Современный подход к управлению диабетом: фокус на терапевтическом обучении и инновационных технологиях

Резюме

В статье представлен современный подход к управлению сахарным диабетом, предполагающий использование высокотехнологичных инновационных технологий для контроля гликемии, ее вариабельности, коммуникативных виртуальных средств и интернет-консультирования. Прослежена эволюция методологии терапевтического обучения в диабетологии. Представлены дополнительные пути, способствующие усилению мотивации пациента к управлению своим заболеванием.

Ключевые слова:сахарный диабет, терапевтическое обучение, интернет-консультирование, вариабельность гликемии, CGMS

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2013. № 1. С. 37-42.

Последнее десятилетие ознаменовано внедрением в клиническую практику инновационных фармакологических подходов, направленных на снижение уровня гликемии и одновременное достижение целевых значений артериального давления и показателей липидного спектра. Тем не менее, согласно европейскому исследованию PANORAMA, 37,6% пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД 2) не достигают уровня гликированного гемоглобина HbA1c<7%, 80,3% страдают артериальной гипертензией, у 55,7% диагностируется гиперхолестеринемия, а 45,6% имеют висцеральное ожирение (1PAN). Одна из причин этой печальной непреодоленной тенденции заключается в отсутствии у фармакологического здания прочного фундамента в виде терапевтического обучения пациентов. Основные принципы терапевтического обучения пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, - это использование структурированных программ, центрированность на пациенте, интерактивность, непрерывность, обучение мультидисциплинарной командой, раздельное обучение различных категорий пациентов, учет при обучении индивидуальных особенностей (медицинских, психологических, социальных) пациента, формирование длительного активного отношения его к своему заболеванию.

Элиот Джослин определил важность терапевтического обучения следующим образом: "Нехватка обучения так же опасна, как и нехватка инсулина". В продолжение последнего столетия терапевтическое обучение в области клинической диабетологии претерпело эволюцию в направлении от акцента на пациентах, страдающих СД типа 1, к рассмотрению всех клинических вариантов заболевания. В настоящее время в состав мультидисциплинарной команды входят эндокринолог (диабетолог), диетолог, специалист по лечебной физкультуре, офтальмолог, подиатр, невролог кабинета полинейропатии, психолог.

Первая Исследовательская группа по проблемам обучения больных сахарным диабетом DESG (Diabetes Education Study Group) была создана в 1979 г. при Европейской ассоциации по изучению диабета EASD.

В 1998 г. был представлен Отчет рабочей группы ВОЗ о терапевтическом обучении больных хроническими заболеваниями (2ВОЗ), рекомендовавший два варианта программ группового терапевтического обучения пациентов с СД (французская модель IPCEM и швейцарская DESG), а также программу обучения работников здравоохранения. В документе впервые были очерчены компетенции пациентов, работников здравоохранения, занимающихся обучением, и координаторов программ. Таким образом, впервые на современном научном уровне в мировом масштабе были стандартизованы программы управления СД, а также подтверждена необходимость структурирования обучения (рис. 1).

Необходимо отметить, что основное содержание терапевтического обучения остается постоянным, оно по-прежнему рассматривается как обучение пациентов, страдающих хроническим заболеванием, с целью формирования у них знаний, навыков и умений, позволяющих длительно и активно управлять своим заболеванием. Тем не менее компьютерная революция, внедрение новых виртуальных и мультимедийных технологий, ускоренный темп социальной жизни предполагают использование в реальной клинической практике принципиально новой методологии в работе c пациентами. Совершенствование и доступность приборов для проведения гликемического контроля предопределило, с одной стороны, изменение целевых параметров оценки его качества (рис. 2-3), а с другой -позволило считать их дополнительными путями повышения мотивации пациента к управлению своим заболеванием (рис. 2-3).

Акцентируем внимание на двух звеньях, в настоящее время наиболее широко используемых в клинической практике: самоконтроле гликемии по глюкометру и оценке суточного профиля гликемии по данным CGMS.

Необходимо отметить, что для пациентов с СД 1 более предпочтителен суточный мониторинг гликемии в режиме реального времени. В то время как у пациентов, страдающих СД 2, лучший обучающий эффект достигается при использовании систем CGM закрытого типа, чтобы исключить искусственное изменение пищевого поведения и двигательного режима в ответ на отклонение гликемии.

Самоконтроль гликемии и непрерывный суточный мониторинг не следует рассматривать как конкурирующие технологии. В реальной клинической практике необходимо использовать достоинства каждого метода для лучшего управления СД (рис. 4).

Установлено, что наибольший вклад в прогрессирование СД и его осложнений вносят постпрандиальная гипергликемия и высокая вариабельность гликемии. При совместном (эндокринологом и пациентом) сопоставлении данных дневников самоконтроля гликемии и гликемических кривых непрерывного мониторинга удобно использовать показатель MAGE (mean average of glucose excursions) - "золотой стандарт" оценки вариабельности гликемии. MAGE учитывает колебания гликемии, превышающие по модулю одно стандартное отклонение. Выявлено, что показатели вариабельности гликемии, как правило, определяются экскурсиями глюкозы к пикам постпрандиальной гликемии. Установлено, что значение MAGE, превышающее 3,5 ммоль/л, у пациентов с СД 2 оказывает негативное действие, сопоставимое с влиянием курения, артериальной гипертензии и пожилого возраста (рис. 5). Выявлена сильная корреляция индексов MAGE, рассчитанных по данным непрерывного мониторинга и самоконтроля гликемии.

Важно, что рутинный расчет показателя MAGE может быть выполнен самим пациентом по данным стандартного 7-точечного самоконтроля гликемии, что позволяет использовать его в терапевтическом обучении.

В качестве примера представим результаты 3-месячного управления СД 2 при использовании дополнительных мотивационных методик (непрерывный мониторинг гликемии, рутинный расчет вариабельности гликемии, Интернет-консультации) [4]. Продемонстрировано улучшение метаболических маркеров, свидетельствующее об эффективности использования мотивационных методик.

Выявлено улучшение показателей углеводного обмена - снижение уровня гликированного гемоглобина c 7,4 до 6,8% (безопасной зоны с минимумом осложнений). Показано снижение гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, а также MAGE_скг с 4,5 до 3,8 ммоль/л. Число точек самоконтроля гликемии возросло в среднем с 12 до 36 определений в месяц, максимально - до 52 в группе пациентов, активно использующих Интернет. Наилучшее (77%) достижение уровня целевого уровня гликированного гемоглобина HbA1c<7,0% отмечено у пациентов, использовавших все три мотивационные методики (рис. 6).

Известно, что уязвимым звеном для сохранения знаний, полученных при первичном и последующем обучении в Школе СД, является поддержание мотивации пациента к активному управлению заболеванием между обучением, а также между не столь частыми визитами к эндокринологу. Вследствие этого неуклонно возрастает роль компьютерных технологий и дистанционного обучения [5].

Необходимо отметить, что виртуальная реальность стала неотъемлемой стороной социальной жизни, и ее использование у пациентов с СД не приводит к ухудшению их качества жизни (рис. 7). Более того, преимуществами подобного обучения могут стать скорость достижения результата и возможность общения с пациентом в привычных для него условиях.

Наиболее важными формами повышения мотивации пациента к поддержанию длительного активного отношения к управлению диабетом с помощью компьютерных технологий являются:

виртуальные Школы СД (раздельные для каждой категории пациентов);

сайты фирм-производителей инновационных приборов с размещенными на их страницах обучающими компьютерными программами и системой обработки переданного пациентом массива данных об уровне гликемии;

электронные дневники;

диабетологические порталы, разработанные под эгидой ведущих эндокринологических центров;

форумы для пациентов, предполагающие контроль модератора-эндокринолога, своевременно удаляющего неправильные посты и направляющего обсуждение в правильное русло;

Интернет-порталы со справочной информацией;

Интернет-консультирование, предполагающее обратную связь пациента и эндокринолога;

SMS-консультирование;

система SMS-напоминаний (наиболее актуальна для детей, подростков и пациентов старшей возрастной группы);

обучающие компьютерные игры с многоуровневым подходом;

встраивание недиабетологических компьютерных игр в помпы (для повышения мотивации подростков к их использованию);

подвижные компьютерные игры;

мобильные Школы СД для работы в отдаленных регионах, оснащенные современным мультимедийным оборудованием.

При разработке виртуальных технологий важно не ограничиваться использованием информации, непосредственно связанной с гликемическим контролем, а чередовать информационные диабетологические блоки с интеллектуальными, что обеспечивает максимальный комфорт пациента. Веб-дизайн и качество контента должны быть безупречными (рис. 8).

Важным аспектом достижения положительного результата обучения является формирование у пациента навыка к четкой формулировке диабетологических целей и разработке планов для их достижения с последующим самоинтегрированием и саморегулированием проблемы [7]. Поэтому на диабетологических порталах должны быть размещены соответствующие "психологические зоны".

Важно учитывать гетерогенность виртуальной аудитории в зависимости от возраста, ритма жизни, уровня ментальности. Необходимо учитывать и гендерные отличия (табл. 1).

Необходимо подчеркнуть, что виртуальное обучение должно предполагать последующий реальный контроль усвоения знаний. Виртуальное обучение не заменяет реальное, оно является вспомогательным терапевтическим средством, позволяющим пациенту быстрее адаптироваться к своему заболеванию и приобрести знания, умения и навыки, необходимые для активного управления сахарным диабетом.

К тому же в задачи виртуальных технологий входят снятие психологических и поведенческих барьеров, устранение мифов, связанных с использованием внедряемых инновационных приборов.

Заключение

Современный подход к управлению СД предполагает формирование активного отношения пациента к своему заболеванию с помощью инновационных приборов и виртуальных технологий.

Значимым для сохранения знаний, умений и навыков, приобретенных по структурированным программам, является последующее индивидуальное терапевтическое обучение, предполагающее использование инновационных вспомогательных компьютерных технологий.

Необходимо использовать индивидуальный подход с учетом медицинских, психологических и социальных особенностей пациента On-line образование - важный компонент терапевтического обучения пациентов с СД. Роль компьютерных технологий в терапевтическом обучении ежегодно возрастает.

Эффективность использования инновационных приборов и технологий подтверждается улучшением качества инструментального контроля СД и положительной динамикой метаболических показателей, динамичностью и быстрым достижением социальной адаптации.

Литература

1. de Hablos-Velasco P., Bradley C., Eschwege E. et al. // Diabetologia. - 2010 (Suppl. 1). - S. 405. Abstract 1012

2. Терапевтическое обучение больных. Программы непрерывного обучения для работников здравоохранения в области профилактики хронических заболеваний Отчет рабочей групп ВОЗ, 1998.

3. Su G., Mi S., Tao H. et al. Association of glycemic variability and the presence and severity of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes // Cardiovasc. Diabetol. - 2011. - Vol. 10. - P. 19.

4. Аметов А.С., Камынина Л.Л. Дополнительные пути повышения мотивации пациентов с сахарным диабетом 2 типа к проведению самоконтроля гликемии (CGM, рутинный расчет вариабельности гликемии, интернетконсультации) // Материалы VI Всерос. конгресса эндокринологов 27-31 мая 2012. - С. 53-54.

5. Аметов А.С., Валитов Б.И., Черникова Н.А. Терапевтическое обучение больных: прошлое, настоящее, будущее // Сахарный диабет. - 2012. - № 1. - C. 71-77.

6. Yu C.H., Parsons J., Mamdani M. et al. Designing and evaluating a web-based self-management site for patients with type 2 diabetes-systematic website development and study protocol // BMC Med. Inform. Decis. Mak. - 2012. - Vol. 1 2. - P. 57.

7. Gois C.J., Ferro A.C., Santos A.L. et al. Psychological adjustment to diabetes mellitus: highlighting selfintegration and self-regulation // Acta Diabetol. - 2012 Dec. - Vol. 49. Suppl. 1. - P. 33-40.

8. Mathew R., Gucciardi E., De Melo M., Barata P. Selfmanagement experiences among men and women with type 2 diabetes mellitus: a qualitative analysis // BMC Fam. Pract. - 2012. - Vol. 13. - P. 122.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»