Пациент Н, 60 лет с сахарным диабетом типа 2 (СД 2) обратился на кафедру с жалобами на высокий сахар утром натощак, учащенное мочеиспускание в ночное время до 2-3 раз.
Анамнез
Болен СД 2 в течение 20 лет.
Артериальная гипертония в течение 10 лет, дислипидемия - 8 лет.
Пациент не занимается регулярно физической активностью и не соблюдает диету. Жалобы на дискомфорт в грудной клетке или затрудненное дыхание не предъявляет.
Хотя он отрицает, дискомфорт в грудной клетке обнаружен. Он обеспокоен ежедневным подъемом утренней гликемии до 13-14 ммоль/л.
Имеет поздние осложнения СД в виде диабетической ретинопатии II степени. За последние 3 года ему дважды проведена лазерная фотокоагуляция.
Терапия на момент осмотра
На момент осмотра получает глибомет по 1 таблетке 2 раза в день в завтрак и ужин, и дополнительно метформин 1000 мг на ночь. Гликемию контролирует 1 раз в день - утром натощак.
По поводу гипертонии получает индапамид, рамиприл 5 мг утром и амлодипин 10 мг перед сном. Для терапии дислипидемии получает аторвастатин 10 мг перед сном. В качестве тромболитической терапии получает ТромбоАсс - 50 мг в сут.
Данные осмотра
Рост - 175 см, вес - 90 кг. ИМТ - 29 кг/м2.
Пациент за последние 6 мес набрал 3 килограмма. Кожные покровы чистые, стрий, пигментации кожных покровов нет. Артериальное давление - 150/90 мм рт.ст., ЧСС - 92 уд./мин, пульс ритмичный, ЧДД - 17 уд./мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка при пальпации не увеличены. Стул в норме.
Отец пациента страдал артериальной гипертонией и умер в возрасте 59 лет от инфаркта миокарда. Его мать (82 года) страдает СД 2.
Имеет юридическое образование, работал по профессии в течение 26 лет, сейчас не работает. Разведен, имеет 2 взрослых детей. Несколько раз в нед употребляет алкоголь, предпочитает пиво (по 0,5-1 л в сут).
Данные лабораторного исследования
Общие анализы крови и мочи без патологических изменений, RW, ВИЧ, гепатиты - отрицательные. Анализ мочи по Нечипоренко, уровень ПСА - норма.
- Билирубин общ - 18,1 (2,0-21,0).
- Холестерин - 6,3 (3,6-6,22).
- ЛПНП - 4,2 (2,0-4,1).
- Креатинин - 75 (44-132).
- Амилаза - 125 (<220).
- АЛТ - 60 (<40).
- АСТ - 45 (<40).
- С-пептид - 1,7 (0,7-1,9).
- HbА1с - 8,8% (4-6,2).
На ЭКГ горизонтальное положение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка.
Пациенту было проведено суточное мониторирование глюкозы (рис. 1, 2).
)
)
У пациента выявлены ночные и дневные гипогликемии с последующим повышением уровня глюкозы крови утром натощак до 11-13 ммоль/л, так и в дневное время (рис. 1, 2). Особенно важно в данном примере то, что больной не чувствует и не распознает периоды низкой гликемии.
Кроме того, пациенту одновременно с суточным мониторированием было проведено холтеровское ЭКГ-мониторирование.
Заключение: нарушений ритма, проводимости не выявлено.
С 1.00 до 6.00 ч регистрировался удлиненный интервал QTc (см. табл. 1) (по данным суточного мониторирования пациент в это время имел длительный период гипогликемии). Диапазон ЧСС: в ночное время - 60-95 уд./мин.; в дневное время - 68-100 уд./мин. Жалоб на боли за грудиной и одышку пациент не предъявлял. На догоспитальном этапе проводился тредмил-тест - данных за ИБС не получено.
Таким образом, на основании всего изложенного у представленного пациента имеется неудовлетворительный гликемический контроль с НbА1с (8,8%) с выраженными периодами гипогликемии в сочетании с безболевой ишемией миокарда с удлиненным интервалом QTc (табл. 1), ассоциируемой в данном случае с низкой гликемией. Кроме того, у пациента - избыточная масса тела, некомпенсированная артериальная гипертония, дислипидемия, признаки гипертрофии левого желудочка, что увеличивает риск развития у него сердечной недостаточности, ишемии и аритмии.
)
После проведенного обследования пациенту было рекомендовано соблюдать индивидуальный план питания (по калорийности на 1800 ккал/сут), уменьшить прием спиртных напитков, увеличить физическую активность. Учитывая выявленные нераспознанные пациентом ночные гипогликемии решено было отказаться от использования глибенкламида даже в фиксированной комбинации (пациент получал глибомет по 1 таблетке 2 раза в сут). Больному был назначен янумет 50/1000 мг по 1 таблетке 2 раза в сут, прочие сахароснижающие препараты отменены.
Важно отметить: коррекции сахароснижающей терапии проводилась одновременно с коррекцией образа жизни и увеличением физической активности (ежедневные часовые пешие прогулки под контролем шагомера). Кроме коррекции углеводного обмена изменена гипотензивная, гиполипидемическая терапия, чтобы усилить многофакторный контроль при СД 2. Так, для достижения целевого АД менее 130/80 мм рт.ст. пациенту был увеличен прием рамиприла до 10 мг/сут и амлодимина до 10 мг. С учетом высокого сердечно-сосудистого риска доза статинов также была увеличена до 20 мг аторвастатина на ночь до достижения показателей ЛПНП <1,8. В связи с выявленным удлиненным интервалом QTc пациенту был назначен кардиомагнил в дозе 75 мг/сут.
На рис. 3 приведены данные польского исследования, отражающие достижение нескольких целевых параметров при СД 2. Данная информация очень актуальна и для россиян, поскольку IDF (Всемирная федерация диабета) объединяет Россию и Польшу в одну группу и даже оценивает прогноз к 2030 г. по распространению СД в России, так как и в Польше.
)
При повторном обследовании пациента через 3 мес было отмечено достоверное улучшение состояния пациента. Он похудел на 2 кг, достиг целевого АД в пределах 130-135/80-85 мм рт.ст., сократил употребление спиртных напитков. У пациента исчезли жалобы на учащенное мочеиспускание. На фоне многокомпонентной терапии улучшились показатели биохимии крови.
Данные повторного лабораторного исследования
- Билирубин общ - 18,1 (2,0-21,0).
- Холестерин - 4,8 (3,6-6,22).
- ЛПНП - 2,8 (2,0-4,1).
- Креатинин - 71 (44-132).
- Амилаза - 80 (<220).
- АЛТ - 32 (<40).
- АСТ - 24 (<40).
- HbА1с - 7,3% (4-6,2).
Улучшение метаболических процессов подтверждали и данные суточного мониторирования гликемии на фоне терапии януметом (рис. 4, 5).
)
Максимальное значение глюкозы крови на протяжении 3 дней исследования составило 9,1 ммоль/л, минимальное - 4,4 ммоль/л. В состоянии гипергликемии пациент находился 6% времени, в состоянии нормогликемии - 94%, эпизодов гипогликемии не зафиксировано, что еще раз подтверждает безопасность применения таблетированных форм инкретинов, в частности янумета, как при монотерапии, так и в фиксированной комбинации, как было показано в данном клиническом случае.
Одномоментно с суточным мониторированием пациенту повторно проведено холтер-ЭКГ.
Ниже приведены полученные результаты.
Заключение: нарушений ритма, проводимости не выявлено. Периодов удлинения интервала QTc не получено. В табл. 2 приведены значения QTc в то же время, что и при исходном обследовании. Диапазон ЧСС: в ночное время - 56-82 уд./мин; в дневное время - 60-85 уд./мин.
)
Таким образом, на основании данного клинического примера еще раз хочется подчеркнуть диагностическую важность суточного мониторирования глюкозы с целью выявления скрытых периодов гипо- и гипергликемии, а также одномоментного глюкокардиомониторирования у пациентов с СД 2 с учетом высокого сердечно-сосудистого риска. Под контролем гликемии и ЭКГ необходимо подобрать безопасную и эффективную сахароснижающую терапию.