Уважаемые коллеги!

В течение последних 100 лет сахарный диабет в первую очередь рассматривался только как нарушение уровня глюкозы в крови. И в течение последних 40 лет врачи считали, что сахароснижающие препараты должны быть приоритетными по их способности снижать уровень глюкозы в циркуляции крови до нормального уровня. Об этом очень четко написал в своей публикации "Самая удивительная ошибка, когда-либо совершенная FDA" доктор Мильтон Пакер (Milton Packer).

Эта концептуальная модель на самом деле имела смысл для пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и даже для некоторых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) молодого и среднего возраста. Считалось, что длительный гликемический контроль (не менее 10 лет) в первую очередь может снизить вероятность развития микрососудистых осложнений.

Но микрососудистые осложнения - не самая главная проблема для большинства пациентов с сахарным диабетом. Большинство из них среднего и пожилого возраста, страдающие СД2 и не имеющие краткосрочного риска развития микрососудистых осложнений. В то же время у них отмечается исключительно высокий риск серьезных, угрожающих жизни (фатальных) сердечно-сосудистых событий, в частности инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта - основных причин преждевременной высокой смертности.

Ситуация изменилась в 2007-2008 гг., когда New England Journal of Medicine сообщил, что прием сахароснижающего препарата росиглитазона, по-видимому, связан с повышенным риском сердечно-сосудистой смертности. Несомненно, в этом плане огромную роль сыграли результаты исследований ACCORD и исследования ветеранов, также показавшие высокую смертность на фоне агрессивной сахароснижающей политики. В связи с этим в 2008 г. FDA приняло решение об обязательной проверке любого сахароснижающего препарата на кардиобезопасность.

До настоящего времени с этой целью были обследованы более 190 тыс. пациентов. Наверное, эта история продолжалась и дальше, если бы в 2015 г. в рамках Европейского конгресса по диабету в Стокгольме не прозвучали результаты исследования Empa-Reg Outcome, которые убедительно показали снижение риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 38%, а также снижение показателя 3-MACE на 14%, госпитализации по поводу сердечной недостаточности на 35% и развития или ухудшения нефропатии на 39%.

Суть исследования состояла в том, что к стандартному многофакторному лечению и традиционной сахароснижающей терапии, включая инсулинотерапию, пациентам с СД2 длительностью более 10 лет, причем 99% из них уже имели сердечно-сосудистые осложнения, назначали ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа ^SGLT2) эмпаглифлозин.

Вышеуказанные результаты в дальнейшем были признаны революционными. Начиная с 2015 г. были опубликованы результаты исследования и с другими иSGLT2 (дапаглифлозин и канаглифлозин), также продемонстрировавшие положительные сердечно-сосудистые исходы. Однако снижение смертности было отмечено только у препарата эмпаглифлозин. Принципиально важно отметить, что представители другого класса сахароснижающих препаратов - агонисты рецепторов ГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) - также продемонстрировали положительные сердечно-сосудистые исходы. А лираглутид к тому же продемонстрировал снижение сердечно-сосудистой смертности.

Все вышесказанное послужило основанием для появления в 2015 г. новых рекомендаций Европейской ассоциации кардиологов, одобренных EASD, чтобы эти два класса имели равноценные и приоритетные позиции в алгоритмах и стандартах в большинстве стран. В первую очередь это распространялось на пациентов с СД2 с наличием атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

Возникает вопрос, когда, в каких случаях назначать тот или иной препарат и в какой последовательности. Или лучше сочетать обе стратегии, не теряя времени.

В связи с вышесказанным мы решили представить вашему вниманию датский опыт, считая его очень полезным для применения в отечественной медицинской практике.

Аметов А.С., главный редактор журнала