Подготовка к тестовому контролю по программе "Московский врач". Заболевания щитовидной железы: гипотиреоз

Мы продолжаем знакомить врачей-эндокринологов с тестовыми заданиями по программе "Московский врач" (специальность 14.01.02 "Эндокринология"). Этот номер журнала посвящен двум темам из раздела "Заболевания щитовидной железы": гипотиреозу и тиреотоксикозу. Хотим напомнить врачам, которые впервые будут знакомиться с этой рубрикой, о том, что компьютерное тестирование - это первый этап оценочных процедур, на основании его результатов принимается решение о соответствии теоретической подготовки специалиста высокому статусу. Результат тестирования на статус "Московский врач" автоматически формируется с использованием информационных систем с указанием процента правильных ответов от общего количества тестовых заданий, поставленных перед специалистом. При результате ≥80% правильных ответов от общего числа тестовых заданий специалист направляется для проверки профессиональных навыков путем выполнения (в присутствии экспертной комиссии) практических действий с использованием симуляционного оборудования и с привлечением стандартизированных пациентов.

Среди выделенных тем - заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, патология щитовидной железы, сахарный диабет, нарушения пищевого поведения, заболевания надпочечников, патология фосфорно-кальциевого обмена, патология половых желез, нейроэндокринные опухоли. Основными источниками для формирования контрольных вопросов послужили современные национальные и клинические руководства по эндокринологии, клинические монографии, учебные пособия, а также международные консенсусные соглашения и клинические рекомендации.

1. Гипотиреоз

Контрольные вопросы

Примечание. ЛГ - лютеинизирующий гормон; ФСГ - фолликулостимулирующий гормон; АКТГ - адренокортикотропный гормон; ТТГ - тиреотропный гормон; ЭКГ - электрокардиография; св. Т4 - тироксин свободный.

Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме человека.

Патогенетически синдром гипотиреоза относится к категории гетерогенных синдромов. В подавляющем большинстве случаев в клинической практике встречается первичный гипотиреоз, основной причиной которого является уменьшение количества функционально активной ткани щитовидной железы.

Центральный гипотиреоз включает гипотиреоз гипофизарный (вторичный), ассоциированный с нарушением продукции ТТГ, и гипотиреоз гипоталамического генеза, сопряженный с нарушением синтеза и/или секреции тиролиберина.

Этиология

Примечание. ЩЖ - щитовидная железа; ТТГ - тиреотропный гормон.

Периферический гипотиреоз встречается в клинической практике довольно редко и включает 3 разновидности. Первый вариант периферического гипотиреоза связан с нарушением конверсии тироксина (Т4) на уровне периферических тканей в трийодтиронин (Т3) активный. Второй вариант периферического гипотиреоза представляет генерализованную резистентность, обусловленную снижением чувствительности тканей к тиреоидным гормонам. Избирательную резистентность к Т4 - третий вариант периферического гипотиреоза - связывают с нарушением транспорта Т4 через плазменную мембрану в цитозоль на уровне клетки.

В результате дефицита тиреоидных гормонов в крови нарушаются все виды процессов метаболизма, уменьшается поглощение тканями кислорода, снижается активность различных ферментных систем, газо- и теплообмен.

Клинические проявления гипотиреоза

По степени тяжести гипотиреоз подразделяют на субклинический и манифестный.

Диагностика

Для заболевания характерен полиморфизм клинических проявлений, поэтому симптомы гипотиреоза обладают низкой диагностической информативностью. Для верификации диагноза гипотиреоза, определения уровня поражения исследуют содержание в сыворотке крови ТТГ и свободного тироксина (св. Т4). К критериям различных форм гипотиреоза относ

ТТГ ↑ св. Т4 ↓ - первичный гипотиреоз;

ТТГ ↓ св. Т4 ↓ - вторичный гипотиреоз;

ТТГ ↓ св. Т4 ↓ - третичный гипотиреоз;

ТТГ ↑ св. Т4 N - субклинический гипотиреозят.

Исследование содержания антитиреоидных антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) позволяет определить причину гипотиреоза. Повышение концентрации АТ к ТПО свидетельствует об аутоиммунном тиреоидите как причине гипотиреоза.

Лечение

Цель терапии гипотиреоза заключается в нормализации процессов метаболизма, регрессе клинических проявлений, достижении эутиреоидного состояния с поддержанием уровня ТТГ в пределах целевых для пациента значений. Основным лекарственным средством заместительной терапии заболевания служит левотироксин натрия. У большинства пациентов молодого и среднего возраста без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) доза левотироксина натрия составляет 1,6-1,8 мкг/кг в сутки, которую можно назначить сразу в полной заместительной дозе. Пациентам старше 50-55 лет с сопутствующими ССЗ стартовая доза может составлять 12,5 мкг/кг в сутки с последующим постепенным и осторожным увеличением дозы на 12,5 мкг/кг в сутки (шаговая титрационная доза) каждые 1,5-2,0 мес до нормализации уровня ТТГ под контролем ЭКГ или холтеровского мониторирования.

Основная цель лечения вторичного гипотиреоза - поддержание концентрации св. Т4 в сыворотке крови на уровне, соответствующем верхней трети нормальных значений для этого показателя.

При выявлении повышенного уровня ТТГ в пределах 4,0-10,0 мМЕ/л не следует сразу назначать заместительную терапию. Необходимо повторить исследование ТТГ и св. Т4 через 2-3 мес. При стойком повторном повышении ТТГ или при обнаружении АТ к ТПО и нормальном уровне св. Т4 верифицируют диагноз "субклинический гипотиреоз" и назначают терапию тиреоидными гормонами из расчета 1 мкг/кг. Беременным женщинам сразу же после выявления повышенного уровня ТТГ показана терапия левотироксином натрия до достижения целевого уровня в нижней части триместр-специфического референсного диапазона (0,5-1,5). Эффективность и адекватность дозы левотироксина натрия оценивается через 6-8 нед, при беременности 1 раз в 4 нед. В популяции людей пожилого возраста без патологии щитовидной железы 97,5-й перцентиль ТТГ составляет 7,5 мЕд/л. И соответственно можно рассматривать в качестве целевого уровень ТТГ 4-6 мЕд/л для пациентов старше 70-80 лет.

Препараты тиреоидных гормонов следует принимать за 30 мин до приема пищи. Потребность в тиреоидных препаратах может увеличиться во время беременности, а также при приеме ряда препаратов, в частности антикоагулянтов, антиконвульсантов, антацидов, препаратов железа, кальция. Передозировка препаратами тиреоидных гормонов, при которой выявляется супрессия ТТГ в сыворотке крови даже при нормальном св. Т4 (медикаментозный тиреотоксикоз), прежде всего может неблагоприятно отразиться на сердечно-сосудистой системе и проявиться болями в области сердца и/или тахикардией/аритмией.

Литература

1. Клинические рекомендации: Гипотиреоз. Москва : Российская ассоциация эндокринологов, 2019.

2. Национальное руководство "Эндокринология". Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

3. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии. Москва: Медицинское информационное агентство, 2011. 544 с.

4. Киеня Т.А., Моргунова Т.Б., Фадеев В.В. Вторичный гипотиреоз у взрослых: диагностика и лечение // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2019. Т. 15, № 2. С. 64-72.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»