Подготовка к тестовому контролю по программе "Московский врач". Заболевания щитовидной железы: гипотиреоз

Мы продолжаем знакомить врачей-эндокринологов с тестовыми заданиями по программе "Московский врач" (специальность 14.01.02 "Эндокринология"). Этот номер журнала посвящен двум темам из раздела "Заболевания щитовидной железы": гипотиреозу и тиреотоксикозу. Хотим напомнить врачам, которые впервые будут знакомиться с этой рубрикой, о том, что компьютерное тестирование - это первый этап оценочных процедур, на основании его результатов принимается решение о соответствии теоретической подготовки специалиста высокому статусу. Результат тестирования на статус "Московский врач" автоматически формируется с использованием информационных систем с указанием процента правильных ответов от общего количества тестовых заданий, поставленных перед специалистом. При результате ≥80% правильных ответов от общего числа тестовых заданий специалист направляется для проверки профессиональных навыков путем выполнения (в присутствии экспертной комиссии) практических действий с использованием симуляционного оборудования и с привлечением стандартизированных пациентов.

Среди выделенных тем - заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, патология щитовидной железы, сахарный диабет, нарушения пищевого поведения, заболевания надпочечников, патология фосфорно-кальциевого обмена, патология половых желез, нейроэндокринные опухоли. Основными источниками для формирования контрольных вопросов послужили современные национальные и клинические руководства по эндокринологии, клинические монографии, учебные пособия, а также международные консенсусные соглашения и клинические рекомендации.

1. Гипотиреоз

Контрольные вопросы

Примечание. ЛГ - лютеинизирующий гормон; ФСГ - фолликулостимулирующий гормон; АКТГ - адренокортикотропный гормон; ТТГ - тиреотропный гормон; ЭКГ - электрокардиография; св. Т4 - тироксин свободный.

Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме человека.

Патогенетически синдром гипотиреоза относится к категории гетерогенных синдромов. В подавляющем большинстве случаев в клинической практике встречается первичный гипотиреоз, основной причиной которого является уменьшение количества функционально активной ткани щитовидной железы.

Центральный гипотиреоз включает гипотиреоз гипофизарный (вторичный), ассоциированный с нарушением продукции ТТГ, и гипотиреоз гипоталамического генеза, сопряженный с нарушением синтеза и/или секреции тиролиберина.

Этиология

Примечание. ЩЖ - щитовидная железа; ТТГ - тиреотропный гормон.

Периферический гипотиреоз встречается в клинической практике довольно редко и включает 3 разновидности. Первый вариант периферического гипотиреоза связан с нарушением конверсии тироксина (Т4) на уровне периферических тканей в трийодтиронин (Т3) активный. Второй вариант периферического гипотиреоза представляет генерализованную резистентность, обусловленную снижением чувствительности тканей к тиреоидным гормонам. Избирательную резистентность к Т4 - третий вариант периферического гипотиреоза - связывают с нарушением транспорта Т4 через плазменную мембрану в цитозоль на уровне клетки.

В результате дефицита тиреоидных гормонов в крови нарушаются все виды процессов метаболизма, уменьшается поглощение тканями кислорода, снижается активность различных ферментных систем, газо- и теплообмен.

Клинические проявления гипотиреоза

По степени тяжести гипотиреоз подразделяют на субклинический и манифестный.

Диагностика

Для заболевания характерен полиморфизм клинических проявлений, поэтому симптомы гипотиреоза обладают низкой диагностической информативностью. Для верификации диагноза гипотиреоза, определения уровня поражения исследуют содержание в сыворотке крови ТТГ и свободного тироксина (св. Т4). К критериям различных форм гипотиреоза относ

ТТГ ↑ св. Т4 ↓ - первичный гипотиреоз;

ТТГ ↓ св. Т4 ↓ - вторичный гипотиреоз;

ТТГ ↓ св. Т4 ↓ - третичный гипотиреоз;

ТТГ ↑ св. Т4 N - субклинический гипотиреозят.

Исследование содержания антитиреоидных антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) позволяет определить причину гипотиреоза. Повышение концентрации АТ к ТПО свидетельствует об аутоиммунном тиреоидите как причине гипотиреоза.

Лечение

Цель терапии гипотиреоза заключается в нормализации процессов метаболизма, регрессе клинических проявлений, достижении эутиреоидного состояния с поддержанием уровня ТТГ в пределах целевых для пациента значений. Основным лекарственным средством заместительной терапии заболевания служит левотироксин натрия. У большинства пациентов молодого и среднего возраста без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) доза левотироксина натрия составляет 1,6-1,8 мкг/кг в сутки, которую можно назначить сразу в полной заместительной дозе. Пациентам старше 50-55 лет с сопутствующими ССЗ стартовая доза может составлять 12,5 мкг/кг в сутки с последующим постепенным и осторожным увеличением дозы на 12,5 мкг/кг в сутки (шаговая титрационная доза) каждые 1,5-2,0 мес до нормализации уровня ТТГ под контролем ЭКГ или холтеровского мониторирования.

Основная цель лечения вторичного гипотиреоза - поддержание концентрации св. Т4 в сыворотке крови на уровне, соответствующем верхней трети нормальных значений для этого показателя.

При выявлении повышенного уровня ТТГ в пределах 4,0-10,0 мМЕ/л не следует сразу назначать заместительную терапию. Необходимо повторить исследование ТТГ и св. Т4 через 2-3 мес. При стойком повторном повышении ТТГ или при обнаружении АТ к ТПО и нормальном уровне св. Т4 верифицируют диагноз "субклинический гипотиреоз" и назначают терапию тиреоидными гормонами из расчета 1 мкг/кг. Беременным женщинам сразу же после выявления повышенного уровня ТТГ показана терапия левотироксином натрия до достижения целевого уровня в нижней части триместр-специфического референсного диапазона (0,5-1,5). Эффективность и адекватность дозы левотироксина натрия оценивается через 6-8 нед, при беременности 1 раз в 4 нед. В популяции людей пожилого возраста без патологии щитовидной железы 97,5-й перцентиль ТТГ составляет 7,5 мЕд/л. И соответственно можно рассматривать в качестве целевого уровень ТТГ 4-6 мЕд/л для пациентов старше 70-80 лет.

Препараты тиреоидных гормонов следует принимать за 30 мин до приема пищи. Потребность в тиреоидных препаратах может увеличиться во время беременности, а также при приеме ряда препаратов, в частности антикоагулянтов, антиконвульсантов, антацидов, препаратов железа, кальция. Передозировка препаратами тиреоидных гормонов, при которой выявляется супрессия ТТГ в сыворотке крови даже при нормальном св. Т4 (медикаментозный тиреотоксикоз), прежде всего может неблагоприятно отразиться на сердечно-сосудистой системе и проявиться болями в области сердца и/или тахикардией/аритмией.

Литература

1. Клинические рекомендации: Гипотиреоз. Москва : Российская ассоциация эндокринологов, 2019.

2. Национальное руководство "Эндокринология". Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

3. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии. Москва: Медицинское информационное агентство, 2011. 544 с.

4. Киеня Т.А., Моргунова Т.Б., Фадеев В.В. Вторичный гипотиреоз у взрослых: диагностика и лечение // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2019. Т. 15, № 2. С. 64-72.