опухолевой чувствительности. Опухоли, состоящие из густогранулированных клеток, демонстрируют большую чувствительность к АС 1-й генерации по сравнению с редкогранулированными аденомами, наиболее восприимчивыми к АС 2-й генерации. Также было отмечено, что опухоли, гиперинтенсивные на Т2 МР-томограммах, отличаются меньшей чувствительностью к АС1, чем гипоинтенсивные аденомы гипофиза.

Если биохимический контроль не достигается на фоне максимальных доз АС1, эксперты рекомендуют индивидуализированное лечение с учетом наличия (или отсутствия) клинических признаков остаточной ткани или состояния углеводного обмена. Если резидуальная опухоль не подходит для резекции, рекомендуется перевести пациента на АС 2-й генерации (пасиреотид ЛАР). При наличии симптоматического сахарного диабета (или при развитии ятрогенной гипергликемии на пасиреотид) рекомендуется перевод на лечение пегвисомантом. Если остаточная ткань опухоли небольших размеров и изначально имеется нарушение углеводного обмена, к АС 1-й генерации рекомендуется добавить пегвисомант.

Литература

1. Melmed S., Bronstein M.D., Chanson P. et al. A Consensus Statement on acromegaly therapeutic outcomes // Nat Rev Endocrinol. 2018. Vol. 14, N 9. P. 552-561.

3. Болезнь Иценко-Кушинга

Контрольные вопросы

Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) представляет собой тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией АКТГ опухолью гипофиза, приводящее к хроническому повышению выработки кортизола корой надпочечников и развитию симптомокомплекса эндогенного гиперкортицизма. Среди причин развития эндогенного гипер-кортицизма (ЭГ) 80-85% приходится на долю БИК, 10-20% случаев - на первичную патологию надпочечников и в 5-10% случаев выявляется АКТГ-эктопированная нейроэндокринная опухоль (медуллярный рак щитовидной железы, рак клеток островков Лангерганса, карциноид легких, тимуса и т.д.).

Диагностика

Лабораторная диагностика эндогенного гиперкортицизма (после исключения варианта приема экзогенных глюкокортикоидов) включает 3 этапа:

1) лабораторное подтверждение эндогенной гиперпродукции кортизола;

2) дифференциальную диагностику АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого эндогенного гиперкортицизма;

3) дифференциальую диагностику БИК и АКТГ-эктопиро-ванного синдрома.

Подтверждение эндогенного гиперкортицизма

А. Определение уровня свободного кортизола в образце слюны, собранной пациентом в 23:00, что отражает нарушение циркадности продукции кортизола.

Б. Малая проба с дексаметазоном (исследование кортизола в сыворотке крови утром после приема 1 мг дексаметазона в 23:00 отражает сохранение отрицательной обратной связи). Точка разделения соответствует 50 нмоль/л.

В. Определение уровня свободного кортизола в суточной моче (используется как дополнительный метод при дискор-дантном результате двух первых тестов).

После подтверждения ЭГ проводится дифференциальная диагностика АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого ЭГ путем определения уровня АКТГ, значение которого <10 пг/мл (с большей точностью, <5 пг/мл) указывает на надпочечниковый генез ЭГ и необходимость проведения МСКТ надпочечников.

При лабораторном подтверждении ЭГ и уровне АКТГ ≥10 пг/мл проводится 3-й этап диагностики - МРТ головного мозга на аппарате с мощностью 1,0-3,0 Тл и контрастным усилением парамагнетиками. При выявлении аденомы гипофиза размером ≥6 мм устанавливается диагноз БИК.

При отсутствии визуализации аденомы гипофиза (или выявлении аденомы <6 мм) показано проведение большой пробы с дексаметазоном и подключение инвазивных методов (селективный забор крови из нижних каменистых синусов). Выявление градиента АКТГ между его уровнем в обоих (или в одном) нижних каменистых синусах и его уровнем >2 до стимуляции и >3 после стимуляции десмопрессином свидетельствует о центральном гиперкортицизме.

Лечение

В качестве I этапа лечения рекомендуется трансназальная аденомэктомия с вероятностью ремиссии 65-90% случаев. На радикальность оперативного вмешательства указывает развитие лабораторно-подтвержденной надпочечниковой недостаточности (уровень кортизола <50 нмоль/л) в первые дни после операции.

Медикаментозная терапия назначается при неэффективности (или невозможности проведения нейрохирургического лечения), с этой целью рекомендуется использовать пасиреотид в дозе 600 мкг подкожно 2 раза в сутки. Препараты, конкурентно блокирующие рецепторы к глюкокортикоидам и блокаторы стероидогенеза (мифепристон, кетоконазол, метирапон, амино-глютетимид, митотан), рекомендуются для контроля симптомов гиперкортицизма при подготовке к оперативному лечению и сохранении активности заболевания.

При отсутствии ремиссии, возникновении рецидива рекомендуется лучевая терапия, а также двусторонняя адреналэктомия.

Литература

1. Эндокринология (национальное руководство) / под ред. акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 778-783.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»