Подготовка к тестовому контролю по программе "Московский врач". Заболевания щитовидной железы: тиреотоксикоз

2. Тиреотоксикоз

Контрольные вопросы

Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Тиреотоксикоз - это клинический синдром, обусловленный действием избытка тиреоидных гормонов на организм человека.

Существуют 2 основные причины тиреотоксикоза: гиперфункция щитовидной железы и избыточный синтез тиреоидных гормонов; разрушение щитовидной железы и избыточное поступление тиреоидных гормонов в кровь.

Из других причин можно отметить эктопическую продукцию Т3 и Т4-секретирующую тератому яичника (яичниковая струма), метастазы фолликулярного рака щитовидной железы, передозировку тиреоидных гормонов, йод-индуцированный тиреотоксикоз (йод, йодид калия, йод-Базедов - <1% тиреотоксикоза), амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз.

Распространенность тиреотоксикоза достигает 0,5%. Наиболее частым заболеванием, проявляющимся тиреотоксикозом, является диффузно-токсический зоб (ДТЗ), или болезнь Грейвса-Базедова. В настоящее время в мире ~200 млн больных ДТЗ. Тиреотоксикоз - заболевание, которое встречается с детства до глубокой старости, но чаще наблюдается в возрасте от 20 до 50 лет. Женщины болеют в 5-10 раз чаще мужчин.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова)

Диффузный токсический зоб, или болезнь Грейвса-Базедова,- это органоспецифическое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется диффузным увеличением щитовидной железы и повышенной продукцией тиреоидных гормонов, приводящих к развитию тиреотоксикоза.

Несмотря на то что заболевание известно с глубокой древности, связь с щитовидной железой в 1835 г. наиболее подробно описал ирландский врач Грейвс, а характерную триаду заболевания (зоб, тахикардию, пучеглазие) в 1840 г.- Базедов, поэтому за рубежом это заболевание называют болезнью Грейвса, или базедовой болезнью, или болезнью Грейвса-Базедова. В России это заболевание чаще называют "диффузный токсический зоб".

Этиология

ДТЗ может развиться после перенесенных инфекций (ангина, грипп, хронический тонзиллит) или стресса, которые способствуют перестройке иммунной системы организма, особенно при наличии генетической предрасположенности к ДТЗ и другим аутоиммунным заболеваниям (наличие антигенов гистосовместимости - HLA-C*07, B 8, DR 3 и др.).

Патогенез диффузного токсического зоба

Развитие ДТЗ связано с первичным дефицитом Т-супрессоров и растормаживанием В-лимфоцитов с последующим образованием в организме тиреостимулирующих антител - антител к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ), конкурирующих с ТТГ за связь с рецептором. Соединившись с рецептором, АТ к рТТГ приводят к длительной стимуляции тиреоидного эпителия, повышают активность аденилатциклазы и образование цАМФ внутри тиреоцитов, резко увеличивают синтез и секрецию Т3, Т4 и образование зоба. Тяжесть тиреотоксикоза обычно пропорциональна титру АТ к рТТГ. Они присутствуют примерно у 95% больных с нелеченым ДТЗ. Тиреостимулирующие антитела в виде IgG могут проходить через плаценту и вызвать неонатальный тиреотоксикоз.

Диагностика диффузного токсического зоба

Характерная клиническая картина, повышение свободных Т3, Т4, низкий ТТГ, повышение титра антител (АТ) к рецептору ТТГ (рТТГ), иногда и к ТПО.

При субклиническом тиреотоксикозе Т3, Т4 в норме, а ТТГ снижен.

Повышенный захват 131I щитовидной железой.

При УЗИ - увеличение размеров ЩЖ и усиление скорости кровотока больше 20 см/с.

Клинические проявления тиреотоксикоза

Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Лечение диффузного токсического зоба

Цель лечения - устранение клинических проявлений тиреотоксикоза, нормализация уровня св. Т3 и Т3 в крови, нормализация скорости кровотока в щитовидной железе - <20 см/с, достижение иммунологической ремиссии заболевания (нормализация уровня АТ к рТТГ), нормализация обмена веществ и состояния сердечно-сосудистой системы.

Лечат ДТЗ медикаментозно, хирургически и радиоактивным йодом 131I.

Медикаментозная терапия тиреотоксикоза проводится в 2 этапа: достижение эутиреоза с нормальными уровнями св. Т3, Т4, АТ к рТТГ; длительное поддержание эутиреоза - 1,5-2 года, так как при лечении тиреотоксикоза менее года очень часто возникают рецидивы.

Наиболее эффективными препаратами являются тире-остатики - производные имидазола (мерказолил, тирозол) и тиоурацила (пропилтиоурацил, пропицил). Первые уменьшают активность тиреопероксидазы (ТПО), снижают синтез тиреоидных гормонов, тормозят фазы органификации и конденсации гормонов в щитовидной железе, вторые действуют еще и на периферии, препятствуя превращению Т4 в активный Т3.

Начальная суточная доза тирозола составляет 30-50 мг/сут, пропицила - 300-500 мг/сут внутрь, независимо от приема пищи. Клинический эутиреоз и нормализация уровня тиреоидных гормонов в крови наступают обычно через 4-6 нед, затем дозу постепенно снижают под контролем пульса и ЭКГ до 5-10 мг/сут и в течение 12-18 мес проводят поддерживающую терапию. При этом Т3, Т4 и ТТГ должны находиться в пределах нормальных референсных значений. Если ТТГ остается ниже нормы, лечения недостаточно, так как сохраняется субклинический тиреотоксикоз. Если ТТГ имеет тенденцию к превышению нормальных показателей, щитовидная железа заблокирована. В таком случае переходят на схему лечения "блокируй-замещай": сохраняя минимальную дозу тиреостатиков (1-1,5 таблетки мерказолила или тирозола), добавляют минимальную дозу левотироксина (L-тироксин, эутирокс) - 25-50 мкг/сут или в другой дозе, позволяющей удерживать ТТГ в пределах 1-3 мЕД/л, а по УЗИ - нормальный кровоток (<20 см/с). Добавление к лечению левотироксина будет способствовать уменьшению размеров щитовидной железы.

Тионамиды могут давать легкие побочные эффекты (1-5%). Среди них наиболее часто отмечаются кожные проявления (сыпь, зуд, крапивница), транзиторная гранулоцитопения, иногда лихорадка, артралгия, желудочно-кишечные расстройства, потеря вкусовой чувствительности. Тяжелые (<1%) -развитие лейкопении и агранулоцитоза, поэтому необходимо 1 раз в 7-10 дней делать клинический анализ крови. Очень редко бывают тяжелые васкулиты, холестатическая желтуха, токсический гепатит, апластическая анемия, тромбоцитопения.

Эффективность лечения оценивается по динамике частоты сердечных сокращений, ЭКГ, массы тела, размеров щитовидной железы, уровней Т3, Т4, ТТГ, нормализации иммунного статуса и уровня АТ к рТТГ, нормализации кровотока в щитовидной железе. Отмена тиреостатической терапии возможна через 12-18 мес после нормализации кровотока в щитовидной железе, который является наиболее чувствительным показателем ее функции. Через 1-1,5 мес после отмены терапии необходимо повторить УЗИ щитовидной железы с исследованием скорости кровотока. Если скорость кровотока в железе превысит нормальные показатели, необходимо продолжить лечение во избежание рецидива тиреотоксикоза.

Литература

1. Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцев П О.. Фадеев В.В., Петунина Н.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом. Москва, 2014. [Электронный ресурс]. URL: https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/tireo.pdf

2. Схемы лечения. Эндокринология / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. Москва : Литтерра, 2007. С. 256-273.

3. Национальное руководство "Эндокринология". Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

Правильные ответы по темам 1-2