На страницах нашего журнала хотелось бы продемонстрировать еще одно исследование, выполненное нами в 2011-2012 гг. по оценке состояния техники инъекций у пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД 2). Не секрет, что техника введения лекарственного препарата может оказывать большое влияние на его терапевтические свойства.
Более 13 лет, с момента образования в 1997 г. в Страсбурге Первой группы экспертов, занимающихся изучением методик инъекции инсулина, ведутся исследовательские работы по изучению ключевых факторов, влияющих и определяющих правильную технику введения препарата. На основании накопленного материала на III съезде экспертов, прошедшем в сентябре 2009 г., были пересмотрены и подготовлены новые оптимальные международные рекомендации по выполнению инъекций инсулина, которые легли в основу создания в 2011 г. Российских национальных рекомендаций по технике инъекций [13, 14].
Актуальность создания и внедрение в практику данных рекомендаций не вызывают сомнений. Так, согласно проведенному международному исследованию TITAN с участием России, установлено, что при выполнении инъекций инсулина в нашей стране:
■ 88% пациентов используют длинные иглы;
■ 19% инъекций в область живота и 29% инъекций в область бедра выполняются без формирования кожной складки;
■ 55% пациентов отпускают кожную складку раньше, чем вытаскивают иглу;
■ 28% пациентов не получали от врача информацию о глубине введения иглы под кожу;
■ 40% пациентов не получали от врача информацию о возможности индивидуального выбора длины иглы;
■ 22% пациентов не знают, что инъекции можно выполнять под углом 45°.
Полученные результаты указывают на пробелы в образовании пациентов с СД, получающих инсулин.
Данные зарубежных исследований также свидетельствуют о том, что с пациентами не всегда проводятся занятия по методике инъекций инсулина, а в случае их проведения, обсуждаются далеко не все важные аспекты их правильного выполнения [1-3].
К важным аспектам методики выполнения инъекций относятся:
■ режим выполнения инъекций;
■ выбор и правильное применение устройств для инъекций;
■ выбор, уход и самостоятельное обследование участков инъекций;
■ правильная техника выполнения инъекции (включая чередование мест введения, угол введения иглы и возможное использование кожных складок);
■ осложнения при нарушении техники инъекций и способы их профилактики;
■ выбор оптимальной длины иглы;
■ надлежащая методика утилизации игл [4-8].
Доказано, что наиболее эффективный старт инсулинотерапии обеспечивается в том случае, когда решение о назначении инъекций инсулина принимается в ходе равноправной дискуссии врача и пациента [9, 10]. При этом степень подготовки врача Школы сахарного диабета оказывает прямое влияние на снижение уровня HbA1c у обученных им пациентов [11, 12].
Учитывая все вышеизложенное, было проведено собственное исследование по изучению техники инъекций инсулина у амбулаторных больных с СД 2 в рутинной клинической практике и влиянию обучения пациентов на уровень гликемического контроля. Дизайн исследования представлен на рис. 1.
)
В исследование было включено 30 пациентов с СД 2 (средний возраст 65,7±8,74 лет, длительность заболевания 9,72±6,14 лет). При включении в исследование всем пациентам было проведено исходное обследование и проведена оценка проводимой сахароснижающей и сопутствующей терапии. Так, комбинированную терапию базальным инсулином и пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) получали 41% пациентов, 59% находились на базис-болюсной инсулинотерапии.
Из сопутствующей терапии только 45% получали гипотензивную терапию, 10% - гиполипидемическую и 3% фибринолитическую терапию. Исходный уровень НbА1с составлял 9±1,98%, дозы инсулина у пациентов на комбинированной терапии были в диапазоне 0,2±0,04 МЕ на килограмм веса, а в группе пациентов на базис-болюсной инсулинотерапии - 0,65±0,05 МЕ на килограмм веса соответственно. Все пациенты были проанкетированы с целью выявления когнитивных нарушений, а также для оценки техники инъекций инсулина и причин гипогликемий. Были получены данные о том, что когнитивные нарушения выявлялись у пациентов со стажем СД более 7 лет. Никто из больных не помнил занятия в Школе сахарного диабета по технике инъекций. На рис. 2 представлены исходные данные по технике инъекций у включенных в исследование пациентов с СД 2.
)
Полученные результаты свидетельствовали о том, что 88% пациентов использовали длинные инсулиновые иглы 8-12,7 мм, что очень опасно и может приводить к внутримышечным инъекциям и необъяснимым гипогликемиям при введении инсулина в бедро или предплечье. Недавно проведенное международное клиническое исследование продемонстрировало, что длина иглы напрямую влияет на риск внутримышечной инъекции (табл. 1). Так, при увеличении длины иглы с 4 до 5 мм риск внутримышечных инъекции возрастает в 5 раз, а при использовании игл 12,7 мм - в 109 раз по сравнению с применением игл 4 мм [12].
В нашем исследовании при 1-м визите было проведено анкетирование пациентов с анализом основных причин возникающих у них гипогликемий (рис. 3). На этапе скрининга все участники исследования получали традиционные молекулы прандиального и базального генноинженерного человеческого инсулина в виде базисболюсной или комбинированной инсулинотерапии.
)
Отдельного внимания заслуживают данные, полученные при исходном обследовании, в отношении липодистрофий. Большинство включенных в исследование пациентов никогда не слышали о том, что у них имеются
)
На рис. 4 представлено распределение ответов пациентов на вопрос анкеты: "Выполняете ли Вы инъекции инсулина в измененные участки кожи?".
)
Из данных, показанных на рис. 4, видно, что почти половина пациентов при наличии липодистрофий продолжала выполнять инъекции в измененные участки кожи.
После включения в исследование все пациенты прошли обучение в нашей Школе сахарного диабета по структурированной программе для СД 2 и были рандомизированы на инсулины Биосулин® Р и Биосулин® Н (ОАО "Фармстандарт", Россия) с выдачей им новых шприцручек БиоматикПен®.
На визите включения и последующих контрольных визитах с пациентами дополнительно обсуждались темы, посвященные технике инъекций: как и куда необходимо выполнять инъекции, в какое время и под каким углом это необходимо делать, какие инсулиновые иглы безопасны.
За период 6-месячного наблюдения увеличилась доля пациентов, получающих сопутствующую терапию, направленную на достижение многофакторного контроля СД 2. Гипотензивная терапия была инициирована у 85% пациентов, у 80% гиполипидемическая и у 9% фибринолитическая. Средний уровень НbА1с снизился до 7,5±0,12%, претерпели изменение и дозы инсулина.
Так, через 6 мес наблюдения доза базального инсулина у пациентов на комбинированной терапии составила 0,4±0,03 МЕ на килограмм веса, а доза базис-болюсной терапии - 0,7±0,04 МЕ на килограмм веса.
На рис. 5 представлены данные о том, как изменилась техника инъекций у пациентов после обучения через 6 мес терапии. Отмечено снижение доли больных, использующих длинные инсулиновые иглы (68 против 88%), рост частоты использования коротких игл, техника применения которых отличается наибольшей простотой и легкостью: не требуется формирование кожной складки, укол выполняется под углом 90° к поверхности кожи. Короткие иглы меньше травмируют подкожно-жировую клетчатку, что способствует снижению риска развития липодистрофий в местах инъекций.
)
В ходе 4-го визита пациенты были повторно проанкетированы для выявления основных факторов и событий, приводящих к развитию гипогликемий спустя 6 мес от начала терапии. На рис. 6 представлены основные причины гипогликемий.
Как видно из рис. 6, у пациентов на фоне обучения более детально обозначились основные ошибки, приводившие к развитию гипогликемических состояний.
)
К основным можно отнести неправильный подсчет углеводов, неверное дозирование инсулина, несоблюдение временного интервала между приемом пищи и инъекцией. Наибольшее количество ошибок совершали пациенты с когнитивными нарушениями, что позволяет сделать вывод о том, что данная категория больных нуждается в специальных облегченных программах обучения с готовыми фиксированными рекомендациями по питанию и дозированию инсулина с последующей возможностью регулярного наблюдения у специалистов.
На настоящий момент имеется множество данных о том, как инъекции в измененные участки кожи (в область липодистрофий) могут влиять на контроль СД.
На рис. 7 приведен пример суточного мониторирования пациента, вводившего инсулин сначала в область липодистрофии (рис. 7а), а затем в здоровую зону (рис. 7б).
)
На рисунке продемонстрировано, как неправильное введение инсулина влияет на гликемический контроль.
На фоне суточного мониторирования пациенту не меняли дозы инсулина, не корригировали питание, только инъекции выполняли вначале в зону липодистрофии (рис. 7а), а затем в здоровую область (рис. 7б). Проанализировав дневник пациента, мы установили, что менялись не только вариабельность и значения гликемии при инъекциях в разные зоны, но и суточная доза инсулина. При инъекции в здоровую зону доза инсулина у этого пациента снижалась на 20%.
После проведенного обучения отмечено снижение количества пациентов, выполняющих инъекции в зоны липодистрофий. Так к 6-му месяцу наблюдения уже 75% пациентов перестали вводить инсулин в измененные участки кожи, что положительно отразилось на уровне контроля СД 2.
На всем протяжении наблюдения пациенты использовали новую шприц-ручку БиоматикПен®. По данным анкетирования, 93% больных овладели навыком работы с новым устройством для инъекций без посторонней помощи и оценили его как пригодное для ежедневного использования (рис. 8). 7% пациентов потребовались дополнительные объяснения и повторные консультации, в основном в связи с выявленными у них когнитивными нарушениями.
Таким образом, на основании накопленных данных и собственного опыта можно сделать вывод о том, что вид инъекционного препарата очень важен для успешного управления СД, но не менее важной частью этого успеха является правильность применения инсулина. Огромное количество скрытых ошибок и проблем у пациентов с СД 2, получающих инсулин, обусловлены отсутствием знаний и навыков правильной техники инъекций.
К основным ошибкам в технике инъекций у включенных в исследование больных относились использование длинных инсулиновых игл с высоким риском последующих внутримышечных инъекций, введение инсулина в зоны липодистрофий, несоблюдение временного интервала перед инъекцией. Структурированное обучение пациентов позволяет ликвидировать пробелы в образовании больного и достигнуть адекватного контроля СД 2 на фоне применения генно-инженерного инсулина.
Литература
1. Strauss K., De Gols H., Hannet I. et al. A pan-European epidemiologic study of insulin injection technique in patients with diabetes // Pract. Diab. Int. - 2002. - Vol. 19. - P. 71-76.
2. Martinez L., Consoli S.M., Monnier L. et al. Studying the Hurdles of Insulin Prescription (SHIP): development, scoring and initial validation of a new self-administered questionnaire // Health Qual. Life Outcomes. - 2007. - Vol. 5. - P. 53.
3. Cefalu W.T., Mathieu C., Davidson J. er al. OPTIMIZE Coalition. Patients' perceptions of subcutaneous insulin in the OPTIMIZE study: a multicenter follow-up study // Diabetes Technol. Ther. - 2008. - Vol. 10. - P. 25-38.
4. Davidson M. No need for the needle (at first) // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31. - P. 2070-2071.
5. Reach G. Patient non-adherence and healthcare-provider inertia are clinical myopia // Diabetes Metab. - 2008. - Vol. 34. - P. 382-385.
6. Genev N.M., Flack J.R., Hoskins P.L. et al. Diabetes education; whose priorities are met? // Diabet. Med. - 1992. - Vol. 9. - P. 475-479.
7. Klonoff D.C. The pen is mightier than the needle (and syringe) // Diabetes Technol. Ther. - 2001. - Vol. 3. - P. 631-633.
8. Heinemann L., Hompesch M., Kapitza C. et al. Intra-dermal insulin lispro application with a new microneedle delivery system led to a substantially more rapid insulin absorption than subcutaneous injection // Diabetologia. - 2006. - Vol. 49. - P. 755, abstract 1014.
9. DiMatteo R.M., DiNicola D.D. Achieving patient compliance // The psychology of medical practitioner's role. - Oxford: Pergamon Press Inc., 1982.
10. Joy S.V. Clinical pearls and strategies to optimize patient outcomes // Diabetes Educ. - 2008. - Vol. 34. - P. 54S-59S.
11. Seyoum B., Abdulkadir J. Systematic inspection of insulin injection sites for local complications related to incorrect injection technique // Trop. Doct. - 1996. - Vol. 26. - P. 159-161.
12. Gibney M.A., Arce C.H., Byron K.J., Hirsch L.J. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: implications for needle length recommendations // Curr. Med. Res. Opin. - 2010. - Vol. 26. - P. 1519-1530.
13. Frid A., Hirsch L., Gaspar R. et al. Nеw injection recommendations for patients with diabetes. - 2010.
14. Майоров А.Ю., Мельникова О.Г. Национальные рекомендации для медицинских работников по технике инъекций при лечении сахарного диабета. - М., 2011.