Уважаемые коллеги!

В течение последних 100 лет сахарный диабет в первую очередь рассматривался только как нарушение уровня глюкозы в крови. И в течение последних 40 лет врачи считали, что сахароснижающие препараты должны быть приоритетными по их способности снижать уровень глюкозы в циркуляции крови до нормального уровня. Об этом очень четко написал в своей публикации "Самая удивительная ошибка, когда-либо совершенная FDA" доктор Мильтон Пакер (Milton Packer).

Эта концептуальная модель на самом деле имела смысл для пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и даже для некоторых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) молодого и среднего возраста. Считалось, что длительный гликемический контроль (не менее 10 лет) в первую очередь может снизить вероятность развития микрососудистых осложнений.

Но микрососудистые осложнения - не самая главная проблема для большинства пациентов с сахарным диабетом. Большинство из них среднего и пожилого возраста, страдающие СД2 и не имеющие краткосрочного риска развития микрососудистых осложнений. В то же время у них отмечается исключительно высокий риск серьезных, угрожающих жизни (фатальных) сердечно-сосудистых событий, в частности инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта - основных причин преждевременной высокой смертности.

Ситуация изменилась в 2007-2008 гг., когда New England Journal of Medicine сообщил, что прием сахароснижающего препарата росиглитазона, по-видимому, связан с повышенным риском сердечно-сосудистой смертности. Несомненно, в этом плане огромную роль сыграли результаты исследований ACCORD и исследования ветеранов, также показавшие высокую смертность на фоне агрессивной сахароснижающей политики. В связи с этим в 2008 г. FDA приняло решение об обязательной проверке любого сахароснижающего препарата на кардиобезопасность.

До настоящего времени с этой целью были обследованы более 190 тыс. пациентов. Наверное, эта история продолжалась и дальше, если бы в 2015 г. в рамках Европейского конгресса по диабету в Стокгольме не прозвучали результаты исследования Empa-Reg Outcome, которые убедительно показали снижение риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 38%, а также снижение показателя 3-MACE на 14%, госпитализации по поводу сердечной недостаточности на 35% и развития или ухудшения нефропатии на 39%.

Суть исследования состояла в том, что к стандартному многофакторному лечению и традиционной сахароснижающей терапии, включая инсулинотерапию, пациентам с СД2 длительностью более 10 лет, причем 99% из них уже имели сердечно-сосудистые осложнения, назначали ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа ^SGLT2) эмпаглифлозин.

Вышеуказанные результаты в дальнейшем были признаны революционными. Начиная с 2015 г. были опубликованы результаты исследования и с другими иSGLT2 (дапаглифлозин и канаглифлозин), также продемонстрировавшие положительные сердечно-сосудистые исходы. Однако снижение смертности было отмечено только у препарата эмпаглифлозин. Принципиально важно отметить, что представители другого класса сахароснижающих препаратов - агонисты рецепторов ГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) - также продемонстрировали положительные сердечно-сосудистые исходы. А лираглутид к тому же продемонстрировал снижение сердечно-сосудистой смертности.

Все вышесказанное послужило основанием для появления в 2015 г. новых рекомендаций Европейской ассоциации кардиологов, одобренных EASD, чтобы эти два класса имели равноценные и приоритетные позиции в алгоритмах и стандартах в большинстве стран. В первую очередь это распространялось на пациентов с СД2 с наличием атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

Возникает вопрос, когда, в каких случаях назначать тот или иной препарат и в какой последовательности. Или лучше сочетать обе стратегии, не теряя времени.

В связи с вышесказанным мы решили представить вашему вниманию датский опыт, считая его очень полезным для применения в отечественной медицинской практике.

Аметов А.С., главный редактор журнала

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»